第五章 以人为中心的健康照顾zhao

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• 老护工讲：“对你们医生来讲特别叫明显的事情， 对我们病人来讲是完全不知道的。现在治疗有那 么多方法，又是放疗又是化疗又是介入又是射波 刀．病人知道啥呀?而且人一生病，脑子很简单， 就一个字：活。两个字：活命,不要说化疗三十关 了，你只要跟她讲，过了这一关，病就好了，就 是狗屎都吃的。” • 李医生说：“你这样讲，医生不就变成江湖术 士了?你放心．只要你开了我的刀，就长生不老了， 只要你吃了我的药，就起死回生了。我做不到”
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（四）改善病人的就医遵医行为
• 适当利用医疗服务 • 对医生的依从性
◆ 医疗服务：自我服务 2/3 亲友帮忙 基层保健医生处理 专科医生处理
就医行为 遵医行为
四 个 层 次
就医和遵医行为是全科医疗服务关键的指标和管理环节 就医过多或过少、选择的医生和医疗机构不当均对健康无益
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注重于病
注重于人
（消费者）
满 意
科 学
+
艺 （服务者） 术
医生
显微镜 — 细胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness 望远镜 — 背景 …… sickness
胜 任
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病人的需求和医师的眼光—全方位、立体思维
第 二 节
以人为中心应诊的主要任务与原则
◆一、以人为中心应诊中的四项主要任务 ◆二、以人为中心健康服务应诊的方式
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• 经人介绍全科医生，该医师在了解了他的 糖尿病治疗情况和血糖水平后，同意专科 医师的意见，认为患者应当使用胰岛素治 疗。 • 但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他 的生活、工作和心理方面的影响，以及他 对胰岛素治疗的看法。
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患者的社会背景及心理
• 原来这位患者自幼家境贫寒，靠自己的奋 斗现已成为一家外企的管理人员，事业颇 有成就，患者自己也十分珍惜。 • 患糖尿病对他的打击很大，他担心会影响 自己的前途，而医师建议胰岛素治疗使他 觉得自己病情严重，可能无法胜任目前的 工作，因此感到恐惧和焦虑。
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三、生物-心理-社会医学模式（以病人 为中心）
（一）从系统理论看人类生命，人类生命是
自然环境、社会环境的统一
◆1、 强调健康、疾病与人的关系，重视心理、社 会问题对病人的健康以及对健康理解的影响 ◆ 2、医学是以保护与提升人类健康和生命质量为 目的，手段既有自然科学方法，也有人文、社会方 法。
疾病与病人：是两个不同的关注中心 两个重要的问题：
◆ 医学模式的转变与医生关注中心的转移。
◆ 以病人为中心健康服务的基本点。
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案例1
• 某男性45岁,患糖尿病5年, 一直在大医院的 内分泌科门诊进行治疗。数种口服降糖药物 同时合用，用至最大剂量，血糖控制仍不理 想，专科医师建议患者改用胰岛素治疗。患 者不仅不愿接受，并出现焦虑和抑郁情绪， 血糖控制更加不理想。
1、哪些器官系统引起了病人 1、病人有哪些问题？与哪些因 的症状和体征？严重程度如何？素有关？就医背景怎样？ 2、病因是什么？病理机制是 2、问题的来源？病人的感受和 怎样的？疾病进展如何？疾病 体验、期望和需要是什么？能 诊断是什么？ 否明确诊断？ 3、治疗方案？治疗效果如何？ 3、病人的问题分类？如何干预？ 病人的需要得到满足？
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3、理解病患对病人的意义
• 以疾病为中心是将疾病与病人分离的，是 以疾病来评价病人的健康状况的。 • 以病人为中心的基本点是医师进入病人的 世界，治疗的内涵不仅是药物，真诚的安 慰话语、细心的照顾和关心的态度都是医 治患者的良方。
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病人
就医 目的 期望 情感
disease （疾病 ：生物学定位） illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） <三者可单独、同时或交替存在>
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• 李医生不再说话。病患家属最后说：“上次开刀 的医生是王教授，他已经去世了，他家里人推荐 了你。” • 李医生说：“你耍决定再开一刀的话，我明确 告诉你，我水平是不如王教授的；” • 我们都能感觉出李医生的不愉快。老护工跟李 医生说：”你只夸王教授手术水平高，你有没有 想过，这个女人能活到现在，跟她不知道病情也 有关系呢?” • 李医生说：“三十关放疗，她怎么可能不知道 病情?也太天真了吧?”
