妇产科学：宫颈癌

病理
腺癌 约占20~25％
– 巨检：源于宫颈管，浸润宫颈管壁，癌灶乳头、芽状、 溃疡、浸润型，宫颈粗桶状
– 显微镜检： 粘液腺癌 最常见，源于粘液细胞 宫颈恶性腺瘤：微偏腺癌，组织学类良性，生物学 高度恶性
鳞腺癌：约占3~5%，较少见，储备细胞同 时向腺癌和鳞癌发展而成
转移途径
直接蔓延 最常见 – 下－阴道壁 – 上－宫颈管、宫腔 – 前－膀胱 – 后－直肠 – 两侧－宫旁组织
ⅠA1，94.6％；ⅠA2，92.6％ ⅠB1， 80.7％；ⅠB2， 79.8％ ⅡA ，76.0％； ⅡB，73.3％ ⅢA ，50.5％；ⅢB， 46.4％ ⅣA，29.6％；ⅣB ，22.0％
美国2001年妇科癌症治疗年报，（n＝11620）
晚期死因
尿毒症、出血、感染、恶液质
子宫颈癌的预防
二、宫颈组织学的特殊性
宫颈被覆的上皮有两种： 子宫颈阴道部
复层鳞状上皮 子宫颈管粘膜
柱状上皮
宫颈组织学的特殊性
宫颈鳞－－柱交接 （SCJ）
宫颈鳞状上皮与宫 颈管柱状上皮的交 接部
宫颈组织学的特殊性
原始鳞－－柱交接
在胚胎发育过程中， 女性胎儿的阴道板 （鳞状上皮）向上扩 展与柱状的苗勒氏上 皮会合，约孕30周， 二者的接触线在子宫 颈外口稍内处（宫颈 管内），此即原始鳞 柱交接。
CIN最常见的异常阴道镜 表现
– 醋白上皮 – 点状血管 – 镶嵌
宫颈活组织检查－－确诊方法
高危型HPV－DNA检测
检查时机
– 宫颈细胞学检查为ASCUS（意义不明的不典 型鳞状细胞）
– 宫颈病变筛查
处理
– 高危HPV阳性：行阴道镜检查 – 高危HPV阴性：12个月后行宫颈细胞学检查
子宫颈病变筛查步骤
常采用手术和放疗为主，化疗为辅 的综合疗法
– 放疗适于各期 – 手术适于早期（Ia~IIa）
手术治疗
优点：年轻患者可保留卵巢和阴道功能
适于早期，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不 限，卵巢正常应保留。
– Ia1：全子宫切除； – Ia2：改良广泛子宫切除加盆腔LN清扫术 – Ib1～Ⅱa1：广泛子宫切除术加盆腔LN清扫术±腹主
宫颈肿瘤
宫颈肿瘤
宫颈良性肿瘤
– 纤维瘤 – 平滑肌瘤
宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）
– CIN-Ⅰ/ CIN-Ⅱ/ CIN-Ⅲ(原位癌) – 低级别/高级别CIN
宫颈浸润癌
– 鳞癌 – 腺癌 – 腺鳞癌等
正常宫颈组织 一组疾病，反映了宫颈癌发 生发展中的连续过程
变潜能，被视为癌前病变
鳞状上皮内病变（SIL）
– 细胞学诊断用语
– 1988年美国国立癌症研究所（NCI）于 Bethesda召开的会议上提出
– 本质：用病变（lesion）代替瘤变 （neoplasia），更为客观准确
– 分为2级：LSIL、HSIL
术语的演变
不典型增生 Regan(1952)
几个概念（术语）
宫颈不典型增生 宫颈原位癌（CIS） 宫颈上皮内瘤变（CIN） 宫颈癌前病变 鳞状上皮内病变（SIL）
宫颈不典型增生 宫颈上皮细胞部分或绝大部分被不同程
度的异型细胞所替代，细胞排列极向紊乱。 分为3级：轻、中、重
宫颈原位癌 宫颈不典型增生的异型细胞扩展到鳞状
上皮的全层，上皮分层结构消失、细胞极 向消失。基底膜完整。
先放疗，再手术：
– 较大病灶缩小，利于手术
先手术，再放疗：
– 残存病灶治疗 – 术后补充治疗
化疗
适于
– 晚期或复发转移患者 – 手术或放疗的辅助治疗
缩小瘤灶，利于手术 放疗增敏
药物以铂类为主的联合化疗
– BVP方案、FP、TP、BP方案
途径
– 静脉 – 动脉灌注（介入）
预后
期别越早，预后越好
– 宫颈癌治疗后的5年存活率
确诊后选择CT/ MI/ IVP等检查
鉴别诊断
宫颈良性病变
– 宫颈“糜烂”
– 宫颈息肉 – 宫颈结核 – 子宫内膜异位症
活检行病理 检查 确诊
宫颈良性肿瘤
– 宫颈乳头状瘤
– 黏膜下肌瘤
宫颈恶性肿瘤
– 转移性宫颈癌
– 原发性恶性黑色素瘤等
治疗
据临床分期、年龄、生育要求、全 身状况、医疗水平等决定治疗方案。
– 早期无明显异常 – 中晚期
