替罗非班致脑梗塞患者极重度血小板减少一例

替罗非班致脑梗塞患者极重度血小板
减少一例
【摘要】一例44岁女性突发头晕、左侧肢体乏力5小时，诊断右侧丘脑梗死、右侧大脑中动脉狭窄。

应用替罗非班20个小时后出现出血及极重度血小板
减少。

予以静注人免疫球蛋白、甲泼尼龙琥珀酸钠和血小板，3小时后血小板回升，2天后血小板正常。

【关键词】替罗非班脑梗血小板极减少
[Abstract] A 44-year-old woman with sudden dizziness and left limb fatigue for 5 hours was diagnosed with right thalamic infarction and right middle cerebral artery stenosis. Bleeding and extremely severe thrombocytopenia occurred 20 hours after tirofiban. After intravenous injection of human immunoglobulin, methylprednisolone sodium succinate and platelets, the platelets recovered after 3 hours, and the
platelets were normal after 2 days.
1 临床资料
患者女性，44岁，“突发头晕、左侧肢体乏力5小时”2020-1-13 03：07入院。

有“高血压病、2型糖尿病”病史。

入院体查:P81次/分BP170/100mmHg，全身皮肤未见瘀斑、瘀点，心肺腹部体查无异常。

专科检査: 嗜睡，査体合作，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球可以正常运动。

口角右歪，伸舌不偏。

四肢肌张力弱，左、右侧肢体肌力分别为五级和正常。

双侧病理征未引出。

头部磁共振检测显示右侧丘脑存在急性梗塞，右侧大脑中动脉M1段出现血栓？住院诊断：右侧丘脑梗死、高血压病三级高危组、2型糖尿病。

入院血小板和血肌酐分别为305×109/L和121.5umoM/、血糖:10.86mmol/L;糖化血红蛋白:7.0％。

凝血功能、肝功能、血脂、D-二聚体、甲功五项均正常。

2020.1.13
11：00 使用替罗非班注射液（5mg/100ml）持续静脉泵入3ml/h，未使用低分子肝素和抗血小板药物。

1月13日22:00 患者出现少量牙龈出血,未予处理,未复查血常规。

替罗非班持续泵入。

14日 7：30 出现血尿和牙龈出血，皮肤出现瘀斑点。

生命体征正常，意识并未出现模糊情况，左、右侧肢体肌力分别为五级和正常。

立即停止输注替罗非班，共使用替罗非班20+小时，总量3mg（60ml）。

14日7：40 血小板计数:2.0×109;血红蛋白、红细胞、凝血功能和肝功能及其他生化指标正常。

血栓弹力图：纤维蛋白原功能37.8到20，血小板功能17.7、凝血综合指数-15.3、血凝块力学强度1073。

11:02血小板2×109/L， 15：10血小板1×109/L，仍有牙龈出血、血尿，皮肤瘀斑瘀点没有增加。

16：00 静注人免疫球蛋白5g，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg 。

19：40 血小板 1治疗量。

22:52 血小板升至43×109/L，小便清亮，无牙龈出血。

15日和16日，血小板分别为54×109/L和103×109/L。

到1月21日进行全脑血管造影：右侧大脑中动脉M1段和前动脉A1段狭窄（高度）。

2020.1.25患者病情好转，站立行走平稳，予以出院。

表：血小板计数对比
讨论
替罗非班是小分子非肽类酪氨酸衍生物，剂量依赖性的抑制GPⅡb/Ⅲa受体介导的血小板聚集。

它由强力抗血小板作用，对血小板激活时微血栓脱落和引起微栓塞加以抑制。

对血栓形成产生明显的抑制作用，并且还能使一些病人的梗死症状出现恢复迹象，表现出内源性溶栓功用[1 ]。

该患者应用替罗非班血栓溶解，肢体功能有改善。

本例患者入院血小板正常，应用替罗非班后出现牙龈出血、血尿、皮肤瘀斑瘀点，导致极严重血小板减少。

在此过程中没有使用阿司匹林和氯吡格雷以及低分子肝素。

分析患者血小板减少是与应用替罗非班有关。

替罗非班半衰期短，能够迅速起效，在抑制血小板的效用上能够达到96%，通常不会明显影响到血小板计数，在停药后4分钟后，血小板功能就能恢复正常。

研究报道的血小板减少症发生率处在0.5％到2％区间。

一般停药后，平均2.1天血小板计数可恢复[2]。

但该患者应用替罗非班20小时后血小板出现极重度减少，停用药物8小时复查血小板无回升，血栓弹力图中MA17.7，下降显著（MA能更为清楚的反映血小板的功能）。

评估患者血小板计数极低，血小板功能改变，评估出现致命性出血风险较大。

特给予静注人免疫球蛋白，甲泼尼龙琥珀酸钠，并输注血小板。

3小时后血小板升至43×109/L，出血倾向停止。

目前，领域内还不清楚替罗非班诱发血小板减少症的发病机制，可能是替罗
非班诱导GPIIb/IIIa受体变形后对新出现的位点产生的抗体。

类似于自然免疫
过程中抗体产生、识别及替罗非班-血小板复合物形成过程，替罗非班与血小板
膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，使后者构象发生改变，形成新的抗原决定簇，被肝
脏或血液中预存的抗体识别、清除[3]。

尽管替罗非班诱发血小板减少发生率很低，
一且发生，出血并发症风险极大，甚至危及生命，临床医师必须足够重视。

在应用替罗非班后密切监测血小板计数，一且出现出血倾向复查血小板，血小板减少立即停用替罗非班等抗血小板和抗凝药物，并监测血栓弹力图，评估发生严重出血的风险，预测极重度血小板减少出现。

输注新鲜血小板或应用激素、丙种球蛋白是可选择治疗手段[3]。

参考文献
[1]Weinar C,Mieck T,BuchthalJ,etal.Neurologic worsening during the acute phase ischemic stroke[J].Aech Neurol,2005,62(3)；393-396.
[2]徐立，等.急性心肌梗死急诊介入治疗联合应用替罗非班发生血小板减少症的临床分析中国介入心脏病学杂志,2008,16(1):5-7. DOI：
10.3969/j.issn. 1004-8812.2008,01.002.
[3]Adamo M,Ariotti S,Costa F,et al.Phosphate-or Citrate-Buff- ered Tirofiban Versus Unfractionated Heparin and its Impact on Thrombocytopenia and Clinical Outcomes in Patients With Acute Coronary Syndrome：A Post Hoc Analysis From the PRISM TrialJACC Cardiovasc Interv, 2016,9(16);1667­1676. DOI；10.1016/j.jcin. 2016.05.31.。