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• 老护工：“我不骗你的。我邻居带他爸爸 去看病，诊断出肝癌晚期，只有两个月寿 命。去的时候人是活蹦乱跳的，回来是被 抬回家的。两个月不到就没了。结果两个 月后医院要他去复查，说是片干看错了。” • “那他到底是不是肝癌晚期啊?”
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• “就是脂肪肝。心理暗示对病人来说很重 要!刚才的阿姨，回去就被你吓死。她能活 到今天，肯定跟家里人照顾得好、不让她 担心有关的，你心口天天堵块石头，头顶 上压根梁柱，你还能活好?” • 李医生被者老护工给说乐了，心悦诚服 地接受批评。“那下次她来，我就跟她讲 我看错片子了?她是良性肿瘤?”
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• 疾病和病人是两个完全不同而又密切相关 的概念，是医师职责的两个中心范畴。 • 病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病 的载体，病人除了有疾病的生物学特征外， 还具有人的社会学特征。 • 因此疾病和病人在医师的心目中具有不同 的份量。
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一、医生关注中心
◆古代医生：关注病人 ※ 真正职责是照顾病人
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三、生物-心理-社会医学模式（以 病人为中心）
（一）从系统理论看人类生命 （二）病人的宏观与微观
（三）以病人为中心健康服务的基本点
进入病人世界：
（四） 全科医师的“病人”范畴：
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生态环境
（二）病人的宏观与微观
病人情境 (context )
国家、社会
人类学 心理学 社会学 ……
(模糊、个体化、情绪化）
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（四） 全科医师的“病人”范畴：③ 1、定义：
◆ 疾病（disease） 人体生物学异常的情况 ◆ 病患（illness）自我的有病感觉，可能有 生理疾病、也可能是心理障碍和社会关系失调； ◆ 患病（sickness） 他人或社会知道此人现 处于有病状态。可能有、也可能没有，但都需 要社会的承认，需要休息，需要帮助和照顾。
• 因此，准确地发现症状，对症状进行辨别分析， 了解其产生的原因，探讨其所反映的内在病理本 质，对于中心 近、现代医生
◆ 依靠先进的科学技术、特异性诊疗手段。 ◆ 关注疾病在系统、器官、组织、细胞、分 子甚至基因层次上的表现。 ◆ 用病理生理学理论解释病人的健康问题。 ◆ 以发现、研究、和治愈疾病为目标。
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病
例3
• 一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾 病”，但他自己并无明显不适，无“病患”； • 因而未就医，别人也不知情，就没有人知道 他“患病”，他也不被视为“病人”。 • 一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医， 确诊为肝癌（疾病），那么他就“患病”了。
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2、理解和接受病人的患病体验
• ①患病体验是指病人经历某种疾患时的主观 感受，会因个人生活经历和背景不同而不同。 • ②理解患病体验与疾患严重程度的不确定性 • ③患病体验不仅是疼痛与痛苦，还包括愤怒、 恐惧、焦虑、对健康的羡慕感 • ④理解患者容易失去理性、容易被激惹。
◆三、慢性病管理概念框架和
COOP/WONCA功能状态量表
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一、以人为中心应诊中的四项主要任务
• • • • (一).确认并处理现患问题 (二).管理连续性问题 (三).提供机会性预防照顾 (四).改善病人的就医和遵医行为
充分体现“以人为本”
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（一）确认并处理现患问题
全科医生不仅重视生物学问题的诊断，还要分析 病人就诊的 原因。
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影响病人遵医行为的因素
加 强 因 素 对医生的接诊和处理满意 医患交流清楚、直接，并涉及了所有重要问题 注重健康 无经济问题（负担、压力） 家庭支持有力度 对病程进展或用药方法误解 动力不足：不恰地健康信念所致 用药剂量或副作用问题 经济上不能承受 不满意医生接诊（太短或缺少人情味） 医患间力量抗衡（试图否定对方） 缺少家庭支持 团队成员间缺乏共同目标和沟通，指示病人不够
