财务问卷

财务问卷
被保人姓名 性别 年龄 职业
一、投保目的
□保障家庭收入 □养老保障 □保证子女教育费用 □支付遗产税
□作为贷款抵押（请提供贷款证明） □其他，请详述
二、保险经历
1、 被保人及其家庭成员目前已有或正在申请人身保险 □无 □有（请将详细说明如下）
被保险人姓名 关系 保额 险种名称 保险公司 投保日期 保单签发日期
①
②
③
2、被保人曾被保险公司解除合同或投保申请被拒绝或附加条件承保： □无 □有
请详述原因：
3、被保人曾有人身保险保单失效而未申请复效或近期才复效: □无 □有
请详述失效原因、险种、保额：
4、被保人近两年内曾有人身保险退保经历： □无 □有
请详述原因、险种、保额：
5、被保人曾有保险索赔： □无 □有 是否有被拒绝: □无 □有
请详述原因：
三、被保险人教育情况
最高学历 所学专业 毕业时间 专业资格
四、被保险人工作情况
1、 工作单位名称：
*10090*
2、工作单位性质：□国有公司□私有公司□有限公司□外资公司□政府事业□其它
3、工作行业性质：
4、企业经营范围：
5、您在该单位主要职务：您在该单位的主要职责：
6、您在此行业的工作年限：您何时加入该单位工作：
7、您是否为该当单位的拥有者或股东：□否□是有多少份额 %
8、该单位于何年成立是否已注册：□否□是
9、该单位的经营效益情况：□好□一般□差□非常差
10、您在该单位工作之前曾在何单位：
职务行业性质工作年限
11、您是否有其他兼职工作：□否□是
请说明具体工作性质和职务：
五、收入情况
1、投保人年收入元，来源：□工资□奖金和分红□继承遗产□房产租赁收入
□股票□债券收益□其他
2、被保人年收入元，来源：□工资□奖金和分红□继承遗产□房产租赁收
□股票□债券收益□其他
具体说明如下：今年去年前年
①每年因工作而获得收入：
②每年获得的奖金和分红：
③每年获得的投资收益：
④每年其它收入：
⑤每年合计收入：
3、支付此笔保险费是否会给您带来压力□否□是
六、家庭情况（被保人回答）：
1、家庭人数：人；关系：
2、婚姻状况：□未□已□离异
3、配偶：有无固定工作□无，□有，工作单位：
职业年收入元；持有驾驶执照□无□有
初次取得驾驶执照时间：所驾驶车辆的型号：
4、子女：有无子女，□无，□有，人数：子女；
5、请分别列明子女的就读学校
名称：性质：□公立□私立□民办每年学费：元
名称：性质：□公立□私立□民办每年学费：元
6、佣人和司机：□无□有人数人；
7、家庭基本生活费用支出月平均为元；
除此之外，还有其它费用支出吗？□无，□有，
支出项目支出金额元
七、被保险人个人资产状况
1、住房：□无□有□本人产业□配偶产业□父母产业□其它，请说明
详细地址：
①如是个人拥有，则购买日期购买价格现今价值
②如是贷款，贷款金额元，还款期限年，每月还款金额元
③如是单位拥有，则每月租金如是租用房屋，则每月租金租期
2、住房以外的不动产：□无□有面积总和财产险金额
类型：□房产□岛屿□土地□滩涂□其它
地址
3、私车：□无□有，请列明拥有数量型号购买价格使用时间
4、银行存款：□无□有，
累计定期存款金额元，累计活期存款金额元
①存款期限存款金额是否有抵押担保：□是□否
①存款期限存款金额是否有抵押担保：□是□否
①存款期限存款金额是否有抵押担保：□是□否
是否拥有信用卡□无□有信用额度元
5、其他资产：□无□有，请列明
ⅠⅡⅢⅣⅤ
①种类：
②购买年份：
③现今价值：
④贷款金额： -
八、个人债务（请提供证明）：
□无□有，请说明：
ⅠⅡⅢⅣ
1)债务种类：
2)债务金额：
3)利率：
4)偿还条件及时间：
九、被保人所拥有企业情况：□无□有；如有请填写下列企业信息
拥有企业数量：家，请列明：
ⅠⅡⅢ
1、企业全称：
2、企业性质：
3、企业地址：
4、成立或购入时间：
5、所有权比例：
6、职务：
7、雇员人数：
8、注册资本
9、总资产
10、总负债
11、近三年企业平均营业额/产值：
12、近三年企业税前平均利润：
投保人、被保险人声明：
本问卷以上各项回答均属实，并以此作为保险合同的组成部分，如有不实告知，足以影响保险公司承保决定的，所签发的保单将视为无效，保险公司有权解除合同。

投保人签名：被保人签名：签署日期：年月日。