基层社区医院家庭医生团队服务探索

论著·管理实践
CHINESE COMMUNITY DOCTORS 实施背景徐泾镇社区卫生服务中心是一家基层社区卫生服务中心，承担徐泾镇及周边居住外来人员的基本医疗服务保障任务，其中器材配备、人员及严格规范化服务，使我中心公信力在社区居民心中不断提高，并且居民对于我中心的服务满意度、信任度等也在提高[1]。

随着当前我国医药行业的发展改革，药品价格发生较大下降幅度[2]。

中心功能不断完善，家庭医生服务团队下到社区，深入居民家中的工作有序开展，就诊居民日益增多[3]，2019年1-10月就诊人次与2018年1-12月基本相当，日均门诊人次达到800余人次。

同时，居民对于居家护理、上门服务及家庭病床等方面也提出更高要求[4]。

中心人员组成：共74名医务人员，其中全科医生34名，3名经过全科规范化培训，4名退休返聘人员。

注册全科医生平均年龄35岁，全科高级职称医师2名，全科中级职称23名，除大量的繁重门诊工作以外，导致很难有时间去进入到居民家中进行出诊、巡诊服务。

导致的直接后果就是居民的健康需求与人力资源结构、服务能力之间出现矛盾，从而影响居民健康管理。

主要做法要想解决这一矛盾，就必须要投入大量财政资金，同时还需要有宏观政策方面的保障[5]。

而在当前家庭医生制度的背景下，找寻从根源上解决问题的办法，可以通过升级服务，组建社区居民专用的家庭医生团队，向居民大力宣传家庭医生制度，从而获得社会方面支持，并将具有一定医疗能力的志愿者纳入我中心家庭医生服务队伍中，同时与其他人员一同接受各种教育和培训，使其自身服务理念得以优化，同时积极改变服务模式。

依托全科团队，组建家庭医生服务团队：自2019年1月我中心就开始依托全科团队，以全科医生为核心，组建了一支针对居民家庭的医生服务团队。

中心经过多方研究讨论，选择让一批具有健康积极向上，理念好、扎实能力的医生担任家庭医生服务团队的队长，促使
其为团队发挥重要作用。

在组建家庭医生团队期间，由公卫医生、社区护士、全科医生及其他志愿人员等共同组成一个完整的服务团队，通过成员之间的相互配合与互补，以居民自身的健康管理作为主要的服务内容[6]。

各个成员对于自己所负责的家庭提供服务，例如，根据居民的实际健康需求提供电话咨询、上门服务、就医问药、健康管理以及双向转诊等服务。

通过家庭医生服务团队对于居民的服务内容重新进行梳理，升级服务。

广泛宣传，寻求社会方面的支持：积极争取社区与街道对于我中心家庭医生团队的支持，并向居民公示家庭服务团队相关人员的姓名、服务项目、服务时间、联系方式等，让每一位居民都能够了解自己的医生。

通过义诊、开展健康教育活动、发放多种健康宣教宣传品、建立居民健康档案、《家庭医生制度16问》等4000余份，向居民宣传我中心的家庭医生制度。

中心多次组织村卫生
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2020.27.092
摘要全面推行家庭医生签约服务制度是徐泾镇社区卫生服务中心今年一项重点工作。

根据上海市及青浦区相关文
件，对社区全面开展家庭医生服务。

但在实际开展过程中，本中心人力资源结构、服务能力与居民日益增长的健康需
求之间形成矛盾，所产生的直接后果就是无法保障居民身体、心理健康。

在遇到困难时，我们积极探索困难，并通过
借助社区志愿者力量，规范自身服务行为等方式，以此提高服务能力，解决环节人力资源稀缺的问题，从而使家庭医
生服务工作可以落实在居民中。

关键词家庭医生制度；人力资源；社区志愿者；家庭医生服务团队
Exploration of the service of family doctor team in primary community hospital
Gu Guoli,Cai Aiqin
Community Health Service Center of Xujing Town,Qingpu District,Shanghai City,Shanghai 201702
Abstract The comprehensive implementation of family doctor contract service system is a key work of the center this year.
According to the relevant documents of Qingpu district,Shanghai city,comprehensive family doctor services was carried out for the
community.However,in the actual implementation process,the human resource structure and service capacity of our center were in
conflict with the growing health needs of residents,which the immediate consequence is the physical and mental health of the
residents cannot be guaranteed.In times of difficulty,we actively explore the difficulties and by virtue of community volunteers
strength and regulate our own service behaviors and other ways to improve our service ability and solve the problem of scarcity of
human resources,so that the service of family doctors can be strictly implemented in the residents.
Key words Family doctor system;Human resources;Community volunteers;Family doctor service team
基层社区医院家庭医生团队服务探索
顾国丽蔡爱琴
201702上海市青浦区徐泾镇社区卫生服务中心，上海
189
论著·管理实践CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2020年第36卷第27期干部及居委会领导、工作人员协调会议，向居民大力宣传家庭医生制服务，争取社区支持。

由于社区志愿者长时间为社区服务，了解居民的实际水平，借力社区志愿者队伍，将志愿者纳入家庭医生团队。

在当前社会中，尤其是中老年人群对于保健品的推销非常感兴趣，导致越来越多的居民对于主动上门服务心理戒备较高，但社区志愿者常年服务于社区中的居民，所以对于社区的情况十分熟悉。

而家庭医生团队在为居民开展相关工作时，可以以社区内的志愿者为媒介，志愿者就像是一个纽带，能够联系居民、家庭医生，这样可以使医生为居民提供更加方便、全面的服务，而居民也可以尽快接受家庭医生。

