084a竣工监督申报表验收方案验收通知书

竣工工程质量监督申报表
工程名称新疆新业能化精细化工程甲醇工程--
污水处理回用水池申报编号
申报单位中国化学工程第十三建设有限公司申报时间年月日建设规模/ 层数/结构/ 该工程已施工完毕，正式验收时间商定于年月日，届时请监督站监督。

附: 《单位工程验收记录》
验收形式
由建设单位负责人组织施工单位〈含分包单位〉项目负责人以及技术和质量部门负责人、勘察单位和设计单位项目负责人、施工技术和质量部门负责人等专家组成验收组
验收程序1、施工单位向建设单位提交由总监理工程师签署的《竣工验收报告》
申请工程质量验收。

2、建设单位组织成立验收组，制定验收方案(附验收方案)。

3、建设单位在工程验收5日内前将验收的时间、地点及验收名单〈详
见验收方案〉通知工程质量监督机构。

4、建设单位组织验收，验收组签署工程质量验收意见。

验收内容1、单位工程所包含〈子分部〉工程质量验收；
2、工程质量控制资料核查；
3、安全及功能检验〈检测〉报告；
4、观感及主要功能项目的抽查结果符合相关专业质量验收规范；
预验收结论： ( √ ) 合格 ( ) 不合格（对应的括号打“√”）
建设单位
（签章）监理单位
（签章）
施工单位
（签章）
工程竣工验收方案
申请验收时间：2016年月日
业主主持人：
业主聘请的专家及相关单位组成的验收组：
建设单位：
监理单位：
勘察单位：
设计单位：
总包单位：
施工单位：
届时请监督站人员进行监督：
验收依据：依据施工合同、施工图纸及建筑工程施工质量验收统一标准。

验收内容：建筑与结构工程、建筑电气工程、给水排水及采暖工程。

线以下部分现场填写：
抽签：
分组人员及专业：
建设单位：（签章）
监理单位：（签章）
2016年月日
工程竣工验收通知书
五家渠市建筑工程质量监督站：
兹有新疆新业能化精细化工甲醇项目-污水处理回用水池工程现已按合同约定完成了施工工程的内容，经建设单位、监理单位、施工单位三方初验，已达到竣工验收条件。

现申请于2016年月日进行竣工验收，请农六师五家渠市质量监督站届时监督。

各单位参加人员如下：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
监理单位：
总包单位：
施工单位：
该通知书提前3日报监督站。

建设单位：
2016年月日
D-5
建设工程竣工验收报告
单位工程名称：新疆新业能化精细化工甲醇工程污水
处理回用水池
建设单位名称：新疆新业能源化工有限责任公司
竣工验收时间： 2016 年月日
工程概况
建设单位名称新疆新业能源化工有限责任公司
新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理回用水池
单位工程名称
工程地点五家渠市东工业园
建设规模㎡结构类型、层数钢筋混凝土结构1层建设投资（万元）
工程用途工业
报建时间年月日
开工时间年月日
竣工时间年月日
勘察单位名称新疆建筑科学研究院有限责任公司资质等级甲级
设计单位名称赛鼎工程有限公司资质等级综合甲级
施工单位名称中国化学工程第十三建设有限公司资质等级总承包一级监理单位名称河南省中大工程监理有限公司资质等级一级
质量监督机构五家渠市建筑工程质量监督站
竣工验收条件
本工程已符合下列竣工验收条件：
一、完成工程设计和合同约定的各项内容。

二、施工单位在工程完工后对工程质量进行了检查，确认了工程质量符合有关法律、
法规和工程建设强制性标准，符合设计文件及合同要求，并提出工程竣工报告。

工程竣工报告经项目经理和施工单位有关负责人审核签字。

三、对委托监理的工程，监理单位对工程进行了质量评估，具有完整的工程资料，
并提出工程质量评估报告。

工程质量评估报告经总监理工程师和监理单位负责
人审核签字。

四、勘察、设计单位对勘察、设计文件及施工过程中由设计单位签署的设计变更通
知书进行了检查，并提出质量检查报告。

质量检查报告经项目勘察、设计负责
人和勘察、设计单位有关负责人审核签字。

五、有完整的技术档案和施工管理资料。

六、有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告。

七、建设单位已按合同约定支付工程款。

八、有施工单位签署的工程质量保修书。

九、城乡规划行政主管部门对工程是否符合规划设计要求进行了检查，并出具认可
文件。

十、有公安消防、环境保护部门出具的认可文件或准许使用文件。

十一、建设行政主管部门及其委托的工程质量监督机构等有关部门责令整改的问题全部整改完毕。

建设单位执行基本建设程序情况
项
次
检查内容检查情况
1 工程发包
勘察、设计、施工单位具有与工程相应的资质等级，建设
单位无肢解工程情况
2 工程招投标
依照招标，投标法，工程勘察、设计、施工单位和监理单
位实行了公开招投标
3 执行工程建设
强制性标准
严格执行基本建设程序，先勘察，后设计，再施工，建设单位无违反工程建设强制性标准行为。

