2012哮喘指南解读

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监测哮喘控制
• 临床中存在的问题
– 能否由患者自行调整治疗？ – 症状控制后的维持治疗
是否需要？ 维持多久？
– 监测周期&随访时间？
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SRD-2011-SS-12-1028
A：患者对呼吸困难的感知能力差
对113例哮喘患者进行评估（每3个月1次，共1年）
• 在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸1 分钟
8周中的7
周
维持哮喘 控制
SRD-2011-SS-12-1028
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836
上皮细胞
血浆渗出 水肿形成
上皮脱落
上皮纤维化 感觉神经激活
胆碱能反射
平滑肌收缩
肥大 / 增生
GINA pocket guide updated 2010.
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气道慢性炎症的不同阶段
早期炎症（速发相变态反应）
SRD-2011-SS-12-1028
晚期炎症（迟发相变态反应）
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GOAL研究以哮喘控制为目标
SRD-2011-SS-12-1028
死亡
重度 急性加重
通过预防症状出现， 以减少哮喘急性加重
中度急性加重
白天症状控制差 缓解药物使用
夜间憋醒
生活质量受损 气道重构& 疾病进展 – 肺功能降低 – 气道反应性升高 – 气道炎症
通过持续充分抗炎， 以预防症状出现、 减少缓解药物使用
治疗级别
1
2
3
4
5
SRD-2011-SS-12-1028
初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控
制，从第3级开始治疗
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舒利迭®哮喘控制治疗策略
（ACD, Asthma Control Dosing）
• 舒利迭®ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
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PC20 几何均数[mg/ml]
SRD-2011-SS-12-1028
但“沉默的炎症”仍在进展
气道高反应性
4
安慰剂
ICS
2
炎症轻
1
0.5
炎症重
0.25
0.125
-6
5
12
19
de Kluijver et al. AJRCCM 2002
• 与100例对照组比较(正常=平均值 +/- 1 SD)， 采用改良Borg量表定义呼吸困难
• POD（Poor Perception of Dyspnea）
–低 – 正常 –高
29 (26%) 老年女性，重症哮喘 67 (59%) 17 (15%) 过度使用β受体激动剂
Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.
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SRD-2011-SS-12-1028
GINA哮喘治疗目标的提出和确立
2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控 制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标
G lobal
2010版提出了当前控制 与未来风险
INitiative for
A sthma
推广并执行GINA
2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以 指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过
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即使患者没有症状恶化
每日每症日状症总状评总分评分 SRD-2011-SS-12-1028
30
25 20
15
10
5 0
-5
安慰剂
ICS
几几乎乎没没有有症症状状
-3
-1
2
4
6
8
10 12
14
16
18
暴暴露露于于过 过敏敏原原第第一一周周
暴暴露露于于过过敏原敏第原二第周二周
研研究究天天数数
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SRD-2011-SS-12-1028
GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)
获得哮喘的最佳控制
一个里程碑的试验
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GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标 －－与GINA治疗目标一致且更严格
GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘控制高度重合 GOAL研究在长达8周的期间内评估
+ 口服泼尼松龙
周 -4
第1步
04
12
24
36
52 56
第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者
舒利迭 50/500μg
或 FP 500μg
舒利迭 50/500μg + 口服泼尼松龙
舒利迭 50/250μg 或 FP 250μg
第2步
周 -4 0 4
第1步
12
24
36
52 56
症状
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气道慢性炎症与哮喘发病
SRD-2011-SS-12-1028
释放炎性介质，如IL-
4,IL-5,IL-13,
巨噬细胞/
树突状细胞
CD4＋T淋巴细胞
粘液栓
粘液分泌过多
血管扩张 新血管形
成
过敏原
肥大细胞
组胺
释放炎性介质，如 嗜酸性粒细胞趋化
因子，NO
神经激活
嗜酸性
粒细胞
中性粒 细胞
PEF: 呼气峰流速
AHR是一个炎症指标 AHR
18
长期 维持哮喘控制
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
第10页，共46页。
单个指标易高估哮喘控制水平
患者 (%)
100合格的不Fra bibliotek格的80
60
40
20
0
缓解药物的使用
PEF
症状
随机, 未达到良好控制的患者, 所有层
—— GINA 2011
达到并维持哮喘治疗目标需要
充分的抗炎治疗
Adopted from GINA 2010. update.
