基层医院对胆囊切除术的临床分析

基层医院对胆囊切除术的临床分析
标签：胆囊结石；胆囊息肉；手术治疗
结石性胆囊炎，胆囊息肉样变是腹部外科常见疾病之一。

目前胆囊切除术在具有条件的基层医院得到较为广泛的开展，有的甚至已开展腹腔镜胆囊切除术。

我院自2005年1月—2011年12月择期开展胆囊切除术61例，效果良好。

现总结报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料本组61例患者，男24例，女37 例。

年龄最小16岁，最大93岁，平均54.70岁。

其中结石性胆囊炎57 例，胆囊息肉样变3例，胆囊恶性肿瘤1例。

小切口胆囊切除术9例，胆囊切除术预防性运用抗生素10例，术后腹腔引流36例，平均手术时间106分钟，全部病例术前经B超检查，2例术后24小时内因引流管引流液异常再次手术探查，均为胆囊床出血，未发生胆管损伤，大出血等严重并发症。

1.2 手术方法硬膜外麻醉或全麻下手术，手术切口采用经右腹直肌或右肋缘下切口，直视下采用顺逆行相结合的方法进行胆囊切除，分离粘连，用止血钳钳夹提起胆囊，这样calot三角可清楚显露，如胆囊极具膨大或有壶腹部结石嵌顿，先作胆囊抽吸或经胆囊造口取出嵌顿结石，以利手术操作。

电凝止血，遇有可疑条索状物结扎切断，到达calot三角后解剖胆总管，胆囊动脉，仔细辨认胆囊管，结扎切断胆囊管，移出胆囊，仔细止血，观察有无胆瘘，安全后胆囊床绞锁缝合止血，放置腹腔引流，关闭切口。

2 讨论
2.1 关于围手术期预防性应用抗生素
在目前抗生素超常规运用情况下，在国家对抗生素严格管控下，我们预防性运用抗生素10 例，均为择期单纯性胆囊切除术，均经病理诊断。

预防性运用抗生素，于手术前30分钟静脉推注一次，均为三代头孢广谱抗生素，手术后不用抗生素。

自切除之胆囊中立刻采集标本送细菌培养一周，术后均无感染性并发症，所有病例伤口均Ⅱ/甲愈合。

滥用抗生素的一大危害是难辨梭菌结肠炎的并发症[1]，对术后病人可以带来很大的危害。

预防性运用抗生素对于防止耐药菌株的产生，控制抗生素使用量，减轻病人负担，预防手术后感染性并发症有明显意义。

但也有分歧意见，在预防性抗生素的运用中常犯的错误是选用药物不当，给药时间过早，以至术中未获足够的药物浓度，值得注意，尽量减少预防性抗生素的运用，把精力放在精细操作和无菌技术上[2]。

2.2 关于小切口胆囊切除术的认识
小切口胆囊切除术切口4-5cm，创伤小，疼痛轻；腹腔干扰小，胃肠功能恢复快；术中出血少，不需输血；术后康复时间短；腹壁疤痕小。

但仍存在灯光照明有限，暴露有限，手术难度增大，解剖条件差，易于造成胆管损伤或胆瘘，偶有将胆囊结石挤入胆总管内。

本术式仅适用于：单纯胆囊结石或慢性结石性胆囊炎；胆囊息肉样变；单纯胆囊造瘘。

要点是直视下胆囊切除，最好逆顺行方法结合使用，妥善结扎各管道及可疑条索状物，移去胆囊后，双指探查胆总管，一般不置引流管。

2.3 关于胆囊切除术后引流问题
国外报道对胆囊切除术不置引流的运用甚广，甚至对于切开胆总管探查的都
可采用[3]。

而国内文献对胆囊切除术置引流问题有不同看法[45]。

我们体会绝大部分可以不置引流。

但术中局部解剖不清，胆囊纤维化严重，胆囊管结扎不牢靠，手术过程中出血多的病例，还是需要放置。

放置引流管一般置于胆囊附近的Morrison窝，引流管自腹壁另戳洞引出，不从原切口引出。

因此胆囊切除术后是否置引流要结合具体情况，正确判断，决不能一概而论，在基层医院更要谨慎行之。

2.4 关于胆囊切除术中胆管损伤的防治
损伤原因可能为：解剖变异，认识不足；术者本身操作不熟练；手术顺利时，术者麻痹大意所致。

胆囊切除术胆管损伤的并发症是严重的，肝门处胆管常有各种不可预测的解剖变异，胆囊切除术中的关键步骤是术者对calot三角的辨认和解剖。

为防止胆管损伤，在解剖出胆囊管后，应对胆囊管，肝总管，胆总管三者的关系仔细辨认，分离出的胆囊管用丝线打结悬吊，暂时不切除，这样既可以防止胆囊细小结石滑入胆总管，又可以避免在识别错误的情况下，误伤胆管。

待完全游离出胆囊，再次确认calot三角关系后切断胆囊管。

在游离胆囊时，应避免做大块结扎切断，以免误伤肝管，付肝管。

只要在初次确认胆囊管的解剖关系时做到认真，仔细，误扎的发生率应低于结石滑入胆总管内的发生率。

参考文献
[1] McCarter MD, Abacarrage C, Velases FT, et al. Diarrhea and clostridia difficle associated diarrhea on a surgical service.Arch Surg, 1996; 131(12)：1333
[2] 馬保金,殷保兵，张延龄，等. 单纯胆囊切除313例抗生素运用分析. 中国实用外科杂志，1998；10：607
[3] Hoffmann J. Drainage after cholecystectomy. Brit J Surg ,1985 ; 72 :423
[4] 徐远未，所庆义，刘冬生，等.胆囊切除不置引流66例观察报告. 实用外科杂志，1986；6：647
[5] 马季岩，李涛.不能忽视胆囊切除术的引流物的放置.实用外科杂志，1988；8：221。