脑出血病理生理与治疗PPT课件

5.8二级预防
• 预防与治疗高血压最重要，控制血压可减少ICH复发50%。
第28页/共31页
展望
• ICH是一种常见的神经系统疾病，有极高致残率和早期病死率。但综述治疗决策应个体化。血肿体积与GCS 评分对预测转归最有价值。早期血肿扩大和继发性神经元损伤是未来治疗研究方向。内科保守治疗仍是常 规治疗但手术清除血肿可有效减轻占位效应并挽救生命。控制高血压是减少ICH复发的重要措施。
脑屏障破坏、免疫机制等病理生理机制。
第11页/共31页
4.临床表现与诊断
• 主要为与血肿部位相对应的局灶性神经功能缺失。其症状可于起病后数分钟或数小时达高峰，但部分病人 可有缓慢进展。其他常见症状有头痛、恶心、呕吐、意识水平改变。有时与脑梗死难以区别，必须影像学 检查。血常规、肝肾功能、凝血指标、血气分析、心电图、胸片等均提供病人的整体情况，以及并发症的 有无。
DSA对寻找病因有帮助。一般来讲，应行CT动态观察，了解有无继续出血，特别伴有意识障碍者。
第14页/共31页
• 4.2血肿体积的估计
•
对预测病程、指导治疗有重要作用。Kwak公式：（ABC）/2，A：最大长径；B：最大宽径；C：层面×层
距（单位均Cm）。
第15页/共31页
• 4.3预后预测因素 由于CT的广泛应用，使ICH及早确诊，30d内病死率下降为34%-50%，其生活状态较脑梗 死好。与预后有关的最重要因素是血肿体积及意识状态的变化。GCS＜8、ICH体积＞60ml病死率可达90%， 其他因素有年龄、脑室出血、血肿位置（丘脑出血及幕下）、占位效应（中线移位、脑疝）、血肿扩展、 严重病人是否插管等。
•
大 剂 量 阿 斯 匹 林 （ 每 周 ≧ 1 2 2 5 mg） 与
ICH 发 生 率 轻 度 增 高 有 关 ， 常 用 预 防 剂 量 （ 7 5 -
100mg）不会增加ICH的风险。
•
血栓栓塞性疾病溶栓治疗可并发ICH。心
肌梗死溶栓时颅内出血率0.3-0.7%。与药物种类及
剂量有关。80%发生于脑实质。脑血栓溶栓并发
第4页/共31页
• 3.3 急性期血肿演化 病态动脉破裂，血液进入周围脑实质形成血肿。血 液分隔组织，压迫邻近结构。动态CT显示20%-38%的ICH血肿于发病后 36h内增大。体积﹥25cm3的血肿更容易于病后6h内扩大。收缩压与血 糖升高是血肿增大的独立危险因素，病后未能安静卧床休息（继续会客、 离床活动、情绪激动、远距离搬动等），早期使用大剂量脱水剂，高血压 未能控制在安全范围（﹤200/110mmHg）、凝血机制障碍、血管畸形 等易致血肿扩大。临床上ICH发病后病人意识障碍进行性加重，应首先想 到血肿扩大。
第21页/共31页
• 5.4并发症的处理 深静脉血栓形成、肺栓塞、肺炎是主要的 非中枢性并发症。
•
弹力袜与皮下肝素（5000U 3/d）可显著减少
深静脉血栓形成而不会使血肿扩大。出现感染征象及早使用有
效抗生素。老年人要特别注意心、肾、及循环功能，有衰竭征
象及早对症处理。抑郁症与心理障碍、智能衰退不容忽视。
第9页/共31页
• ③细胞死亡 有两种形式，其一血肿中央组织细胞坏死，不可逆。其二血肿周围组织细胞程序性死亡即凋 亡。这是由于缺血激发凋亡基因的表达，引起链式反应，Fos、Jun、Bax 特别Caspase-3的表达增强，使 细胞必然走向死亡。其中其他各种有害因素如自由基、兴奋毒性、细胞内钙超载，能量衰竭、炎性损害等 均参与了或诱发或促进细胞的凋亡。
第24页/共31页
• 5.6外科治疗 至今对ICH外科治疗仍有分歧。与预后有关的是 术前临床状态，意识状况基本正常（GCS13-15）的病人一般不 须手术清除ICH；而深度昏迷者（GCS3-5）因存在严重脑损伤预 后不良，医生不愿对其实施手术。但手术GCS6-12、特别是进行 性加重者最有意义。对非优势半球ICH应更积极手术。高龄老年 人持慎重态度。一般血肿直径＞3cm的小脑出血，特别出现病情 恶化或伴脑室梗阻征象应积极手术。
第19页/共31页
