癌痛药物治疗新趋势-zcz
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▪ 癌症疼痛的治疗已成为癌症治疗的一个重要组成部分
疼痛的分类
▪ 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受 到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与 组织损伤有关。
▪ 神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或 神经系统因创伤或疾病发生异常改变时 也会产生自发冲动，引起的痛感会投射 到神经起源部位。
疼痛的分类
疼痛的分类
难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
对2阶梯的挑战
癌痛的管理中“弱”阿片药物(或“2阶梯”药物) 的临床使用已经受到了挑战
目前尚无充分的证据支持或反驳WHO推荐的 “NSAID应联合弱阿片药物治疗中度癌痛”
NSAIDs
药物
吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 纳洛酮
作用受体
μ
+++ +++ +++ +++
+ Ant
受体类型 κ
+ ++ +
Ant
δ
+ + + +++ Ant
度冷丁为什么不推荐用于癌痛
▪ 癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； ▪ 止痛强度仅为吗啡的1/10; ▪ 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长; ▪ 有潜在神经毒性和肾毒性; ▪ 肌肉注射本身产生疼痛。 ▪ 易于成瘾。
生命体征
▪ 血压 ▪ 体温 ▪ 呼吸 ▪ 脉搏
▪ 疼痛
疼痛治疗的现代观念
▪ 疼痛永远是恶性的，需要治疗。
▪ 慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等
疼痛治疗的现代观念
WHO三阶梯原则不适于非癌性疼痛治疗，NSAIDs药物长期 应用伴有数以千计的死亡，危险性常被低估，而恐阿片 症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。
McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992. Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.
2005年提出的治疗建议
• 对于轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能
对肾脏的不良影响5,6 – 高血压 – 水肿
1Lichtenstein, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:5–18; 2FDA Drug Bull. 1989;19:3–4; 3Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527–532; 4Schafer. J Clin Pharmacol. 1995;35:209–219; 5Brooks, Day. N Engl J Med. 1991;324:1716–1725; 6Whelton, Hamilton. J Clin Pharmacol. 1991:31:588–598.
CPG：疼痛评估
使用VAS、VRS或NRS对疼痛强度和治疗效果进行常规评估
包括心理困扰在内的所有影响患者的组成部分都应考虑在内 且被评估
无痛 无痛
VAS疼痛评分 10cm
VRS疼痛评
分
•无痛
1
•很轻
2
•轻度痛
3
•中度痛
4•重Βιβλιοθήκη 痛5•剧痛6
NRS疼痛评分
剧痛 剧痛
VAS：视觉模拟评分法 VRS法：语言描述评分法
▪ 根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病 等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂量、给
药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果。
▪ (1) 非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度 疼痛
▪ (2) 阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物
对乙酰氨基酚
扑热息痛，强
生公司
美索不达米亚 南部地区已经 在种植罂粟。
内容
癌痛现状及治疗的现代观念 WHO阶梯治疗：批判性评价
临床实践指南的新内容 阿片类药物的滴定
阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略
内容
• 癌痛现状及治疗的现代观念
• WHO阶梯治疗：关键的评价 • 临床实践指南的更新内容
• 阿片类药物的滴定 • 阿片药物的选择：羟考酮的优势
• 考虑多模式治疗策略
▪ 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑 （Neuroplasticity）
内容
• 癌痛治疗的现代观念
• WHO阶梯治疗：批判性评价
• 临床实践指南的新内容 • 阿片类药物的滴定
• 阿片药物的选择：羟考酮的优势 • 考虑多模式治疗策略
WHO三阶梯止痛治疗
• 口服首选 • 按时给药 • 按阶梯给药 • 个体化 • 注意细节
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
WHO癌痛治疗 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注 0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴
▪ 需长期止痛治疗，或达日限量时，考 虑换用阿片类药；联合用药，则只增 加阿片类药剂量
镇痛药物使用方法: 阿片类药物
▪ 慢性癌痛: 推荐选择阿片受体激动剂类药物 ▪ 常用: 吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片
NRS：数字分级法
癌痛的药物治疗：一般原则
选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应
Bonica’s Management of Pain 4th Edition 2010 p586
选择恰当的药物和适当的剂量
常用药物 ▪ 麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物
；常用药有吗啡、芬太尼等 ▪ 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用 ；
中等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 ▪ 抗抑郁药： 除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各
种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺 氧化酶抑制药 ▪ 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 ▪ 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 ▪ 其他药物
剂量换算表
药物
口服 非胃肠给药 等效剂量
吗啡
10mg 10mg
30mg
可待因 15mg
30mg
羟考酮 10、20 、40mg
芬太尼
25g/h
透皮贴剂
50ug/h
非胃肠道：口服＝1:3 吗啡：可待因＝1:6.5～1:10 吗啡：羟考酮＝1:0.5 吗啡：芬太尼＝75:1～125:1
阿片类镇痛药的不良反应
癌痛药物治疗的新趋势
---从现代视角看WHO阶梯治疗策略
周承志 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院
概述