外生型 内生型 溃疡型 颈管型
病理
鳞状细胞癌 显微镜检： – 微小浸润癌：
间质浸润深度≤5mm，宽度≤7mm – ＜3mm， Ⅰa1
– 3～5mm，Ⅰa2
– 宫颈浸润癌：
间质浸润范围>上述标准
据细胞分化程度可分为：
– Ⅰ级（高分化） – Ⅱ级（中分化） – Ⅲ级（低分化）
宫颈上皮内瘤变
临床表现
– 绝大多数无症状 – 偶有白带增多、接触性出血 – 无明显体征、或仅见宫颈局部红斑、柱状上皮
异位等表现
宫颈上皮内瘤变
诊断 病理组织学确诊 辅助检查
– 宫颈刮片细胞学检查 最简便、最常用的方法 – 阴道镜检查 – 宫颈活组织检查
肉眼病灶 碘试验不着色区取材 宫颈4点取材
宫颈刮片细胞学检查
HPV感染与CIN
低危型：HPV-6、11、42、43、44等； 与性病湿疣有关，在良性病变和CIN I检
出，较少诱发癌变。
高危型：HPV-16、18、 45 、31、33等15 种（引起宫颈癌的比例是54%、17%、7%、 3%、3%），高危型HPV与高级别CIN关系 密切，在CIN III和癌灶检出。
第一级预防 – 安全性行为 – HPV疫苗 – 重视高危因素，及时治疗异常 第二级预防 – 定期防癌检查，子宮颈刮片细胞学检查为基本方法
转移途径
淋巴转移 一级组：宫旁、宫颈旁、输尿管旁、闭孔、 髂内、髂外、髂总LN 二级组：腹股沟深、浅及腹主A旁LN 血行转移 极少见 晚期发生肺、肾、骨转移
临床分期
采用FIGO，2009年修 订标准
– 2009年标准
分期在治疗前作出
一经确定 不再更改
临床表现
症状
– 早期
无或类似慢性宫颈炎 主要为阴道出血（接触性出血，月经紊乱、绝经后 出血） 阴道排液（水样、米泔样、洗肉水样）
CIN的诊断遵循“三阶梯”步骤，原则:依次进行
细胞学检查＋ 高危型HPV检测
阴道镜检查
宫颈组织病理学检查
宫颈上皮内瘤变
治疗
– CIN-I：60~85％会自然消退
阴道镜检查满意，能每6个月复查1次宫颈细胞学或高危型HPVDNA，可随访观察 病变进展或持续存在2年，建议治疗 治疗方法：物理治疗（激光、冷冻、电灼），如病灶大，可切除
– 晚期
继发症状（尿频、尿急、便秘） 恶液质
体征
– 早期：不明显或仅为宫颈柱状上皮异位 – 晚期：菜花、溃疡、桶状， 冰冻骨盆
诊断
根据病史、症状、体征和辅助检 查作出诊断
常用辅助检查方法
宫颈和宫颈管活检： 确诊宫颈癌方法
– 有病灶直接取材 – 宫颈锥形切除术
细胞学多次阳性，活检阴性 活检为CINII/III，不排除浸 润癌 怀疑宫颈腺癌
轻度 中度 重度 原位癌
CIN Richart(1968)
CIN-1（和/或HPV) CIN-2 CIN-3
SIL TBS(1988)
LSIL HSIL
第四版女性生殖器官肿瘤WHO分类 （2014）
第四版女性生殖器官肿瘤WHO分类 （2014）
第一节
宫颈上皮内瘤变
（cervical intraepithelial neoplasm，CIN）
宫颈癌是可以早期诊断、早期治疗和治愈的肿瘤
病因
行为危险因素：
– 婚、育、孕、产 – 高危男子（阴茎癌、前列腺癌、性伴侣宫颈癌）
生物学因素：各种感染 人乳头瘤病毒（HPV) ：主要危险因素 单纯疱疹病毒 (HSV-Ⅱ) 人巨细胞病毒 (CMV)
遗传易感性和免疫因素：
多因素致病
子宫颈癌的自然病程
子宫颈癌发生和发展
一过性HPV感染
HPV病毒
中度细胞学异常
持续性HPV感染
初次感染
正常宫颈
清除
进展
HPV感染的宫颈
逆转
浸润
癌前病变
宫颈癌
HPV感染与子宫颈癌
25
1/10 HPV
20
子
宫
15颈
现
癌
患
发
率 （
）10病 率
％ ）
5（
0万
年龄（岁）
HPV现患率与子宫颈癌发病率随年龄变化图
病理
鳞状细胞癌 75～80％ 巨检：
移行带区未成熟的化 生鳞状上皮对致癌物 质敏感，易发生细胞 的异常分化 移行带区为CIN和宫颈 癌好发区域
化生鳞状细胞（传统涂片），胞浆有“蜘蛛”样突起
CIN的分级：分为3级 CINⅠ 轻度不典型增生 CINⅡ 中度不典型增生 CINIII 重度不典型增生和原位癌
表皮细胞 棘细胞 旁基底细 胞 基底细胞
用于普查。必须在移行带区 刮片取材。阳性确诊率达90%以上， 有一定的漏诊率和误诊率。