• 5.2脑积水 多为阻塞性脑积水，系ICH时血肿扩大压迫脑室引流系统，或脑室内血块阻塞引流所致。可增 加死亡率，应放置EVD管，但可能不会影响病人的转归。注入溶栓剂有一定效果。目前正在进行tpA脑室应 用的多中心随机双盲安慰剂对照实验。
第20页/共31页
• 5.3血压 对血压的管理仍有分歧。AHA卒中委员会认为平均动 脉压＞或＝130mmHg应进行紧急降压治疗，但临床医生认为这样 做会减低脑灌注压影响预后。临床经验提示收缩压＞200mmHg易 导致血肿扩大而恶化病情。谨慎降低动脉压对阻止血肿扩大有 益。目前还不能肯定血肿周围缺血半暗带的存在，急性降压治 疗尚须大规模多中心随机对照试验。至少血压不能低于 160/90mmHg。
第1页/共31页
2 危险因素：
• 高血压：最重要可干预的危险因素。》75%的ICH患者病前有 高血压。高血压使ICH危险性增高2-6倍，高血压患者不规则服 药者是规则服药者2倍。
• 血清胆固醇：在年龄和高血压等危险因素存在下，胆固醇较低 才与ICH发病率增高有关。但治疗高胆固醇血症并不增加出血风 险。
• 5.7脑保护 许多脑损害机制参与ICH病理生理。凝血酶、血红蛋白、水通道蛋白的变化、自由基、兴奋毒 性、炎症与细胞凋亡等均影响预后。针对这些机制的治疗均无肯定疗效，新上市的依达拉奉（必存）是针 对自由基病理的较为有效制剂，临床应用效果较为显著。不推荐激素和甘油，更忌用静脉放血疗法。
第27页/共31页
第25页/共31页
• 手术方式有开颅术、钻孔抽吸术、内窥镜下抽吸术等。近来，微创脑内血肿清除术在我国，特别在基层医 疗单位普遍开展，尽管存在某些不足，但临床上发挥了积极地急救与治疗作用，深受广大神经内外科医生 的青睐。定位精确、脑受牵拉最小、直视显微放大和止血良好的显微外科技术可提高患者的转归。
第26页/共31页
第22页/共31页
• 在没有对吞咽功能评估之前，ICH病人不能经口进食。有吞咽困难者应采用选择性饮食或管饲。ICH急性期 应常规进行胃黏膜细胞保护以防应激性溃疡或胃出血。因房颤而应用抗凝剂华法令的病人发生ICH，建议崭 时逆转或停用抗凝剂。
第23页/共31页
• 5.5痫性发作 ICH并发痫性发作多于缺血性卒中。约10.6%，多在早期（2周内），57%见于最初24h内。 出血位于皮质易发，可部分性发作或大发作，特别颞叶或顶叶，一般不影响转归。多不需长期服抗癫痫药 物。
I C H 危 险 性 为 6 . 5 % （ t PA ， 3 h ） ， 与 年 龄 、 既 往 脑
血管病和血压升高有关。
第3页/共31页
3.病理生理学
• 3.1 高血压性脑出血 高血压→中小穿支动脉中膜脂质透明变性 （一种脂肪浸润）→破裂或形成粟粒状微动脉瘤（尚不确定）。
• 3.2 CAA性脑出血 CAA是由于不可溶的β-淀粉样蛋白沉积于 软脑膜和皮质动脉、微动脉、毛细血管所致。β-淀粉样蛋白取 代了血管中膜平滑肌，使动脉顺应性降低。其与年龄呈指数增 长，90岁以上约58%有CAA。CAA伴高血压增加ICH危险性。 出血多于皮质或皮质下，体积较大，可扩散至蛛网膜下腔和/或 脑室，易复发。
• 饮酒与吸烟：过量饮酒与ICH发病率增高有关，适量饮酒与吸 烟不增加ICH危险。
第2页/共31页
医源性ICH
抗 凝 剂 华 法 令 与 ICH 危 险 性 增 高 有 关 。 总的颅内出血率1%/年，其中ICH约占 70%，其余是硬膜下血肿。与抗凝强 度、年龄,既往缺血性脑血管病有关， 强调房颤病人抗凝疗法使卒中危险降低 66%，其益处显然大于风险。
1 前言
• 脑出血（intracerebral haemorrhage，ICH）是指源于脑实质内血管的非创伤性自发性出血。原发性脑 出血最常见的类型是长期高血压或淀粉样脑血管病（cerebral amyloid angiopathy）作用下发生病理改 变的血管突然破裂所致。
• 继发性脑出血则与血管畸形、肿瘤和凝血障碍有关。
第5页/共31页
• 3.4 血肿吸收相关因素 ① 血肿形成后数小时血肿及其周围凝 血与抗凝作用强度，凝血作用逐渐减弱，抗凝血作用逐渐增强， 有利于血肿松解、吸收；② 血肿及其周围纤溶活性于出血6h后 逐渐增强，有利于血肿溶解吸收；③血肿周围吞噬细胞（小胶 质细胞、巨噬细胞）增生强度，强度大则血肿吸收快；④ 血肿 周围组织毛细血管增生与开放，有利于血肿裂解物的清除。