4 施工图设计
文件审查
施工图设计文件经审查合格。

5 委托工程监理
委托的河南中大监理公司资质等级为一般工业与民用一级
监理单位，符合本工程所需的相应资质条件。

6 办理工程质量
监督手续
已办理工程质量监督手续，由新疆自治区化工质量监督站和五家渠市建筑工程质量监督站实施质量监督
7 按照合同约定，采
购建筑材料，建筑
构配件和设备质量
按照合同约定，本工程无合同约定以外的材料采购，建筑构配件和设备质量符合设计和质量验收规范要求。

建设单位组织竣工验收情况
验收时间2016年月日
组织形式建设单位、勘察、设计、施工和监理单位指派了与本工程相应的专业技术人员参加本工程的竣工验收，由质量监督站实施全过程监督。

验收程序由监理单位总监理工程师组织建设单位、勘察、设计、施工单位相关人员参加验收验收内容地基工程、给排水管道安装工程、井室工程
建设单位对勘察、设计、施工、监理等方面的评价
勘察方面：地质勘察报告反映了本工程的地质情况，勘察单位参加了地基验槽分部验收，实现了合同约定。

设计方面：设计图纸体现了建设方的意图，工程建设中设计方按时提供了齐全的图纸，满足了工程需要，同时在现场处理了相关问题。

设计单位参加了地基工程
的验收，实现了合同的约定。

施工方面：施工单位依据设计图纸，按照审批的施工组织设计，严格管理、规范施工实现了合同的约定。

监理方面：按照监理合同，监理单位派出了满足工程需要的专业人员，在工程建设中通过组织协调、信息管理，较好地控制了工程质量、投资、进度目标，履
行了监理职责，实现了合同约定。

工程验收组验收意见
对勘察、设计、施工、设备安装质量和各管理环节的评价
工程验收组依照国家法律、法规的约定，依据工程合同、设计文件、建筑工程质量验收统一标准，分专业（分组）对本工程进行了竣工验收，验收的程序、内容和形式符合要求，抽验方法、数量符合现行规范标准。

勘察方面：本工程的持力层与地质勘察报告相符，同意验收。

设计方面：本工程地质勘察报告满足设计要求，地基工程、给排水管道安装工程、井室工程符合设计文件要求，同意验收。

施工、设备安装质量：本工程已完成了合同约定的内容和设计文件规定的内容，施工及安装质量
符合《建筑工程施工质量验收统一标准》的要求，同意验收。

工程建设管理：建设、监理、施工方对工程建设进行了有效管理，建设、勘察、设计、施工、监理五方的工程建设资料齐全，符合验收条件，同意验收。

验收组通过现场检查认可：
1.单位工程所含分部工程的质量均验收合格。

2.质量控制资料完整。

3.单位工程所含分部工程有关安全和功能的检测资料完整。

4.主要功能项目的抽查结果符合相关专业质量验收规范规定。

5.观感质量验收符合要求。

单位工程质量验收合格。

验收组人员签字
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工单位
建
设
单位审签建设单位项目负责人：（公章）
建设单位法定代表人：年月日
本工程提供以下文件，作为工程竣工验收报告附件：
一、施工许可证。

二、施工图审查报告。

三、竣工报告。

四、工程质量评估报告。

五、勘察、设计质量检查报告。

六、规划、公安消防、环境保护等部门出具的认可文件或准许使用文件。

七、市政基础设施工程应附有关质量检测和功能性试验资料。

八、施工单位签署的工程质量保修书。

九、法律、法规规定的其他有关文件。

□□□□□□□□□
新疆维吾尔自治区
房屋建筑工程和市政基础设施工程竣工验收备案表
工程名称：新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理
回用水池
建设单位：新疆新业能源化工有限责任公司
竣工日期：年月日
备案日期：年月日
新疆维吾尔自治区建设厅监制
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备案工程概况
建设单位名称新疆新业能源化工有限责任公司
工程名称新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理回用水池
工程地点五家渠市东工业园
建设规模 m2结构类型、层数/
建设投资万元）
工程用途工业
报建日期年月日
开工日期年月日
竣工验收日期年月日
勘察单位名称新疆建筑科学研究院有限责任公司资质等级甲级
设计单位名称赛鼎工程有限公司资质等级综合甲级施工单位名称中国化学工程第三建设有限公司资质等级总承包一级监理单位名称中国成达工程公司资质等级一级
质量监督机构五家渠市工程质量监督站
勘察单位验收意见
新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理回用水池工程依照国家法律法规的规定，按照基本建设程序进行工程勘察施工，经确认现场地质情况与地质勘查报告相符，年月日竣工验收，工程质量达到勘察要求。

