乌司他丁对重症脓毒症患者脂多糖结合蛋白及其受体的影响

乌司他丁对重症脓毒症患者脂多糖结合蛋白及其受体的影响
目的观察重症脓毒症患者血清LBP及sCDl4的变化规律，探讨尿胰蛋白酶抑制剂的作用及可能的作用机制。

方法用酶联免疫吸附(ELISA)法测定40例重症脓毒症患者各时点的血清LBP和sCD14浓度。

将其随机分为乌司他丁组(U组)与对照组(C组)，在相同的常规治疗基础上，U组给予乌司他丁针剂20万U静脉注射，2次／d，持续5d。

c组则给予同等量的生理盐水作为安慰剂对照。

在治疗前、治疗后第2，3，6天抽取右侧桡动脉血测定血清LBP及sCD14的浓度，观察其动态变化的规律，并统计两组患者28d的病死率。

结果重症脓毒症患者在诊断成立的第2天血清LBP及scD14水平达高峰并随后回落，第6天LBP水平仍高于正常而sCD14水平则降至正常范围。

死亡组血清sCD14水平较存活组有升高，在第6天差异才具有统计学意义。

治疗前两组患者APACHEⅡ评分值相似(P>0.05)，U组患者28d的病死率为18.2％(4／22)，C组为50.0％(9／18)，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

治疗5d后，血清sCD14水平在U组有下降(P＜0.05)。

结论血清sCD14水平可以作为判断重症脓毒症患者预后的指标之一；尿胰蛋白酶抑制剂能够改善脓毒症患者的预后，降低病死率，可能与其改变脓毒症患者血清中scDl4的水平有关。

标签：脓毒症；脂多糖结合蛋白；可溶性cD14；乌司他丁
在过去的50年里，尽管抗生素的应用使得脓毒症的死亡率有了一定的下降，危重病的支持技术也有了很大的进步，但脓毒症仍然是世界各国ICU中患者死亡的主要原因就美国而言，每年大约有25万人死于脓毒症。

因此，脓毒症是当今危重病领域面临的巨大挑战之一。

国外研究表明脂多糖结合蛋白(lipopdlysaccharide bindmg ploteim，LBP)及其受体CD14(LBP／CD214)系统在脓毒症的发病过程中起重要作用。

国内有研究认为尿胰蛋白酶抑制剂在减轻机体炎症反应方面有一定作用，但是它对脓毒症患者LBP及sCD14水平的影响尚未见报道。

本研究主要观察在ICU中尿胰蛋白酶抑制剂治疗对脓毒症患者血清LBP 及sCD14水平的动态变化及预后的影响。

1资料与方法
1．1一般资料
2004年8月1日至2005年1月31日浙江大学医学院附属第一医院ICU收住的40例重症脓毒症患者纳入此项研究，参照2001年美国胸科医师学会(ACCP)、危重病医学会(sCCM)联合欧洲加强治疗学会(ESICM)、美国胸科学会(ATS)和外科感染学会(sIs)召开的关于脓毒症定义国际会议的诊断标准，原发病
的诊断见表1。

正常对照组为同期门诊健康体检者，共计20例。

将40例患者随机分为两组：实验组(U)22例与空白组(C)18例，性别构成(男/女)分别为14／8，14／4；年龄分别为(59.6±16.5)岁，(61.9±14.5)岁，t=0.475，P=0.638；APACHE Ⅱ评分分别为(18.27±7.01)，(19.72±6.11)，t=0.689，P=0.495，因此两组患者病情的严重程度具有可比性。

两组患者均给予早期液体复苏、抗感染、营养、对症支持治疗。

u组患者在诊断成立时即给予尿胰蛋白酶抑制剂针剂(商品名：乌司他丁，广东天普生物化学制药有限公司生产)20万U溶于50ml生理盐水，用微量注射泵静脉注射持续1h，2次／d，连续应用5d。

而C组则在相同的时间给予同等量的生理盐水作为安慰剂对照。

1．2检测方法
脓毒症患者于发病(指达到脓毒症诊断标准)24h内，第2、3、6天分别抽取桡动脉血2ml于试管中，然后静置析出血清，2000r／min，离心20min，取上层血清，置入-20℃冰箱保存待测。

同时观察患者神志、体温、呼吸、脉搏等生命体征及血常规、生化、血气等指标的变化，并取可疑标本进行培养。

记录患者的APACHEⅡ评分及28d后的转归(死亡或存活)。

正常对照组仅抽血1次，同样方法保存。

血清LBP和sCDl4均采用酶联免疫吸附测定(ELISA)方法测定，所用试剂盒均系HyCdt生物公司产品，由北京晶美生物工程有限公司提供。

操作步骤严格按说明书进行。

LBP、sCDl4的测定灵敏度分别为1μg／L、2／μg／L。

1.3统计学方法
所有数据均进行正态性检验，正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组均数比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用非参数检验的独立样本检验；相关分析用Pearson相关系数。

所有统计学分析均采用SPSS10.0 For Windows软件，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果
本研究入选的40名脓毒症患者，其中男28例，女12例，年龄31～82岁，平均(60.7±15.4)岁。