第12页/共31页
• 值得强调的是丘脑出血，其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至 昏迷。可有眼球运动障碍，凝视麻痹，多有同侧Horner征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝， 也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。
第13页/共31页
• 4.1神经影像学
•
对颅内出血CT最敏感，应为首选，发病后即刻扫描可见高密度影。MR可对脑血管的情况提供更多信息。
第16页/共31页
5.治疗
• 最重要的是气道处理、呼吸循环与意识水平的评估。根据意识水平、气道保护能力及动脉血气分析决定是 否插管。液体主要用等渗溶液，生理盐水，除非低血糖，一般不用葡萄糖，要补钾。
第17页/共31页
• 5.1ICP （1）抬高床头30ｏ • （2）有脑疝征象者应气管插管和正压过度通气。使PCO2维持在
胞 调
趋 节
化 因
因 子
子 等
（ 表
达M C增P -强1 ），、炎白性介细素胞（浸I润L 1增- 1 2多），特直别到是第I L三6 、天I表L 8 、现、最I严L 1重、
干 。
炎性反应发生早，发展快，且贯穿病程始终，其中干扰素蛋白至ICH后第
七天仍表达很强烈，补体系统在早期就出现，特别C9、C5于三天后大量集 聚在微血管基底膜。提示炎性反应参与了ICH继发性脑损害、脑水肿、血
第10页/共31页
• ④炎性损害 最近基因芯片技术动态检测ICH血肿周围脑组织基因的差
异表达，在基因水平，进一步阐明了ICH继发性损害的病理生h即有较明显表达，血肿周围带即有粒细
胞浸润，其后各种炎性基因如细胞黏附分子、肿瘤坏死因子（TNF）、单
核 扰
细 素
第6页/共31页
• 3.5 继发性脑损伤 ① 脑水肿 CT显示血肿周围有低密度区，MR T2加权像示代表水肿的高讯号带。可能以 血管源性脑水肿为主，有人研究表明ICH后血肿周围脑组织AQP4表达明显增强，其与脑水肿程度相平行，提 示AQP4参与了出血性脑水肿的发生发展过程，并在出血性脑水肿形成过程中发挥重要作用。更多认为各种 损害因素引起血脑屏障破坏所致。 第7页/共31页
30-35mmHg，潮气量不变增加通气频率即可，病人需要镇静。 • （3）高渗性脱水剂 甘露醇：首剂1g/kg，约20min输完，以
后以小剂量甘露醇控制。无ICP增高征象，不鼓励常规使用过度 通气和高渗性脱水剂。
第18页/共31页
• （4）ICP监测 目前只有通过脑室内、脑实质内或硬膜外装置 的直接测量才能准确地测定ICP。结合平均动脉压可计算脑灌注 压 （ CPP） 确 保 ICP＜20mmHg， 并 维 持 CPP＞mmHg。 迄 今 尚 无 证 据显示ICP监测对转归有影响，也无研究表明ICP监测对预后判 断有帮助。进行性ICP增高仅见于大量ICH，而已知后者预后不 良。微创血肿清除术插入引流管有利于ICP的观察。
• 但也有人认为血肿周围存在缺血“半暗带”，脑实质微循环受压或血肿释放代谢产物引起血管收缩所致。 这种水肿于ICH后6h即已发生，24-48h达高峰，颅内压增高，血肿占位效应更为明显。特别丘脑出血发生更 早、更严重，常继发脑疝致死。
第8页/共31页
• ② 血肿周围带能量代谢障碍 最新研究表明 ICH后血肿周围 组织在24h后才发生明显的能量代谢衰竭，这不同于缺血性脑血 管病，其滞后于脑水肿的发生，其发生机制可能与脑水肿致相 关酶的活性减低有关。究其原因在24h内之早期葡萄糖转运蛋白 -1（GLUT-1）和磷酸果糖激酶（PFK）的表达增加以增强糖的供 给 和 利 用 ， 可 短 崭 维 持 能 量 代 谢 的 进 行 ， ﹥ 2 4 h 后 由 于 H+ATPase在基因水平表达的减低，致蛋白合成减少，酶活性降低， 最终导致能量代谢衰竭。在这一靶点上进行干与，可能会成为 有效治疗。