新医改背景下参合农民受益情况研究

新医改背景下参合农民受益情况研究
新型农村合作医疗（新农合）是一项具有中国特色的农村基本医疗保障制度。

随着新医改工作的深入与推进，新农合制度也在不断健全、完善。

参合率的逐年提高使越来越多的农民从中受益，在一定程度上缓解了农民因病致贫、因病返贫的问题。

但新农合运行过程中仍存在实际补偿水平低、住院率高、次均住院费用高等诸多问题与不足。

[Abstract] The new rural cooperative medical system（referred to as NCMS）is a rural basic healthcare system with Chinese characteristics.With the deepening and promoting of the new healthcare reform work，the NCMS was also being constantly improved and perfected.More and more farmers benefit from the NCMS with the increase of the participation rate，which will ease the farmers’poverty caused by illness to a certain extent.But there are still many problems in the running process of the NCMS，such as the low level of actual compensation，the high rates of hospitalization and the high hospitalization expense per time and so on.
[Key words] New rural cooperative medical system；Improve；Benefit
新农合制度是提升社会保障的重要组成部分，对社会发展以及农民生活水平的提升有着深远的影响[1]。

自实施以来新农合覆盖面大幅增加，全国参合人口由2005年的1.79亿增长至2011的8.32亿，平均参合率则从2005年的75.66%上升至2011年的97.48%[2]。

截至2011年，全国开展新农合县（区市）已达到2637个，补偿受益人次达到了13.15亿人次，新医改中涉及的新农合制度的任务与目标基本实现[3]。

1 新农合受益情况
1.1 受益面
新医改政策实施以来，新农合制度也随之不断推进和完善，越来越多的参合农民在住院、普通门诊、大额门诊、住院分娩、体检等医疗服务中获得补偿，受益总人数不断增加。

2011年，全国各地区新农合受益情况如下：东部受益总人次达43302.6.0万人次，中部受益总人次达49599.93万人次，西部受益总人次达38601.74万人次，全国总计131504.28万人次；东部住院补
偿人次1654.28万人次，中部住院补偿人次2849.37万人次，西部住院补偿人次2528.82万人次，全国总计住院补偿人次7032.47万人次；东部门诊补偿人次39528.27万人次，中部门诊补偿人次44447.97万人次，西部门诊补偿人次32744.47万人次，全国总计门诊补偿人次116720.71万人次[3]。

2009年新医改实施以来，年人均受益次数增长显著。

2009年，全国的人均补偿人次为0.91次，2010年为1.30次，2011年为1.58次[3-5]。

该数据充分体现了在新医改背景下新农合制度保障范围的不断扩大，参合农民从新农合中受益的人次数稳步提高。

1.2 新农合受益水平
1.2.1 筹资水平新医改实施后，由于中央及地方财政不断加大对新农合的补助力度，新农合的补助标准不断提高，农民个人缴费额也适度增加，加之参合人数的大幅度增加，使新农合的筹资规模呈不断扩大的趋势。

2011年，全国基金筹资总额已达到2047.57亿元，其中，中央财政补助总额为771.97亿元，地方财政补助总额为955.79亿元，农民个人缴纳总额为元301.62亿元[3]。

1.2.2 住院补偿水平住院补偿是新农合基金支出的主要部分，新农合通过对参合农民住院费用实行补偿制度能够在一定程度上缓解参合农民因病致贫、因病返贫的问题。

2009年新农合住院补偿金额所占比例为82.62%，次均住院补偿金额1235.34元；2010年新农合住院补偿金额所占比例为80.46%，次均住院补偿金额1451.68元；2011年新农合住院补偿金额所占比例为77.89%，次均住院补偿金额1894.08元[3-5]。

上述数据显示，新医改实施后的三年中参合农合住院补偿金额所占比例虽略有下降，而次均住院补偿金额却逐年增高。

1.2.3 重大疾病保障水平我国的新农合制度自试点，到2008年的全面覆盖，再到2009年努力完成新医改对新农合提出的具体任务指标的过程中，其筹资标准得到了快速的提高。