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问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？
哮喘控制
SRD-2011-SS-12-1028
选择合适的药物 - ICS+LABA
选择正确的治疗策略
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舒利迭ACD治疗方案：对不同严重程度患者进行阶梯 式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制
第一阶段
8周控制评估
第二阶段
4周控制评估
舒利迭 50/500μg
或 FP 500μg
舒利迭 50/100μg 或 FP 100μg
舒利迭 50/250μg
或 FP 250μg
第2步
第3步
舒利迭 50/500μg
第5页，共46页。
哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标
第6页，共46页。
哮喘需要综合的管理
哮喘
患者
管理
医生
SRD-2011-SS-12-1028
药物
环境
过敏原，吸烟
护士
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以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010.
完全控制
(~40%)
SRD-2011-SS-12-1028
E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836
控制改善 (~20%)
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以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010.
第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者
E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836
第27页，共46页。
舒利迭ACD策略充分抗炎： 治疗1年使约80％患者达到指南定义的哮喘控制
治疗前
治疗后
未控制
患者（n = 3416）
层1 –未使用激素
层 2 –使用低剂量激素 层 3 –使用中等剂量激素
医生
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从高血压、糖尿病治疗带来的启示…
高血压
• 积极降压治疗→预防血压升高及波动→降低心脑血管事件 的风险
糖尿病
• 综合降糖治疗→预防血糖升高及波动→减少并发症的风险
支气管哮喘
• 充分抗炎治疗→预防症状及急性加重→达到哮喘控制，改善 生活质量，减少死亡的风险
第20页，共46页。
评估，治疗并监测哮喘 －治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案
气道重塑
时间
早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩
晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质
气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄
GINA pocket guide updated 2010.
31
第31页，共46页。
A：患者常高估自身的哮喘控制水平
患者认为的哮喘控制水平
完全控制
即使症状明显的患者， 也100认为自己的哮喘得到了 80 完全或良好的控制
60
40
20
0
重度
中度
轻度
真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度)
良好控制
% 患者
SRD-2011-SS-12-1028
气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系
宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素
危险因素
(哮喘的发生)
环境因素 使易感的个体发生
哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续
炎症
气道高反应性
可逆性气流受限
危险因素 (哮喘的发作)
GINA pocket guide updated 2010.
夜间憋醒
GINA/NIH 复合指标
Clark et al. Eur Respir J, 2002
第11页，共46页。
复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义
控制水平
完全控制
很多没治有急疗性加重的患者
仍有哮喘控制不佳的情况
良好控制
控制不佳
急性加重
因此，应该关注其他指标的控制 情况，
即
GINA
提出的哮喘控制复合定义 时间 (月)
第一周末
第二周末
研究天数
第14页，共46页。
小结
• 使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平
– 不同指标对治疗的反应性不同
– 使用单个指标会高估哮喘控制水平
– 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳
第15页，共46页。
以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理
评估
哮喘控制
水平
治疗并达到
哮喘控制
监测并维持
哮喘控制
GINA pocket guide updated 2010.
第16页，共46页。
哮喘气道炎症、重塑随病情而加重
基底膜增厚
大量炎症细胞浸润
第17页，共46页。
…“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现 的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理 特征的控制。证据显示，通过控制药物治 疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控 制并降低急性加重风险”…
第8页，共46页。
评估哮喘控制
• 临床中存在的问题
– 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标？
第9页，共46页。
不同指标对治疗的反应性具有较大差异
%降低
夜间症状 开始治疗(月)
FEV1下降
2
短期 达到哮喘控制
缓解药物的使用
清晨PEF下降
4
6
AHR:气道高反应性;
FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素;
GINA2006 哮喘控制定义
– 无（或≤2次/周）白天症状
– 无日常活动（包括运动)受限
– 无夜间症状或因哮喘憋醒 – 无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗
– 肺功能正常或接近正常
– 无哮喘急性加重
GINA2010 哮喘控制定义
当前哮喘控制
未来风险
GINA 2006. GINA .
控制水平
控制 部分控制
治疗措施
降级 维持治疗并明确最低治疗级别
考虑升级治疗，以达到控制
未控制
升级治疗直至达到控制
急性加重
按急性加重治疗
升级
SRD-2011-SS-12-1028
降级
治疗级别
升级
第1级 第2级 第3级 第4级 第5级
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评估，治疗并监测哮喘 －治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案(续)
喘控制
• 使用固定剂量舒利迭®维持治疗，并使用万托林®缓解症状治疗
• 采用升降级的阶梯治疗方案 – 如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭®治疗
– 只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗
炎症 症状
舒利迭®
用药强度
SRD-2011-SS-12-1028
舒利迭®
时间
舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制
2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，
并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标 ，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案
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SRD-2011-SS-12-1028
GINA2006-2010：哮喘控制定义
由6项指标 到A+B模式的演变
评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统 一的整体，缺一不可