医院申请复印病历资料审核意见书(病历资料复印申请书)

申请复印病历资料审核意见书
为保障患者的知情权，配合相关部门机构办案的需要，根据《医疗事故处理办法》和《医疗机构病历管理规定》，当事人有权复印规定的客观病历资料，请按照规定提出申请复印病历资料的理由和内容。

申请人姓名单位与患者关系
申请日期年月日申请人签名
申请理由
需要复印的病历资料集内容：
患者姓名科室住院号出院日期
□住院志□门诊病历□医嘱单
□体温单□护理记录□出院记录
□手术记录单□手术同意书□手术及麻醉记录单□医学影像检查结果□特殊检查治疗同意书
□化验单□病理报告
经病案室审核申请人的申请理由和法定证明材料、个人身份证、符合《医疗机构病历管理规定》，准予复印指定病历资料。

医务科
证明：本意见书伟复印病历资料凭证，并存放在出院病历后面保存期：长期。