▪ 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状 之一。
▪ 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生 活质量
▪ 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的 患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。
WHO阶梯：事实
1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一 版关于缓解癌痛的方法
2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所 周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清
晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评
WHO阶梯止痛指导原则依然可行吗? 24年的经验
▪ 便秘 ▪ 恶心呕吐 ▪ 嗜睡及过度镇静 ▪ 尿潴留 ▪ 瘙痒
▪ 眩晕
▪ 精神错乱及中枢神经 毒性反应
▪ 阿片类药物过量及中 毒
▪ 药物滥用及成瘾问题
镇痛药不良反应的防治
阿片类药物过量及中毒
▪ 呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少（小于8次） 或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳 孔、嗜睡、昏迷
▪ 呼吸抑制的解救：建立通畅呼吸道，辅助或 控制通气，使用拮抗剂纳洛酮，严密监测， 直到恢复自主呼吸
充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进 行滴定；
• 对于中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，
加用或不加用非阿片类药物；
• 重度疼痛的治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片
类药物；
• 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗
精神病药物) 。
阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应， 在慢性癌痛和非癌痛同样有效。
未来的给药趋势是更靶向化（如基因治疗、受体水平的 止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等）
慢性疼痛和不充分镇痛
▪ 慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续
▪ 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可 以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性 的损毁
8
疼痛的定义
▪ WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协 会)(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损 伤所引起的不愉快感觉和情感体验
▪ James Campbell(美国疼痛学会主 席)(1995)：第五大生命体征
▪ 亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患 者的基本权利
▪ 10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病
传统NSAIDs 炎症部位
▪ 巨噬细胞 ▪ 滑液纤维细胞
NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用
胃肠道 – 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1 – 胃镜下的溃疡发生率: 10~20%1 – 有症状的溃疡或合并症: 2~4% / 年2 – 60－80％的病人出血前并无先兆症状3
血小板 – 影响凝血机制、增加出血4
吲哚美辛
布洛芬
德国科学家
Friedrich Sertumer 提 炼 鸦片产生吗啡 ，“上帝自己 的药物”。
保泰松
双氯芬酸 萘普生 吡罗昔康
COX-2抑制剂 万络撤回
NSAIDs的COX理论
花生四烯酸
磷脂酶 细胞膜破损 释放磷脂
COX-1
(基础酶)
COX-2
(诱导酶)
(–)
X
COX-2抑制剂
胃肠道 肾脏 血小板
2、 氨酚羟考酮片（5mg/325mg）含APAP成分，美国FDA规 定APAP最大日剂量不得超过3g,中国药典2010版规定日剂 量不得超过2g（6片/天），持续使用时间不得超过10天， 不做为慢性疼痛的一线选择，慢性疼痛建议使用控缓释制剂。
目前的欧洲治疗推荐
…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多
慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤 细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者 的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的 依赖性或可能引起的长期毒性 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽 可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要 尽量保留患者的生活质量
疼痛治疗的常用方法
------药物治疗
Lancet Oncol 2012; 13: e58–68
疼痛管理
弱阿片药物(如可待因\曲马多和二氢可待因)应联合非阿片 类镇痛药物治疗中度至重度疼痛 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱 阿片药物的替代药物
Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
内容
• 癌痛现状及治疗新观念 • WHO阶梯治疗：批判性评价
• 临床实践指南的新内容
• 阿片类药物的滴定 • 阿片药物的选择：羟考酮的优势
• 考虑多模式治疗策略
临床实践指南 (CPG)
苏美尔人将鸦 片称为“快乐 植物”
埃及所使用的 鸦片传播到希 腊和欧洲其它 地区
西奥佛雷特斯是第一个在其著 作中提到鸦片的人。“鸦片” 这个词本身来源于希腊词汇“ 植物汁液”；因此是罂粟的汁 液。
吗啡被 首次用 于分娩
Paul Janssen博士， 化学家，药理学家 和内科医师 Paul Janssen博士在 比利时合成芬太尼
芬太尼透皮贴剂等 长期维持治疗：首选口服
镇痛药物使用方法：特别提示
1、芬太尼透皮贴不推荐用于需要频繁调整剂量的疼痛控制不 稳定的疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的 患者。
备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服 60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量
疼痛的分类
▪ 伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受 到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与 组织损伤有关。
▪ 神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或 神经系统因创伤或疾病发生异常改变时 也会产生自发冲动，引起的痛感会投射 到神经起源部位。
疼痛的分类
疼痛的分类
难治性疼痛
脊柱/硬膜外阿片类 药物
± 可乐定 ± 局部麻醉剂 选择性的神经阻滞 神经损毁术 氯胺酮 Total Sedation
Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.
