中医心血管病护理病案范文

中医心血管病护理病案范文
病案编号：2022-001
患者姓名：李某
性别：女
年龄：60岁
主诉：胸闷、气短
一、个人史
患者李某，女，60岁，家庭主妇。

无吸烟史，无长期饮酒史，无过
敏史。

二、现病史
患者于2022年1月5日下午出现胸闷、气短症状，持续时间约10
分钟，休息后症状缓解。

随后，症状再次发作，呼吸困难加重，伴有
心悸、出汗等不适感觉。

遂到当地医院就诊，给予支持治疗后症状缓解。

但两天后再次出现胸闷、气短症状，呼吸急促，于是转诊至本院
进一步诊治。

三、既往史
1. 高血压：患者患有高血压病史6年，平时按时服药，病情较稳定。

2. 糖尿病：患者患有2型糖尿病史4年，通过控制饮食和口服降糖
药物进行管理，血糖控制较好。

3. 过敏性鼻炎：患者患有过敏性鼻炎史，经常出现鼻塞、流涕等症状。

四、家族史
患者父亲、母亲均无心脑血管疾病史。

患者无子女，故无相关家族遗传病史。

五、体格检查
一般情况：患者神志清楚，意识正常，面色稍苍白。

体温：36.8℃
心率：88次/分
呼吸：20次/分
血压：143/95 mmHg
心肺听诊：心音齐，无瓣膜杂音，呼吸音清晰，两肺呼吸音均匀。

六、辅助检查
1. 心电图（ECG）：心电图示窦性心律，ST段呈下移，符合心肌缺血性改变。

2. 血常规：血红蛋白正常，白细胞计数轻度升高。

3. 心肌酶谱：肌红蛋白、肌酸激酶轻度升高。

4. 血脂谱：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇略高。

5. 心脏彩超：心脏大小正常，左心室壁运动异常。

6. 动脉超声：颈动脉斑块明显。

七、诊断意见
1. 急性冠状动脉综合征
2. 高血压
3. 2型糖尿病
4. 过敏性鼻炎
八、治疗方案
1. 控制症状：静脉滴注硝酸甘油，舌下含服速效硝酸甘油，予以氧气吸入。

2. 抗血小板治疗：给予阿司匹林等抗血小板药物。

3. 控制血压：予以降压药物控制。

4. 血糖控制：根据血糖监测结果调整口服降糖药物剂量。

5. 对症治疗：给予抗过敏药物治疗。

九、护理措施
1. 监测生命体征：密切观察患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现异常情况。

2. 休息与活动：卧床休息，避免剧烈活动，保持心情稳定。

3. 心理护理：与患者进行交流，舒缓紧张情绪，积极鼓励，帮助患
者树立信心。

4. 饮食调理：控制摄入的盐分和脂肪含量，多食新鲜蔬菜水果，低
油低盐饮食。

5. 定期复查：定期复查血压、血糖、心电图等指标，及时调整治疗
方案。

十、随访计划
1. 随访时间：患者出院后，每周随访一次，初期随访1个月，之后
根据情况逐渐延长随访间隔。

2. 随访内容：了解患者症状变化、药物使用情况、生活习惯等，进
行相关指导和帮助。

参考资料：
1. 《中华中医药学会心血管病学分会专家共识：“冠心病”诊治共识》
2. 《中华医学会心血管病学分会中医心血管病学组指南：“高血压”
诊治指南》
3. 《中华医学会糖尿病学分会：“2型糖尿病”诊断与治疗指南》
以上为本案例的中医心血管病护理病案范文，供参考。

具体治疗方
案和护理措施应根据患者具体情况综合考虑并由医生指导。