患者自愿放弃治疗协议书

患者自愿放弃治疗协议书
甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________
身份证号码/护照号码：___________________________
联系电话：____________________________________
乙方（医疗机构）：_____________________________
医疗机构登记号：_____________________________
地址：_______________________________________
鉴于甲方因个人原因自愿放弃继续接受乙方提供的医疗治疗，甲乙双方本着平等、自愿、公正的原则，经过充分协商，达成如下协议：
第一条甲方自愿放弃治疗的原因
甲方因________________________（请详细说明原因），决定自愿放弃继续接受乙方提供的医疗治疗。

第二条乙方已尽到告知义务
乙方已向甲方充分说明继续治疗的必要性、可能的治疗效果、放弃治疗可能带来的风险和后果，甲方已充分理解并接受。

第三条甲方放弃治疗的声明
甲方在此声明，自愿放弃治疗是出于个人意愿，与乙方无关，甲方对放弃治疗可能带来的任何风险和后果自行承担。

第四条乙方的权利与义务
1. 乙方在甲方放弃治疗后，将不再对甲方的健康状况负责。

2. 乙方应根据甲方的要求，提供必要的医疗资料和病历，以便甲方转诊或寻求其他治疗方式。

第五条甲方的权利与义务
1. 甲方有权随时更改决定，恢复治疗。

2. 甲方应按照乙方的规定，办理相关手续，包括但不限于病历的移交。

第六条保密条款
甲乙双方应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方透露。

第七条争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不
成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第八条协议的生效
本协议自双方签字盖章之日起生效。

第九条其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方签字：_________________ 日期：____年____月____日
乙方盖章：_________________ 日期：____年____月____日
（注：本协议书仅供参考，具体条款应根据实际情况和当地法律法规
进行调整。

）。