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• 全科医生向患者耐心分析了他的病情以及 使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作 可能产生的影响，经过数次交流，患者消 除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念， 并与医师商讨了胰岛素治疗方案， • 最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效 胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制， 也恢复了患者的自信。
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• 本例子中我们可以发现那位专科医师只注 重了患者的血糖控制，而忽略了患者本人 的思想、观念等情况，导致治疗失败。 • 而那位全科医生除了患者的血糖外，还关 注患者的经历，意愿、心理和社会环境等 因素，因而治疗获得成功。
4、重视病胜于人，重视生命 4、重视人胜于病，重视生命的 的数量胜于质量，重视满足医 质量胜于数量，重视预防胜于 生本身的愿望。 治疗，以满足病人需要为目的。
促使病人就医的原因
◆ 1. 躯体的痛苦超过了忍受的限度 ◆ 2.心理的焦虑达到了极限 ◆ 3.出现信号行为，希望医生能作出满意的解释 ◆ 4. 管理上的问题：要求医生开诊断证明、病假条、办理 就业体检等 ◆ 5.机会就医：以机会接触医生，而顺便提及自己的症状 ◆ 6. 个人预防保健的目的：进行健康检查，如定期测血压、 查尿糖等 ◆ 7. 随访：医生的诊断、治疗、追踪病情、给患者支持的 需要和保持良好的关系
现患 问题
解
现患问题的特性
问题对病人的影响
分
生物层面
心理层面
就诊 原因
剖 其看法、顾虑和期望
析 社会层面
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(二).连续性管理
以生物心理社会医学模式制定处理计划
制定处理计划不仅仅是开一张药物处方
制定处理计划 1、与病人达成对问题的共识 2、与病人协商处理计划细节 3、鼓励病人承担实施的责任
考虑生物心理社会各个层面 动员个人家庭社区可利用资源 解决病人目前存在的问题
◆ 以病人的眼光看其疾患，扮演好“健康代
理人”的角色，提供全方位的健康照顾，强
调病人的主动性。
医患互动
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案例2
• 李医生今天正在看个病人．抓到片子就说，脑瘤 复发了，并赞叹说：“谁开的手术，这样漂亮!三 级的癌症平均寿命也就两年，这个五年才复发， 太好了!你应该还去找他!” • 病患家属当即叫起来：“医生，你不要乱讲话啊! 你怎么这样啊!”眼神乱瞟她妈，意思是她妈还不 知道。李医生本来挺激昂心情一下就被打击了， 冷淡地说：“那你说怎么讲．要么你让她出去?要 么我和你出去讲?”
向上 (综合性系统性思维)
社区、文化 家庭
个人
宏观 世界
微观 世界
疾病定位
（精确、标准化、科学化）
(分析性还原性思维)
系统 器官
生物 医学
向下
组织
细胞
从系统论看人类生命及其研究
分子
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（三）以病人为中心健康服务的基本点
进入病人世界：
◆ 关注病人的家庭、职业背景，病理生理、
心理个性、生活的变化，各种需求、担心等 对健康的影响。
情感安慰 调 治
※ 用语言和手法帮助病人
※ 重视病人的经历、体质状况、
生活方式、家庭与社会 环境、职业与经济情况等
※ 相互信任、相互理解的朋友式的关系.
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• 医学发展的初期，人类对疾病并不了解， 也无法对疾病原因做出明确诊断，因而， 最初主要从认识症状和对症状治疗着手， 即解除痛苦，并在长期的医学实践中逐步 学会了从认识疾病现象到把握疾病本质的 各种方法。
提高服务的满意度和遵医性
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（三）提供机会性预防
1. 与健康相关的各种危险因素人生任何阶段都存在 2. 利用各种与病人接触的机会贯彻预防为导向 的服务，病人就诊是最好的时机 。 3. 提供有针对性的改善生活方式的建议 4. 进行早期诊察（一、二级预防）和预防保健。 老年慢性病人 十岁以上的病人 育龄妇女 流感疫苗、肺炎疫苗注射 测量血压 宫颈涂片
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生物医学模式的缺陷
◆ 1、过分强调寻找疾病、过分依赖生物学指标 ◆ 2、忽视病人需要，医患关系疏远 ，注重生理疾 病评价，忽视病人综合评价 忽视病人的主观能动性，病人依从性降低， 不利于遵医 ◆ 3、医生的临床思维易于片面、封闭 忽视个人背景，削弱干预措施的效果 ◆ 成为导致过度医疗的因素之一 过多的诊断试验 昂贵的卫生服务系统
第五章
以人为中心的健康服务
• 疾病与病人—两个不同的中心 • 以人为中心的病人照顾方法 • 健康信念与医患交流
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• 国外很多名医都认为,医生应具备3种眼 光：
用显微镜检查病人的器官； 用肉眼审视面前的病人； 用望远镜观察病人的身后，了解其背景情况.
体现医生的“全方位”或“立体性”思维方 式
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第一节