ICU患者的镇静镇痛问题详解

不实施有效镇静的后果
1、休息睡眠不足
•疲劳、定向力模糊、易激惹； •出现幻觉、恐惧、绝望、抑郁 等异常心理。
不实施有效镇静的后果
2、应激反应加重
•心率增快、血压升高，心肌耗氧增加； •呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳； •持续的高分解代谢状态，病情加重甚至 导致MODS； •免疫功能降低。
不实施有效镇静的后果
重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J, et al. Ger Med Sci. 2010.
ICU 镇静药物选择的首要条件是什么？
2008年期间对全国1030名ICU医生进行的问卷调研结果
临床镇静操作流程
1、确定镇静目标及药物配制
根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功 能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在 Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求
——《ICU患者镇痛镇静治疗指南》
ICU镇静的现状
100
80
60
54%
镇静过度 镇静适度 镇静不足
40
30.6%
15.4% 20
0
在ICU有69%的患者镇静不当
镇静不足并发症
▪恐惧和焦虑感增强； ▪产生不良记忆； ▪不能耐受某些特殊治疗； ▪相关并发症增多； ▪治疗时间延长。
镇静过度并发症
▪延长机械通气时间； ▪增加住院时间； ▪掩盖病情变化； ▪诊断/治疗/护理费用增加； ▪相关并发症增多。
镇痛作用 1
副作用
++
50～150g 30～100g/h
1～2min 1h
78 66 63 60
57 52 47
ICU不良事件的危害： 加重病情
APACHE II评分
16 15
15
14
13
12
11 有不良经历
P<0.05
12.9
无不良经历
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
ICU不良事件的危害： 影响患者预后
机械通气时间(h) ICU留治时间(d)
100
3、导致意外事件的发生
焦虑和躁动引发意外拔管
80
60
40
32.6%
20
13.99
5.6%
22.2%
0
气管插管拔除 胃管拔除 动脉导管拔除 静脉导管拔除
镇静是ICU治疗最基本的环节
使危重病患者维持在一个理想的舒适和安 全水平是所有危重病临床医生的普遍追求 和目标......使用镇静药保持患者安全和舒 适是ICU治疗最基本的环节
主观评价
SAS (Sedation-Agitation Scale)
镇静评价量表 (镇静和躁动评分)
客观评价
Bruseels(Brussels sedation scale)
脑电图双频谱指数(BIS) 麻醉深度指数(CSI) 听觉诱发电位指数 (AAI)
Ramasay镇静分级
1级 患者清醒、焦虑、激动或不安，或两者皆有 2级 患者清醒、合作、定向力正常、安静 3级 患者清醒、但仅对指令有反应 4级 患者入睡，但对轻拍眉头或强声反应灵敏 5级 患者入睡，对轻拍眉头或强声刺激反应迟钝 6级 患者入睡，对刺激无任何反应
✓改善睡眠，诱导遗忘，减少患者对ICU不良经历的记 忆和痛苦感受。
中华医学会重症医学分会，中华外科杂志，2006；44（17）：1158-1166
ICU患者不良事件发生率
不良事件
焦虑 疼痛 缺乏休息 口渴 气管插管 面罩 胃管
患者可回忆的 事件（%）
55 40 45 66
38 66 75
令患者深感痛苦事 件的比例（%）
80
94.8
60 40
58.4
20
0
有不良经历 无不良经历
10 7.8
5 4.7
0 有不良经历 无不良经历
中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7
医院环境—不良事件的主要原因
✓护理操作、监测设备、持续声光的干扰
✓活动受限，生活规律破坏、生物钟紊乱 ✓人工气道的建立及呼吸机的应用，对患 者刺激及影响较大 ✓医生解释问题不当及患者之间的相互影 响
❖维持量
0.06～0.2mg/(kg.h)。
咪唑安定用法
2、无人工气道者
❖负荷量或间断给药
0.03～0.1mg/(kg.次) ，老年体弱患者0.025～ 0.05mg/(kg.次)，短时间内(30min)不重复应用。
❖维持量
0.03～0.05mg/(kg.h) ，也可不给负荷量而直接给 予维持量。
镇静药物的选择
——指南推荐
2010
德国指南
2006
中国指南
对镇静期超过7d的患者，应使用咪达唑仑 在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或咪达唑仑
对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊 酚来获得快速的镇静 短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚
2002
美国指南
应用于急性躁动患者的快速镇静或需要快速唤 醒时，丙泊酚是优先选择的镇静剂
每日唤醒观察的具体指标
基本观察指标
患者的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生 命体征 （心 率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、 呼吸频率等）
特别关注指标
①呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况； ②镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的 关系。
Harvey . Am J Crit Care , 1996 ; 5(1) : 7 - 16 Hooper VD ,etal. . Crit Care Nurs Clin North Am , 1997 , 9 ( 3 ) : 395 -410
每日唤醒的意义
3、减少MV相关并发症
并发症的数量
VAP UGIB 菌血症 气压伤 VTE 胆汁淤积 鼻窦炎 合计
每日唤醒组
2 5 5 0 2 0 0 13
对照组
5 4 7 3 5 1 1 26
P=0.04
Crit Care Med. 2004 ;32(6):1272-6.
