临床路径管制工作制度1.doc

临床路径管理工作制度1
临床路径管理工作制度
一、成立医院临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作实施小组，工作开展是在医院试点工作领导小组指导下，由科室试点工作实施小组具体实施，院长任领导小组组长，科室主任为实施小组第一责任人；
二、我院临床路径管理工作领导小组全面负责全院的临床路径管理工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。

三、领导小组应定期（每三个月）组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控主管部门参加的联席会议；定期组织召开医疗、护理、医技、药房等部门的协调会；定期组织相关专家及相关委员会，对本院临床路径实施效果的评估与分析并将结果及时反馈给临床路径实施科室。

四、科室临床路径工作实施小组应定期（每三个月）召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对领导小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。

五、临床路径管理表单的制定应根据卫生部颁发的临床路径管理病种和文本，结合本院实际情况进行本土化，严格按照卫生部临床路径管理要求，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。

六、尊重患者知情同意权，在患者入院时向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知本科室护理组。

七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径表单中，并对变异情况定期进行分析总结。

对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录；对于较复杂而特殊的变异，应上报临床路径领导管理小组进行重点讨论。

九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的病人，应进行告知，根据病人情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，病人退出情况应有记录并定期分析总结。

十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径登记本，详细记录患者进入、离开临床路径的时间，离开原因等相关信息；
十一、临床路径管理病人出院时应填写《医院住院患者临床路径管理满意度调查表》，科内留档。

十二、奖罚
1．对临床路径开展比较好的科室进行奖励：
医院每半年组织一次评估，根据科室完成临床路径管理的病
人数量进行奖励；每一年组织一次院内评估，评选临床路径管理工作开展比较好的科室和个人进行奖励。

2．参照卫生部发布的222个病种的临床专业范围，在我院临开展床路径管理工作的9个临床科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内通报批评；科室的临床路径实施质量与每月医疗质量考核成绩及奖金挂钩，并作为年底评选先进集体的重要内容；临床路径的实施情况与科室、个人评优选先等挂钩。

临床路径管理工作制度及管理办法1
资中县人民医院临床路径管理工作制度及管理办法临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，为进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革进程，落实“三好一满意”活动，严格规范诊疗服务行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，特制订《资中县人民医院临床路径管理工作制度及管理办法》。

其目的是为了认真落实临床路径，大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。

一、临床路径组织管理
医疗质量委员会下设中县人民医院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。

（一）临床路径管理委员会
1、临床路径管理委员会组成
主任：刘晓平
副主任：王挺
成员：黄德玖、王育东、黄平、杨远高、王永红、邹华、龚建、田波、池发勇、范邦雄、尹智、刘亚辉、兰元军、刘盛国、李英、庞胜、张勇军、唐敏、曾列、李开发、易贵祥、郑涛、张子光
临床路径管理委员会办公室设在医务科，负责临床路径管理及持续改进具体工作，主任为尹智。

2、临床路径管理委员会的职责
（1）、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度。

（2）、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题。

（3）、确定实施临床路径的病种。

（4）、审批临床路径文本。

（5）、组织临床路径相关的培训工作。

（6）、审核临床路径的评价结果与改进措施。

（7）、在医院伦理委员会的指导下开展临床路径伦理符合性的审查工作。

（8）、协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。

（二）临床路径指导评价小组
1、临床路径指导评价小组组成
组长：王挺
副组长：杨远高、王永红
成员：邹华、范邦雄、尹智、刘亚辉、兰元军、庞胜、唐敏、曾列、易贵祥、郑涛、张群、余菊贞
2、临床路径指导评价小组的职责
（1）、对路径的开发、实施进行技术指导。

（2）、制定临床路径的评价指标和评价程序。

（3）、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。

（4）、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

（三）临床路径实施小组
1、临床路径实施小组组成
组长：实施临床路径科室的科主任
个案管理员：年资较高的主治以上医师担任
成员：医疗和护理的业务骨干
2、临床路径实施小组的职责
（1）、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训。

（2）、负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。

（3）、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

（4）、其中个案管理员负责
①实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络。

②具体负责临床路径文本的起草工作。

③指导科室临床路径管理的实施，指导经治医师分析、处理患者变异并加强与患者的沟通，负责收集临床路径的实施过程和效果评价的相关指标并进行相关分析，根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整，根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向临床路径指导评价小组报告。

二、临床路径的制定及实施
1、临床路径病种选择。

选择发病率较高，费用比较稳定，诊断明确，住院日较长，
治疗时间和方案变异性较低的病种。

2、参照卫生部下发的临床路径病种制定医师版临床路径表和患者版临床路径告知单（见附件1、2）。

3、临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：
（1）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
（2）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

4、临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件2）：
（1）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
（3）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；（4）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
（5）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

5、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

6、进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方
式而需退出临床路径的；
（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
（4）其他严重影响临床路径实施的情况。

7、设立紧急情况警告值管理制度。

警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

8、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。

变异的处理应当遵循以下步骤：
（1）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（2）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（3）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（4）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家。