项目负责人：
单位负责人：（单位公章）
年月日
□□□□□□□□□
设计单位竣工验收意见
新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处回用水池工程与年月日完成全套施工图，设计文件满足国家现行规范、规定及工程建设强制性标准的有关要求，符合工程设计和合同约定的各项内容，规划、公安消防、环保等部门出具有认可文件或者准许使用文件，内容齐全、完整，设计文件经建筑工程施工图审查中心审查，取得施工图审查批准书，设计质量责任制落实。

年月日参加基础工程结构验收，年月日参加主体工程结构验收，同意验收结论。

年月日参加竣工验收，经实地查验工程符合设计要求，使用功能满足设计文件的要求，同意验收意见。

项目负责人：
单位负责人：（单位公章）
年月日
□□□□□□□□□
施工单位竣工验收意见
新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理回用水池工程已完成工程设计和合同规定的各项内容及设计变更要求，符合设计文件及施工验收规范要求，工程质量达到验评标准，质量达到合格标准，技术资料齐全、完整。

项目负责人：
单位负责人：（单位公章）
年月日
□□□□□□□□□
监理单位验收意见
新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理回用水池工程依照法律、法规及有关技术标准、设计文件、建设工程承包合同和监理合同，代表建设单位对施工质量实施监理。

在监理过程中，监理工程师按照工程监理规范要求，采取旁站、巡视和平行检查等形式，对建筑材料、建筑构配件进行了严格控制，施工单位对监理工程理师提出的质量问题和缺陷，均已整改完毕，并经监理工程验收。

监理责任制落实。

施工单位按照《建筑工程质量检验评定标准》，经检验证定，工程质量等级为合格，经监理工程师审核同意。

总监理工程师：
监理单位负责人：（单位公章）
年月日
□□□□□□□□□
建设单位竣工验收意见
新疆新业能化精细化工甲醇工程污水处理回用水池工程依照国家法律，法规的规定，按照基本建设程序进行工程勘察、设计、施工和监理，各方均已按合同要求完成任务，达到竣工验收条件，年月日，经组织勘察、设计、施工和监理单位对工程进行验收，各方对各自的质量责任进行了检查，并审阅了工程档案资料，对工程、勘察、设计、施工、设备安装质量和各管理环节进行了评价，验收各方达成一致意见，同意竣工。

项目负责人：
单位负责人：（单位公章）
年月日
C28-1
单位（子单位）工程质量竣工验收记录
工程名称回用水池结构类型钢筋混凝土层数∕建筑面积
总包单位赛濎工程有限公司技术负责人开工日期
施工单位中国化学工程第十三建设有限公司项目技术负责人竣工日期
序号项目验收记录
验收结论
1 分部工程
共分部，经查分部
符合标准及设计要求分部
2 质量控制资料核查
共项，经审查符合要求项，经核
定符合规范要求项
3 安全和主要使用功能
核查及抽查结果
共核查项，符合要求项，共抽查
项，符合要求项，经返工处理符合要求
项
4 观感质量验收
共抽查项，符合要求项，不符
合要求项
5 综合验收结论
参加验收单位
建设单位监理单位施工单位总包单位设计单位(公章)
单位(项目)负责
人：
年月日
(公章)
总监理工程师：
年月日
(公章)
单位负责人：
年月日
(公章)
单位负责人：
年月日
(公章)
单位(项目)负责
人：
年月日
单位（子单位）工程观感质量检查记录
工程名称污水处理回用水池施工单位中国化学工程第十三建设有限公司
序号项目抽查质量状况
质量评价
好一般差
1
建
筑
与
结
构室外墙面√√○√√
2 变形缝√√√
3 水落管，屋面√√√
4 室内墙面√√○√√○√√√○√
5 室内顶棚○√√√○√√○○√√
6 室内地面√○○○√○√√√○√
7 楼梯、踏步、护栏○√○√
8 门窗○○○√○√○○○√√
1 给
排
水
与
采
暖管道接口、坡度、支架√○√○○○○√√○√
2 卫生器具、支架、阀门○√○○√○√
3 检查口、扫除口、地漏√○√○○○√
4 散热器、支架○√○○√√
1 建
筑
电
气配电箱、盘、板、接线盒√√√√○√
2 设备器具、开关、插座√○√√√√√○√√√
3 防雷、接地√√
1
通
风
与
空
调风管、支架
2 风口、风阀
3 风机、空调设备
4 阀门、支架
5 水泵、冷却塔
6 绝热
1
电
梯运行、平层、开关门
2 层门、信号系统
3 机房
1 智
能
建
筑机房设备安装及布局
2 现场设备安装
3
观感质量综合评价
结论：观感质量符合施工验收规范规定，质量综合评价好，同意验收。