对2阶梯的挑战
癌痛的管理中“弱”阿片药物(或“2阶梯”药物) 的临床使用已经受到了挑战
目前尚无充分的证据支持或反驳WHO推荐的 “NSAID应联合弱阿片药物治疗中度癌痛”
NSAIDs
药物
吗啡 羟考酮 芬太尼 美沙酮 哌替啶 纳洛酮
作用受体
μ
+++ +++ +++ +++
+ Ant
受体类型 κ
+ ++ +
Ant
δ
+ + + +++ Ant
度冷丁为什么不推荐用于癌痛
▪ 癌痛是慢性疼痛，度冷丁不适于慢性痛； ▪ 止痛强度仅为吗啡的1/10; ▪ 代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长; ▪ 有潜在神经毒性和肾毒性; ▪ 肌肉注射本身产生疼痛。 ▪ 易于成瘾。
生命体征
▪ 血压 ▪ 体温 ▪ 呼吸 ▪ 脉搏
▪ 疼痛
疼痛治疗的现代观念
▪ 疼痛永远是恶性的，需要治疗。
▪ 慢性疼痛治疗更强调综合疗法，包括：药物、心理治 疗、物理治疗、神经阻滞和神经毁损等
疼痛治疗的现代观念
WHO三阶梯原则不适于非癌性疼痛治疗，NSAIDs药物长期 应用伴有数以千计的死亡，危险性常被低估，而恐阿片 症是慢性疼痛治疗不充分的主要原因。
McNicol E, et al. J Clin Oncol 2004; 22:1975-1992. Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.
2005年提出的治疗建议
• 对于轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能
对肾脏的不良影响5,6 – 高血压 – 水肿
1Lichtenstein, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:5–18; 2FDA Drug Bull. 1989;19:3–4; 3Armstrong, Blower. Gut. 1987;28:527–532; 4Schafer. J Clin Pharmacol. 1995;35:209–219; 5Brooks, Day. N Engl J Med. 1991;324:1716–1725; 6Whelton, Hamilton. J Clin Pharmacol. 1991:31:588–598.