我中心还会定期培训社区志愿者医疗卫生基础知识，更新理念。

对于志愿者进行健康知识与家庭医生服务模式方面的培训，同时组织志愿者与医生一起积极参与到下社区、进家庭的团队工作。

利用志愿者自身所拥有的资源介绍居民来我中心签订家庭医生服务合约。

志愿者的加入，使家庭医生与社区居民之间拥有更多信任。

明确重点人群，规范服务行为：以全方位覆盖、无缝对接为家庭医生服务开展的原则，并根据医生自身的服务能力分配不同的服务居民(每一位家庭医生每年需要服务200户居民，并且需要每一年逐渐递增，直到实现全方位覆盖)。

在开展家庭医生团队服务时，需要以老年人、残疾患者、婴幼儿、慢性病、孕产妇等人群为重点服务对象，优先覆盖、优先签约这部分人群。

《家庭医生上门服务规范及上门服务内容》的制定，可以有效规范服务行为。

家庭医生需优先签约重点人群，服务协议则需遵循自愿签约原则，由家庭医生向居民讲解服务内容，并且不需要缴纳任何费用。

通过利用现代化的通讯设备及交流平台，可以促进居民与家庭医生之间建立和谐关系。

家庭医生在给社区居民提供上门服务时，必须要穿戴统一制服，在进行社区的出诊、巡诊等过程中，必须要注意与居民之间的沟通技巧，规范服务行为。

家庭医生在为社区居民提供服务时，要注意及时掌握居民对于本次服务的评价，并根据评价内容来不断提高服务内容和服务质量。

取得的成效通过徐泾镇社区卫生服务中心不断向社区居民进行宣传，居民对于家庭医生的知晓率大幅提升，自开展家庭医生团队服务以后，到我中心就诊的居民正在不断上升，中心服务能力也在逐渐增强。

我中心在2019年1～10月时，门诊日均人次已达到400余人。

出巡诊达则达到每月30余次。

同时，我中心关于家庭医生的咨询电话数量明显上升。

通过将社区内卫生志愿人员纳入我中心家庭医生团队中，既能够使居民的接受速度加快，同时还可以有效缓解人力资源匮乏问题。

因此，志愿者的存在是家庭医生开展服务工作的有效宣传渠道，使家庭医生可以充分发挥出自己能力，与此同时还能有效提高我中心在居民心中的公信力。

通过将家庭医生服务流程加以细
化，并出台一系列规范化服务行为，使家庭医生服务团队在开展签约、上门出巡诊等相关服务时能更加标准。

我中心通过对于家庭医生定期开展培训、总结、交流等形式，提高家庭医生团队业务能力，增强服务水平。

居民对于我中心的满意度、信任度等均得到了进一步提升。

我中心患者满意度已达到96.7%。

各项任务得到有效落实，公共卫生服务指标在持续上升。

我中心辖区截止到2019年10月底，共有9652户居民，其中已经签约的居民有7258户，签约率为75%。

中心管理户籍人口32111人，常住人口129245人，建档98228份，建档率76%，而65岁以上的老年人则建档5729份，建档率为100%。

确诊重性精神病患者214例，2型糖尿病患者1439例，管理高血压患者4614例，为0～6岁儿童提供免疫接种服务37201次。

工作体会随着居民生活水平的提升，社区卫生服务的内涵更加丰富，从以往的健康管理到家庭医生制度，从全科医生到全科团队，均对于我中心医护人员的能力提出更高要求。

而因为当前还存在政策滞后的原因，所以导致居民的健康需求在日益增长，因此需要家庭医生服务团队更加积极地探索更为高效化的工作模式。

在为居民提供家庭医生服务时，通过借力社区内部的志愿人员，将其所拥有的媒介作用充分发挥出来，增强家庭医生与居民之间的沟通[7]。

使人力资源缺乏问题得到有效缓解，同时还可以提高家庭医生服务能力，使家庭医生工作得到深入落实。

随着全科医生得到更为规范化的培训，并且逐渐步入我中心工作岗位上，使人力资源结构得到良好改善[8-9]。

在后续工作中，我中心将会更加努力、积极地寻求社会支持，同时不断扩充志愿者团队，进一步细化、规范化及标准化家庭医生服务规范。

为社区居民打造更贴近健康需求的家庭医生服务团队。

参考文献
[1]祝小丹.家庭医生签约式服务在社区2型糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2020,34(6):1106-1108.
[2]闫旭,陈娟.北京市某城区家庭医生团队内部服务质量现况分析[J].中国社会医学杂志,2019,36(5):512-516.
[3]孙华君,张玲玲,田慧,等.中国家庭医生签约服务政策效应评估研究的现状和潜在问题[J].中国全科医学,2019,22(34):4172-4178.
[4]朱桂菊,苗小妹,于秀娟,等.家庭医生服务在社区慢性病健康管理中的效果研究[J].
基层医学论坛,2020,24(3):297-299.[5]赵惠平.家庭医生签约服务模式干预社区慢性病高危人群的价值[J].中国卫生产业,2019,16(32):11-12.
[6]刘国秋,谭宗梅,徐铭.“互联网+”家庭医生服务现状、困境及对策[J].老区建设,2019,(20):54-60.
[7]蒋月昕.家庭医生服务在社区慢性病防治中的应用价值探讨[J].首都食品与医药,2019,26(18):12.
[8]陈淑琴,王忠壮,黄蛟灵,等.家庭医生团队服务对社区高血压患者的管理方式分析[J].中国初级卫生保健,2019,33(8):35-37.
[9]Yang Chunqin,Bo Haiyan.Effects of Family
Doctor Team Service Model on Fall Prevention among Stroke Patients in Community[J].Chinese General Practice,2020,23(14):1729-1733.
190。