施工单位项目经理：总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年月日年月日
单位（子单位）工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
注：抽查项目由验收组协商确定。

工程名称 污水处理回用水池
施工单位
中国化学工程第十三建设有限公司 序号 项目 安全和功能检查项目
份数 核查意见 抽查结果 核查(抽查)人 1 建 筑 与 结 构
屋面淋水试验记录 2 √ 2 地下室防水效果检查记录
3 有防水要求的地面蓄水试验记录 2 √
4 建筑物垂直度、标高、全高测量记录 1 √
5 抽气(风)道检查记录
6 幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告 1 √
7 建筑物沉降观测测量记录
8 节能、保温测试记录 1 √
9 室内环境检测报告 1 √ 1 给排水与采暖
给水管道通水试验记录
2 √ 2 暖气管道、散热器压力试验记录 2 √
3 卫生器具满水试验记录
2 √ 4 消防管道、燃气管道压力试验记录 5 排水干管通球试验记录 1 √ 1 建筑电气
照明全负荷试验记录
5 √ 2 大型灯具牢固性试验记录 3 避雷接地电阻测试记录 1 √ 4 线路、插座、开关接地检验记录 5 √
1 通风与空调
通风、空调系统试运行记录 2 风量、温度测试记录 3 洁净室洁净度测试记录 4 制冷机组试运行调试记录
1 电 梯 电梯运行记录
2 电梯安全装置检测报告
1 智能建筑
系统试运行记录 2 系统电源及接地检测报告 3
结论：
资料完整、核查、抽查结果符合设计和施工质量验收规范要求。

施工单位项目经理： 总监理工程师：
（建设单位项目负责人）
年 月 日 年 月 日
C28-4
单位（子单位）工程质量控制资料核查记录
工程名称 污水处理回用水池
施工单位 中国化学工程第十三建设有限公司
序号 项目 资 料 名 称
份数 核查意见
核查人
1 建 筑
与 结 构
图纸会审、设计变更、洽商记录 1 √ 2 工程定位测量、放线记录
1 √ 3 原材料出厂合格证书及进场检(试)验报告 √ 4 施工试验报告及见证检测报告
√ 5 隐蔽工程验收记录 √ 6 施工记录
√ 7 预制构件、预拌混凝土合格证
√ 8 地基基础、主体结构检验及抽样检测资料 √ 9 分项、分部工程质量验收记录 √ 10 工程质量事故及事故调查处理资料 11 新材料、新工艺施工记录 √ 12
1 给 排 水 与 采 暖
图纸会审、设计变更、洽商记录
√ 2 材料、配件出厂合格证书及进场检(试)验报告
√ 3 管道、设备强度试验、严密性试验记录 √ 4 隐蔽工程验收记录
√ 5 系统清洗、灌水、通水、通球试验记录 √ 6 施工记录
√ 7 分项、分部工程质量验收记录 √ 8
1 建 筑 电 气
图纸会审、设计变更、洽商记录
√ 2 材料、配件出厂合格证书及进场检(试)验报告
√ 3 设备调试记录
4 接地、绝缘电阻测试记录 √
5 隐蔽工程验收记录 √
6 施工记录
√ 7 分项、分部工程质量验收记录 √ 8
工程名称 污水处理回用水池 施工单位 中国化学工程第十三建设有限公司 序号 项目 资 料 名 称 份数 核查意见 核查人 1
与
图纸会审、设计变更、洽商记录
2 材料、设备出厂合格证书及进场检(试)验
3 制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录
4 隐蔽工程验收记录
5 制冷设备运行调试记录
6 通风、空调系统调试记录
7 施工记录
8 分项、分部工程质量验收记录
9
1
电
梯土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录
2 设备出厂合格证书及开箱检验记录
3 隐蔽工程验收记录
4 施工记录
5 接地、绝缘电阻测试记录
6 负荷试验、安全装置检查记录
7 分项、分部工程质量验收记录
1
建
筑
智
能
化图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设计说明
2 材料、设备出厂合格证及技术文件及进场检(试)验报告
3 隐蔽工程验收记录
4 系统功能测定及设备调试记录
5 系统技术、操作和维护手册
6 系统管理、操作人员培训记录
7 系统检测报告
8 分项、分部工程质量验收报告
结论：
资料完整，各种施工试验记录符合施工质量验收规范规定。

施工单位项目经理：总监理工程师
（建设单位项目负责人）
年月日年月日。