这就为解决参合农民因患重大疾病而无法承受高额的医疗费用问题具备了前提条件。

因此，卫生部决定由新增的财政补助资金中划一部分资金逐步建立农村居民重大疾病的医疗保障。

鉴于当时新农合基金仍十分有限，所以首先要在那些产生具额医疗费用的重大疾病中进行选择。

由于儿童的白血病、先天性心脏病危及儿童健康、医疗费用高、经积极治疗预后较好，所以党和政府优先选择了这两种疾病开展试点工作。

并于2010年6月下发文件要求各省选择适合的县（市）开展试点工作。

经过一年多的试点，救治了1万多名先心病儿童和1600多名白血病患儿，这两种儿童疾病的实际补偿比也分别达到了80%和60%[6]。

上述数据表明了在各地卫生、民政等部门的配合下，我国已经探索出了一套利用有限的农合基金解决部分重大疾病保障问题的方法。

2011年新医改要求以省（区、市）单位通过评估儿童两病保障水平的试点工作，从而推开试点并在此基础上增加试点病种、扩大试点地区范围。

截至2011年底提高儿童两病保障水平已经在全国展开，还有很多省完成了增加试点病种的任务。

重大疾病实际补偿水超过了65%，有的病种高达80%。

重大疾病的实际补偿比明显高于新农合的平均补偿水平。

新农合重大疾病保障工作顺利的开展不仅缓解了参合农民沉重的经济负担，也促提高了广大农民人口对新农合制度接受度和认可度。

2 影响参合农民受益的因素及原因
具有中国特色的新农合制度的初衷就是解决我国广大农村人口因患大病而难以承受巨额医药费用的等问题。

新农合制度自开展试点以来，一直为此目标而努力。

2008年新农合全覆盖目标顺利实现，参合率的上升，使得筹资规模不断扩大，在此基础之上新农合制度才让更多的农民受益，才能不断提高参合农民的受益水平，这样才能越来越接近它最初设计的目标，让农民自己和社会各界看到了新农合美好的前景。

虽然新农合取得了辉煌的成就，但随着新农合制度改革的深入，它所呈现和引发的问题也越来越深刻[7]。

2.1 住院实际补偿水平较低
在医改背景下，新农合政策范围内住院补偿比有显著提高。

数据显示，参合农民政策范围内的住院补偿比已达到了80%，与其他医保制度相比，新农合在筹资水平有限的前提下，政策范围内的住院补偿比增长较快。

但农民住院实际补偿水平却比较低。

影响农民住院实际补偿水平的因素十分复杂，与当地的新农合筹资水平、医疗费用水平、居民收入水平、医疗服务包设计和就医需求等都有较大关系。

由于住院实际补偿比与政策范围内的补偿比有很大的差距，所以参合农民自付比例还很高。

2.2 住院率比较高
近年来，参合农民住院率逐年上升增长率为10%～26%，并仍有上升的趋势。

导致参合农民高住院率的原因有很多，有农村经济的发展、农民生活水平的提高以及农民对健康情况的关注，使得参合农民住院需求量日益加大的原因；也有新农合制度自身存在的问题，参合农民为获得住院补偿而乐于小病大治，门诊转住院现象严重；还有各级医疗机构为追求高额收入而对参合农民的诱导需求的问题也不罕见。

高住院率会影响新农合基金的使用效益，会降低农民对农合制度的信心，从而使新农合陷于参合人数低、资金规模缩小、保障水平无法提高的恶性循环之中。

2.3 次均住院费不合理增长
次均住院费用是指某定点医院全年所有住院病人在该院住院发生费用的平均数。

次均住院费用的增长除去物价上涨的因素外，其他原因导致的增长可视为不合理增长。

导致次均住院费用的不合理增长有多种原因，其中，参合农民不合理选择医疗机构就医是主要原因之一。

就目前参合农民对自身疾病的重视程度，加之经济条件的改善使得他们总是比较信赖级别比较高的医疗机构治疗，把这样的医疗机构作为首选，级别高的医疗机构的收费标准一般比较很高，这就会导致参合农民住院费用的增高。

