口腔修复病历书写

临床检查
5．无牙颌口腔专项检查
(1) 上下颌弓，牙槽嵴的大小、形态和位置 (2) 牙槽嵴的吸收情况 (3) 口腔粘膜检查，口腔粘膜色泽是否正常，有无炎症、溃疡及瘢痕。 (4) 舌的检查，包括舌的大小、形状、静止状态时的位置，以及功能
活动的情况 (5) 唾液分泌量及粘稠度的检查
6．原有修复体的检查
要求重做的原因 密合情况 咬合关系是否正确 外形是否合适 义齿对牙龈、粘膜有无刺激 行使功能的效率如何
3.对治疗过程中的并发症，意外情况和风险，对整个治疗计划和治 疗方案的优缺点和预期效果、治疗费用的估计等都应先告诉患者或患 者的监护人，告知项目要在病历中记录全面，并征得患者同意后才开 始治疗，必要时应该在知情同意书上签字。如种植义齿的手术风险， 固定义齿桥存在穿髓危险等情况。
4.对于不符合修复原则而患者坚持的治疗项目，应说服患者选择正 确方案后才开始治疗，不合理要求可以拒绝治疗。
修复前准备与处理
一、修复前口腔的一般处理
修复前准备是指经过全面检查、诊断之后，按照拟定的口腔修 复设计，对口腔组织的病理情况或影响修复效果的情况进行适当的处理， 以保证预期效果。
(一)处理急性症状 对由牙折、急性牙髓炎、慢性牙髓炎急性发作、牙槽脓肿、急性冠周
炎，以及颞下颌关节紊乱病引起的不适，应及时处理。 （二）保证良好的口腔卫生
通过对大量病历资料的积累，可以总结经验，进行科学研 究，提高医疗质量，促进医学发展。
病历资料为医疗纠纷和医疗鉴定提供对医方有力的证据
病历记录
一、病历书写格式
病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。
完整的病历应包括下列内容： （一）一般项目
包括姓名、性别、年龄、等。 （二）主诉
一、主诉 二、现病史 三、既往史 四、家族史
病史采集
病史采集
一、主诉(chief compliant)
定义：是患者就诊的主要原因和迫切要求解决的主要问题。
主要内容： 患者感觉不适，如 疼痛、过敏、肿胀等 功能障碍，如 咀嚼或发音不便 影响社交活动和美观，如 口臭、缺牙、牙折、牙形态异常、 牙变色等
口腔卫生状况直接关系到牙龈、牙周组织的健康以及修复效果和修复 体的使用寿命。同时，牙结石、牙垢等在牙面上的大量附着，将影响印模 的准确性，所以修复前对牙结石和牙垢应彻底洁治清除。
（缺牙、偏侧咀嚼、骨缺损、软组织肿胀、疤痕、先天畸形[唇腭裂、牙颌畸形]…）
(3) 颌面各部分之间比例关系是否协调对称，有无畸形。 (4) 口唇的外形，笑线的高低，上下前牙位置与口唇的关系。 (5) 侧面轮廓是直面型、凸面型还是凹面型，颅、面、颌、牙各
部分的前后位置和大小比例是否正常，有无颌骨前突或后缩
病史采集
四.家族史
先天缺牙、乳光性牙本质、外胚叶发育不全、颅锁骨发育不全
临 床 检 查(oral examination)
一、临床一般检查 （一）口腔外部检查
二、x线检查
（二）口腔内部检查
三、模型检查
四、咀嚼功能检查
临床检查
一、临床一般检查
（一）口腔外部检查
1．颌面部检查 通过视诊仔细观察患者颌面部的外形及其他特征。 (1) 面部皮肤颜色、营养状态。 (2) 颌面部外形的对称性。
有无妨碍修复治疗的骨尖、 倒凹、骨隆突等。
临床检查
2．牙周检查
临床检查
3．余留牙的情况
余留牙的部位及数目及形态等； 牙体牙髓情况：天然牙有无龋坏，活力状态如何，口内充填及牙髓治疗情
况，根尖周及牙周情况，叩痛及瘘管 有无牙折裂隐裂，牙体缺损及磨耗况如何等； 牙周的情况：菌斑、牙龈、牙周袋、根分叉受累的情况、牙的松动度 邻面接触情况 余留牙的位置
患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求， 应简明扼要。 （三）现病史
与主诉有关的疾病发生发展情况，包括自觉症状、治疗 经过及疗效 （四）既往史
包括过去健康情况，曾患疾病，治疗情况及生活习惯等。
病历记录
（五）家族史 与患者疾病有关的家族情况
（六）检查 将检查结果记录在病历上。
（七）诊断 根据检查所得的资料，经过综合分析和判断，对疾病作出合乎客观
x线曲面断层片(panoramic film)
临床检查
颞下颌关节x线侧位片可了解关节凹、髁突的外形以及髁 突与关节凹的位置关系，颞下颌关节系列断层摄影、CT 扫描等技术能提供更详细和准确的有关内容。
头颅定位片可用以分析颅、面、颌、牙的形态、位置及 其相互间的变化关系。
临床检查
三、模型检查
模型检查可以弥补口腔内一般检查之不足
实际的结论，称为诊断。如对疾病不能确诊时，可用初步诊断或印象诊 断等名称代之。 （八）治疗计划和修复设计
根据病情，结合患者要求，表格及文字等形式表示。 （九）治疗过程记录
记录医生向患者告知的内容；记录在修复治疗过程中，每次就诊 医生所做的具体工作以及治疗效果、患者的反应、下次预计进行的工作。 记载要简明扼要，每次复诊必须写明日期，医师必须签名。
病史采集
二、现病史(present history)
一般包括主诉疾病开始发病的时间、原因、发展进程和 曾经接受过的检查和治疗.