如何每日唤醒？
2000年Kres患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁动
需要继续镇静，重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药 并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）
待脱机条件成熟后停止镇静
Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7
镇静治疗必须以有监测为前提
➢镇静：削弱机体的自我防御能力； ➢镇静：抑制机体基本生命活动； ➢镇静：影响机体神经-内分泌传导； ➢镇静：很难恰如其分； ➢镇静：在大多时候往往过“度”； ➢镇静必须要有评价标准—以保证基本适度。
如何做到镇静适度？
方法1：实施镇静程度的评估 方法2：保持每日唤醒
中美指南是如何描述镇静程度的评估？
每日唤醒的禁忌症
1、严重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸机参数比较 高而氧合指数<100mmHg 2、肺顺应性差，气道阻力较高 3、较为严重的气胸，需要适当控制潮气量 4、连枷胸，反常呼吸明显 5、大面积心梗，心功能较差 6、处于严重的应激状态，且患者躁动不安 7、哮喘持续状态
镇静药物的选择
ICU常用的镇静剂
BIS与镇静深度
根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5分为镇静 过深的标准，分析BIS数值的特异度和敏感度 ➢ BIS为58.5分时，患者从镇静适度向镇静过度转 化，敏感度和特异度最高 ➢BIS 为82.5分时，患者从镇静不足向镇静适度转 化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5分
——《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》
镇静应作为ICU患者的常规治疗
重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救 生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可 能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或 者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些 痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。故此， 镇痛与镇静应作为ICU内患者的常规治疗
丙泊酚
1、作用机制不清。 2、具有高亲脂性。 3、作用迅速：静注2.5mg/kg，2min后 血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。血 浆蛋白的结合率为96%～98%。
丙泊酚用法
➢最好用于已经建立人工气道的患者;
➢因半衰期短，因此要达到持续镇静的 目的必须连续给药; ➢具体用法 对于有人工气道者，首先静脉 注射负荷量(0.3～0.6mg/kg)，然后给予维持 量[0.2～4.0mg/(kg.h)]持续泵入；对于无人 工气道者，负荷量和维持量都应该减量。
ICU患者的
镇静、镇痛
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
ICU镇静的概念
应用药物消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并 诱导顺行性遗忘的治疗。
✓消除人机对抗，减轻或消除疼痛及躯体不适感，减 少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行；
✓减少不良刺激及交感NS的过度兴奋，降低患者代谢 和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间；
➢常规镇静剂 ✓咪唑安定 ✓丙泊酚 ✓安定
➢非常规镇静剂 ✓鲁米那钠 ✓硫喷妥钠 ✓氯丙嗪
咪唑安定
是水溶性苯二氮卓类药物，有作用迅速、副 作用少、排泄快、无蓄积作用、无残留效应、 安全限宽、临床用途广和治疗指数高等特性。 起效迅速，一般静脉注射2min、肌注15min后 就能起效，30min作用达高峰，60min作用逐 渐消退。
2006年国内镇痛镇静指南推荐：
对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度 （A级）。
每日唤醒的意义
1、降低MV时间、ICU留治时间和住院时间
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
每日唤醒的意义
2、减少镇静药的用量
N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477
林丽丽，南方医科大学，硕士论文
BIS的临床意义
减少镇静药物用量和不良心理感受
如何做到镇静适度？
方法1：实施镇静程度的评估 方法2：保持每日唤醒
中美指南对每日唤醒的推荐
2002年美国镇痛镇静指南推荐：
调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步 减少剂量或每日中断镇静治疗，以使患者清醒后再 调整药物剂量，来达到减少镇静作用延长的目的 （A级）。
美国指南
运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数
中国指南
1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）
2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级）
3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法
镇静程度评估的方法
Ramsay (Ramsay Score)
咪唑安定药理特性
➢镇静、催眠 ➢抗惊厥 ➢抗焦虑 ➢松弛肌肉 ➢遗忘效应
咪唑安定主要作用机理
与苯二氮卓 受体
特异性结合
神经元上 氯离子通 道开放
氯离子 进入细
胞内
神经细 胞膜超 极化
产生中枢神经 系统的抑制效应
咪唑安定用法
1、接受有创机械通气或有人工气道的患者
❖负荷量或间断给药
0.05～0.15mg/kg(一般总量应 <10mg/次)。
ICU的镇痛
ICU镇痛主要应用阿片类药物， 如吗啡、芬太尼、氢吗啡酮、哌 替啶等，通过作用于中枢神经的 阿片受体而发挥作用。此类药物 具有起效迅速、效果好、短期使 用不会产生药物依赖等优点。
常用镇痛药比较
吗啡 芬太尼 哌替啶
负荷量 5～15mg
维持量 1～6mg/h
起效时间 10～20min
维持时间 4h
临床镇静操作流程
3、镇静监测与镇静深度调节
每2-4h进行镇静评 分及BIS监测
镇静不足
每小时增加 咪唑安定1mg
在目标评分 范围内
维持原剂量 继续输注
镇静过度
每小时减少 咪唑安定1mg
讨论内容
ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛并发症
ICU的镇痛
对于外伤、手术后及心肌梗死等有 可能发生疼痛的患者应当注意镇痛 药的应用，因为镇静药并没有镇痛 作用，因此对上述患者仅仅应用镇 静药是不全面的。可以考虑联合应 用镇静药。
内科疾病患者
咪唑安定 50mg 芬太尼0.2-0.3mg 加生理盐水至50ml
外科术后患者
咪唑安定50mg 芬太尼0.3-0.5mg 加生理盐水至50ml
临床镇静操作流程
2、负荷量和维持量
负荷量: 每2~5min缓慢推注2ml，观察患者反应， 直至达到目标镇静评分水平
维持量: 按3~5ml/h的维持量持续静脉滴注 老人、肝肾功能衰竭者酌情减量
Boyd o， et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147
脑电图双频谱指数（BIS)
以数千患者EEG资料为基 础，经统计学处理后得到的 脑电信息。可以定量反映镇 静药对皮层的抑制情况(镇 静深度)。
✓65~85分：患者处睡眠状态 ✓ 40~65分：处于全麻状态 ✓ ＜ 40分：大脑皮层处于抑 制状态