宫颈细胞学的报告形式采用 TBS系统
异常涂片重要性：异常应引起 注意，进一步检查、治疗和随访。
阴道镜检查和碘试验
放大观察
– 迅速有效地鉴别宫颈有无病 变
– 准确定位，显著提高了活检 命中率，提高了宫颈病变的 早期诊断率
2009
新华网北京6月25日电：卫生部、财政部、全国妇 联近日联合启动“农村妇女‘两癌’检查”项目， 决定从今年起利用中央财政专项补助经费，连续3 年为1000万农村妇女开展宫颈癌检查，对其中120 万人进行乳腺癌检查。
宫颈癌概况
发病率高 （13.5） 死亡率高 （8） 发病年龄提前
早期筛查
发病率明显下降 死亡率明显下降
局部晚期宫颈癌
放射治疗
适应症 – 部分Ib2和IIa2期和Ⅱb～Ⅳa –不能耐受手术的各期患者 腔内照射 – 后装治疗，137Sc、192Ir – 用于控制局部病灶 体外照射 – 直线加速器、60Co – 治疗盆腔LN及宫旁组织病变
放射治疗：早期腔内为主、体外为辅
晚期体外为主、腔内为辅
手术＋放疗
– CIN-II /CIN-III ：均需进行治疗，治疗后随访
物理治疗（激光、冷冻、电灼） 宫颈锥切
– 宫颈环形电切术（LEEP） – 冷刀锥切
经宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求的CIN-III 可行子宫全切
第二节
宫颈癌
cervical cancer
2008
发现HPV和宫颈癌相关以及HIV病毒发现者共享诺贝尔医学奖
宫颈上皮内瘤变
（Cervical Intraepithelial Neoplasia ，CIN）
1967年Richart提出， WHO2003年推荐 一组疾病，包括不典型增生和原位癌
分为3级：CIN-Ⅰ/ CIN-Ⅱ/ CIN-Ⅲ
宫颈癌前病变 凡有癌变倾向而不足诊断为宫颈浸润癌的
宫颈异常增殖的病变，统称为癌前病变。 高级别CIN （ CIN-Ⅱ/ CIN-Ⅲ ）具有癌
HPV感染与CIN
HPV致癌机制
– 游离状态：引起良性病变或CIN1 – 整合状态：具转录活性的HPV-DNA片断整合到宿主细胞染色体
引起CIN2~3或癌变
HPV感染常见，约20％有性生活的妇女感染HPV，多数 为一过性感染，无临床症状。 感染高峰年龄18～25（28）岁，随年龄增长HPV感染率 下降。 约10～15%35岁以上妇女HPV持续感染，约3％发展为宫 颈癌，癌变潜伏期较长。
宫颈上皮内瘤变病因
性生活
– 紊乱 – 性生活过早（<16岁） – 性传播疾病（尤HPV感染） – 口服避孕药
经济状况低下 免疫抑制 吸烟
一、HPV感染与CIN
人乳头瘤病毒（HPV），是一种DNA病毒， 已发现100多种亚型，约50多种可感染生殖 道粘膜
90％以上的CIN有HPV感染
按HPV与癌瘤的关系，HPV可分为“低危 型”和“高危型”
青春期后，雌激素
增多，宫颈管柱状 上皮外移至宫颈阴 道部，原始鳞柱交 接外移，外移的柱 状上皮被鳞状上皮 替代
形成新的鳞－－柱 交接（生理性鳞柱 交接）
移行带区
在原始鳞柱交接与生理性鳞柱交接处之间 的区域
在移行带形成过程中， 其表面被覆的柱状上皮 逐渐被鳞状上皮所替代。
替代的机制有两种 – 鳞状上皮化生 – 鳞状上皮化
鳞状上皮化生 当鳞柱交接位于宫颈阴道部时，暴露于阴道的柱状上皮受阴 道酸性环境的影响，柱状上皮下的未分化储备细胞增生，并 逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮 细胞所替代。化生的鳞状上皮一般为未成熟鳞状细胞。
鳞状上皮化 宫颈阴道部成熟的鳞状上皮直接长入邻近的柱状上皮与其基 底膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。
ALN取样
进展：年轻未育者可行保留生育功能 手术 Ia1：宫颈锥切术 Ia2~ Ib 1、肿瘤直径<2cm：根治性宫 颈切除术（阴式或腹式）加盆腔LN清 扫术
手术治疗
Ib2～Ⅱa2 期：肿瘤病灶＞4CM， – 广泛子宫切除术加盆腔LN清扫术±腹主ALN取样 – 同期放化疗后全子宫切除 – 新辅助化疗后行广泛子宫切除术加淋巴结清扫术