病史采集
三、既往史（past history）
（一）全身系统病史
着重了解与修复有关的各个方面： 1．是否具有影响患者耐受力的疾病,例如:心脏病、脑血管病、糖尿
病、呼吸系统疾病、肝、肾疾病等. 2．是否具有影响口腔组织支持、固位等能力的疾病或身体状态.
初诊、复诊和复查
临床接诊是医患之间交流、制订并逐步完成治疗方案的过程 一、初诊（first visit）
患者首次向接诊医生主诉病症、主观要求，并接受系统的检查及商 定治疗方案。 初诊目标： 制定一项相对全面的、合理的、符合修复学原则的，患者能
够理解并接受的治疗计划或方案。 初诊医生： 接待初诊患者的医生。 指导思想： 树立“以患者为中心”的思想
在可能的条件下给患者以必要的卫生指导与帮助。 6．围绕上述治疗序、可能并发症或意外情况、治疗费用和修 复效果，与患者一起确定治疗计划，并明确双方的责任与承诺。 7．规范、详实、全面地书写初诊病历。医生的告知内容要详实明确。 对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目，必要时与患者签署 知情同意书（informed consent），以减少和避免医疗纠纷的发生。 8．临时处理或紧急情况处理
病历记录
（二）病例书写的注意事项
1.对初诊患者的病情，要作比较全面而准确的描述，重要检查项目 的阴性结果及体征应有记录，不要漏写，支持诊断的异常发现、检查 结果、X线片、研究模型等必须充分而详细地记录下来。
2.诊断和治疗方案计划的书写要清楚明了，不应忽视记载口腔内其 他病理性改变的诊断和治疗计划，以免由于病历书写过于简单而引发 纠纷
是对疾病发展可能的一种估计，受全身和局部因素的影响。 全身因素:年龄、口腔的抗病和耐受能力 局部因素:该牙的受力大小，口腔清洁能力和卫生习惯
诊断及治疗计划
二、治疗计划(treatment planing)
1.确定治疗计划时应充分了解患者就诊的目的和要求 2.修复医师要在合理诊断和预后分析基础上，选择医患双 方均接受的诊疗方案 3.应让患者了解自己的口腔患病情况，自身的修复条件， 可能采取哪些修复方法、修复所用的材料，人工牙类别和价 格所需时间及费用等等供其选择。 4.患者选择治疗方案或意向 5.修复医师向患者进一步详细告知 6.将上述医患双方认可的治疗计划记录在病历中。
初诊、复诊和复查
二、复诊(appointment)：
按照患者治疗计划要求完成相关转诊治疗后重新接受修复治疗并 最终完成修复治疗的过程。
复诊的目标：将初诊时确定的最终治疗计划按照医疗规范、医疗质量 要求完成。
复诊的内容：1.确认转诊治疗效果，重新检查评估 2.是否需重新制定治疗计划或方案 3.修复体设计、牙体预备 4.试戴修复体
临床检查
四、咀嚼功能检查
（一）HE力检测 （二）咀嚼效能的检测 （三）下颌运动轨迹检查 （四）肌电图捡查
诊断及治疗计划
一.诊断和预后
诊断(diagnosis) 将详细病史和各种检查所获得的资料进行分析和归纳后，
根据专业知识对患者的病情作出的诊断，为制定完善的治疗计 划和预后评估提供帮助。 预后（prognosis）
诊疗过程中做到“三无”，即无痛、无感染、无潜在危害
初诊、复诊和复查
一、初诊医生的主要任务
1．准确地获得患者的主诉，了解患者对治疗效果的要求和期望。 2．详尽地收集患者相关病史。 3．系统全面地完成专科检查及必要的全身检查。 4．得出初步诊断或在病情明确的情况下得出诊断。 5．对与主诉有关的局部和全身有关的病症提出诊疗方案或转诊建议，
初诊、复诊和复查
三、复查（follow-up）
当修复治疗完成、患者满意戴上修复体时，并不意味着修 复治疗的过程已结束。为了达到持续观察修复体使用效果等目的，一 般要求患者定期或不定期来医院进行专业检查、信息反馈、接受健康 指导甚至治疗处理等，此过程即为复查。