而医疗机构的逐利性也是导致医疗费用过快增长的主要原因[8]。

随着中国社会经济体制的进一步发展和有关政府部门对医疗机构的监管不力，医疗费用上涨过快[9]。

3 如何提高参合农民受益水平
2009年，举世注目的新医改开始实施，医改中有好多政策的贯彻和实施有助于新农合的发展。

所以新医改给新农合下达的具体任务指标并没有增加新农合的实施难度。

要提高参合农民受益水平就必须在执行新医改政策的基础上进行探讨。

3.1 根据具体情况制定补偿方案
新农合的筹资额度有限，扩大受益面与增加抗风险能力之间的矛盾是被普遍关注的话题[10]。

而影响参合农民受益水平的因素和原因有往往就源于新农合所制定的补偿方案本身，所以每年都要总结方案在一年的运行当中所显示的优点和不足，以便合理制定下一年度的补偿方案，通过补偿方案的优化引导农民就医流向[11]。

在制定补偿方案时各地要根据自己的实际情况，不能盲目的照搬别人的补偿方案。

各地在制定补偿方案时要考虑本地的经济和财政收入状况，结合历年来新农合的运行指标，合理调整住院补助的起付线和封顶线，定制住院补偿比例；同时要注意门诊统筹方案的合理性，降低门诊转住院的发生率；根据农合基金的使用情况和筹资规模，对已获得了重大疾病补偿的参合农民给予合理比例的二次补偿。

3.2 控制住院费用
倘若不控制住院费用的不合理增长，那么再好的补偿方案也不能达到提高参合农民的受益水平这一目标。

首先，要引导参合农民合理选择医疗机构就医，能在基层医疗机构医治的绝不选择高级别医疗机构；其次，要规范新农合定点医疗机构的医疗行为，不仅要合理收费还要杜绝诱导需求的行为，各地在加大监管力度的同时制定出相应的措施对医疗机构加以约束。

再次，一定要进行支付方式的改革，变后付制为预付制，这也是新医改给新农合安排的具体任务之一。

各国卫生改革的实践也向我们证明了支付方式的改革能够很好的遏制住院费用的不合理增长。

支付方式改革是新农合可持续发展的必然路径选择[12]。

2011年以来，各地实行的支付方式改革主要有包括住院按病种定额付费、住院按床日付费、门诊总额预付，住院总额预付等形式。

3.3 制定合理的转诊制度
遏止次均住院费用的不合理增长不仅要在补偿方案中合理定制各级医疗机构的补偿比例，同时也要规范转诊制度，如果没有基层医疗机构开具的转诊手续，上级医疗机构就不能够接收参合农民在其医疗机构就医。

这一制度严格执行的同时，再辅以对参合农民在对医疗机构合理选择的宣传与引导，以及补偿方案中基层医疗机构补偿水平高于高级别医疗机构的实际情况，势必可以切实提高参合农民的受益水平。

3.4 提高基层医疗机构服务能力
合理的转诊制度，还要依赖于基层医疗机构的服务能力。

如果基层医疗机构
的服务能力不提高，无力解决参合农民身上的小病都问题，那合理转诊制度就无法运转，提高农民的受益水平，降低费用负担都会是空谈。

自2009年实施的新医改对基层医疗机构有较大的投入，不断完善基层医疗机构的服务体系。

在人才队伍建设方面，首先要加强医疗队伍的建设[13]。

这样才能真正提高基层医疗机构的服务能力。

既然医改的这项政策有利于新农合的发展，那么新农合也要在政策指定方面有利于基层医疗机构的发展，让参合农民自愿选择和接受基层医疗机构日益提高的服务水平，使国家对基层医疗机构的投入见到成效。

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