微生物培养阳性38例。

APACHEⅡ评分9～38，(18.9±6.6)。

正常对照组为同期门诊健康体检者，共20例，男12例，女8例，年龄29～80岁，(62.9±14.6)岁，与脓毒症组相比性别和年龄构成差异无统计学意义(P>0.05)。

与正常对照组相比，脓毒症患者血清LBP水平在诊断成立时及以后各个时点均较正常对照组显著升高(P＜0.01)，第2天达高峰后有所回落，第6天水平低于诊断成立时及第2天水平，但仍高于正常(p＜0.05)。

血清sCD14水平在发病第2、3天高于正常对照组(P＜0.05)，第6天水平回落与对照组差异无统计学意义。

见表2。

不同预后患者血清LBP和sCD14水平比较：死亡组各时点血清LBP水平比存活组略有升高，但两者差异无统计学意义(P>0.05)；血清sCD14水平死亡组较存活组有升高，但在第6天差异才具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

加用尿胰蛋白酶抑制剂治疗脓毒症对患者预后的影响：本研究显示重症脓毒症患者28d的病死率为32.5％(13／40)，u组患者为18.2％(4／22)，C组为50.0％(9／18)；28d的好转率为425％，U组患者为59.1％(13／22)，C组为22.2％(4／18)，(P＜0.05)，见表4。

进入实验组加用尿胰蛋白酶抑制剂的患者(u)与空白组患者(c)在诊断为脓毒症的24h内血清LBP、sCD14水平差异无统计学意义，但治疗5d后，血清sCD14水平在U组有下降(P＜0.05)，见表5。

3讨论
脓毒症患者居高不下的病死率引起了许多学者的重视，成为当今研究的热点之一。

重症脓毒症是指伴随有器官功能障碍的脓毒症患者，Angus等报道在美国重症脓毒症的平均死亡率约为28.6％，并随年龄的增长而升高，儿童为10％，85岁以上的老年人可以高达38.4％。

本研究中患者的年龄为31～82岁，50％的患者为大于65岁的老年人，28d的病死率为32.5％，与报道的结果相似。

虽经积极地液体复苏、抗感染治疗和脏器功能支持，进入本研究的患者28天病死率仍然高于30％。

LBP是肝脏合成的一种急性期反应蛋白，相对分子质量为65，与血清中的LPS有很高的亲合力。

研究显示健康对照组LBP的水平为(2.91±2.41)mg/L，而在重症脓毒症的患者水平明显升高，动态监测显示诊断成立的第2天浓度最高，随后回落，第6天浓度仍高于正常。

说明机体能够对细菌、毒素的攻击作出迅速、持久的反应。

不同预后的患者间差异无统计学意义。

循环中的可溶性CD14(sCD14)是由单核细胞产生的一种糖蛋白，可促进不表
达CD14的细胞(如内皮细胞、上皮细胞)活化。

本研究显示其浓度升高出现在诊断后的第2天，第6天水平下降到正常水平。

不同预后的患者显示了不同的动态变化：存活组的患者sCD14水平在达到高峰(2.53±1.88)mg／L后逐渐下降到正常范围(1.86±1.37)mg／L，差异具有统计学意义；而死亡组患者的水平一直处于较高水平,差异没有统计学意义。

说明sCD14可以作为判定重症脓毒症患者预后的候选指标之一。

乌司他丁是从男性尿中分离纯化的尿胰蛋白酶抑制剂，它是一种含有143个氨基酸，相对分子质量约67000的糖蛋白。

研究显示它在调节机体炎症反应中具有一定的作用。

本研究结果显示，加用尿胰蛋白酶抑制剂治疗的患者28d的病死率低于空白对照组，提示在重症脓毒症患者应用尿胰蛋白酶抑制剂可能会改善其预后。

对LBP、sCD14的动态观察发现，两组患者的血清LBP水平变化并无差异，而sCD14水平则有不同的变化。

应用尿胰蛋白酶抑制剂的患者在治疗后的第2天，sCD14水平变化不大，治疗5d后，水平则有下降；而空白对照组患者第2天的水平显著上升，5d后的水平与第2天相比，差异无统计学意义，提示尿胰蛋白酶抑制剂治疗可能会改变重症脓毒症患者血清sCD14的水平。

而循环中的sCD14主要是由单核细胞产生的，因此推测尿胰蛋白酶抑制剂可能会通过改变单核细胞的活性而影响sCD14的水平。

尿胰蛋白酶抑制剂治疗改善重症脓毒症患者的预后是否与其改变单核细胞的活性有关以及具体的作用机制尚需要进一步的研究来证实。

循证医学的研究显示，早期积极的液体复苏、有效的抗感染治疗及脏器功能支持，仍然是重症脓毒症治疗的主要措施，在此基础上加用尿胰蛋白酶抑制剂可能会起到免疫调理作用而改善患者的预后。

进入本研究的重症脓毒症患者只有40例，应用不同的干预对预后显示了不同的影响，但仍需要大规模的临床研究来进一步证实这一观点。