复查目的或任务：
1. 完善修复过程 2. 及时发现问题及时处理 3. 口腔卫生监督和指导 4. 系统长期评估修复方法的治疗效果 5. 保持医患关系，扩大病源
对治疗过程中的并发症意外情况和风险对整个治疗计划和治疗方案的优缺点和预期效果治疗费用的估计等都应先告诉患者或患者的监护人告知项目要在病历中记录全面并征得患者同意后才开始治疗必要时应该在知情同意书上签字
口腔修复的病历书写
病历记录
病历是对病史采集、临床检查、诊断和治疗计划等资料的 记录和总结，是对疾病检查、诊断、治疗的重要依据，也是医 学的宝贵资料。
临床检查
2．颞下颌关节区检查 (1)颞下颌关节活动度的检查： (2)颞下颌关节弹响的检查： (3)外耳道前壁检查： (4)开口度及开口型： (5)下颌侧方运动：
临床检查
3. 咀嚼肌检查
临床检查
(二)口腔内检查
1．口腔卫生情况 2. 缺牙部位情况
（1）检查缺牙区伤口愈合情况 （2）缺牙部位、数目、类型 （3）缺牙间隙大小是否正常； （4）剩余牙槽嵴吸收情况；
如骨质疏松,糖尿病,口干综合症 3．是否能耐受药物的使用,如局部麻醉药,牙科材料 4．传染性疾病史, 如乙肝、艾滋病或梅毒等传染病的患者或携带者 5．心理卫生状况或精神疾病史
病史采集
（二）口腔专科病史(dental history)
一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受 过
的检查和治疗．对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。 完整的专科资料包括： 1．修复治疗情况(restoratory history) 2．牙体牙髓治疗情况(endodontic history) 3．牙周病史(perioidontal history) 4．正畸治疗情况(orthodontic history) 5．口腔外科治疗情况(oral surgical history) 6．x线图像资料(radiographic history) 7．颞下颌关节病史(TMD history)
临床检查
二、x线检查
x线检查是诊断口腔颌面部疾病的一种重要的常规检
查方法，能为临床检查提供十分有用的补充信息。 （一）常规X线牙片
1. 了解基牙及待修复牙牙体解剖情况 2. 发现检查龋病进展 3. 了解牙髓治疗情况 4. 了解牙周治疗情况 5. 了解有无阻生齿、先天缺牙、埋伏牙、
龈下残根
临床检查
临床检查
HE关系检查
(1)正中HE位的检查：上下牙列是否有广泛均匀的HE接触关系 上下颌牙列中线是否一致； 上下第一磨牙是否是中性HE关系； 前牙覆HE、覆盖是否在正常范围之内， 左右侧HE平面是否对称。
(2)息止颌位的检查：比较息止颌位与正中HE位时，下牙列中 线有否变化； HE间隙的大小有无异常。
(3)HE干扰检查：仔细检查正中咬合和前伸、侧向咬合 移动时，有无牙尖干扰。
SUCCESS
THANK YOU
2019/5/13
临床检查
4.口腔粘膜及软组织检查
（1）粘膜色泽厚度移动性，有无炎症、溃疡、瘢痕、角化存在 （2）系带附丽 （3）舌体大小形态活动度 （4）唾液分泌量及粘度
5.颌骨及颌弓关系
病历记录
二、病例书写及管理注意事项 （一）总体要求
1.病历是具有法律性的文件，必须清晰准确工整，不得涂改 2.语言通顺，术语正确，描记正确 3.记录全面，逐项填写，不要漏项 4.初诊、复诊、复查病历内容指主诉牙或主诉病的诊疗记录 5.必须准确反映患者初诊情况，记载医生的诊断、治疗计划及治疗过程 中的并发症，意外情况和预期效果，记载患者对治疗计划的选择，详细记 载治疗经过、转诊情况、治疗的预后和治疗的结果