CPG：疼痛评估
使用VAS、VRS或NRS对疼痛强度和治疗效果进行常规评估
包括心理困扰在内的所有影响患者的组成部分都应考虑在内 且被评估
无痛 无痛
VAS疼痛评分 10cm
VRS疼痛评
分
•无痛
1
•很轻
2
•轻度痛
3
•中度痛
4•重Βιβλιοθήκη 痛5•剧痛6
NRS疼痛评分
剧痛 剧痛
VAS：视觉模拟评分法 VRS法：语言描述评分法
▪ 根据疼痛程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病 等情况，合理选择止痛药和辅助药，个体化调整剂量、给
药频率，防治不良反应，以获最佳止痛效果。
▪ (1) 非甾体类药：轻度疼痛;与阿片合用于中重度 疼痛
▪ (2) 阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物
对乙酰氨基酚
扑热息痛，强
生公司
美索不达米亚 南部地区已经 在种植罂粟。
内容
癌痛现状及治疗的现代观念 WHO阶梯治疗：批判性评价
临床实践指南的新内容 阿片类药物的滴定
阿片药物的选择：羟考酮的优势 考虑多模式治疗策略
内容
• 癌痛现状及治疗的现代观念
• WHO阶梯治疗：关键的评价 • 临床实践指南的更新内容
• 阿片类药物的滴定 • 阿片药物的选择：羟考酮的优势
• 考虑多模式治疗策略
▪ 由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的持续性重塑 （Neuroplasticity）
内容
• 癌痛治疗的现代观念
• WHO阶梯治疗：批判性评价
• 临床实践指南的新内容 • 阿片类药物的滴定
• 阿片药物的选择：羟考酮的优势 • 考虑多模式治疗策略
WHO三阶梯止痛治疗
• 口服首选 • 按时给药 • 按阶梯给药 • 个体化 • 注意细节
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
WHO癌痛治疗 三阶梯的更新
二线药物或 者是疼痛没 有得到控制
一线药物
对乙酰氨基酚 阿司匹林/NSAIDs ± 辅助用药
阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型
+ NSAIDs + 辅助用药
出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注 0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴
▪ 需长期止痛治疗，或达日限量时，考 虑换用阿片类药；联合用药，则只增 加阿片类药剂量
镇痛药物使用方法: 阿片类药物
▪ 慢性癌痛: 推荐选择阿片受体激动剂类药物 ▪ 常用: 吗啡即释片，吗啡缓释片、羟考酮缓释片
NRS：数字分级法
癌痛的药物治疗：一般原则
选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应
Bonica’s Management of Pain 4th Edition 2010 p586
选择恰当的药物和适当的剂量
常用药物 ▪ 麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物
；常用药有吗啡、芬太尼等 ▪ 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用 ；
中等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 ▪ 抗抑郁药： 除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于治疗各
种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺 氧化酶抑制药 ▪ 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 ▪ 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 ▪ 其他药物
剂量换算表
药物
口服 非胃肠给药 等效剂量
吗啡
10mg 10mg
30mg
可待因 15mg
30mg
羟考酮 10、20 、40mg
芬太尼
25g/h
透皮贴剂
50ug/h
非胃肠道：口服＝1:3 吗啡：可待因＝1:6.5～1:10 吗啡：羟考酮＝1:0.5 吗啡：芬太尼＝75:1～125:1
阿片类镇痛药的不良反应
癌痛药物治疗的新趋势
---从现代视角看WHO阶梯治疗策略
周承志 广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院
概述
▪ 疼痛时最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状 之一。
▪ 癌症疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生 活质量
▪ 新诊断的癌症患者中大约有1/4出现疼痛，正在接受治疗的 患者有1/2伴有疼痛，进展期患者大约3/4伴有疼痛。
WHO阶梯：事实
1986年：WHO发布“缓解癌痛”，是WHO发布的第一 版关于缓解癌痛的方法
2011年：WHO发布缓解癌痛方法25周年 在过去的20年里，WHO关于缓解癌痛的方法，即众所 周知的“三阶梯止痛原则”也存在争议，该方法简单清
晰受到了表扬，同时其不足之处也受到了批评
WHO阶梯止痛指导原则依然可行吗? 24年的经验
▪ 便秘 ▪ 恶心呕吐 ▪ 嗜睡及过度镇静 ▪ 尿潴留 ▪ 瘙痒
▪ 眩晕
▪ 精神错乱及中枢神经 毒性反应
▪ 阿片类药物过量及中 毒
▪ 药物滥用及成瘾问题
镇痛药不良反应的防治
阿片类药物过量及中毒
▪ 呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少（小于8次） 或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳 孔、嗜睡、昏迷
▪ 呼吸抑制的解救：建立通畅呼吸道，辅助或 控制通气，使用拮抗剂纳洛酮，严密监测， 直到恢复自主呼吸
充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进 行滴定；
• 对于中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，
加用或不加用非阿片类药物；
• 重度疼痛的治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片
类药物；
• 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗
精神病药物) 。
阿片类药物在伤害性疼痛和神经源性疼痛都有良好效应， 在慢性癌痛和非癌痛同样有效。
未来的给药趋势是更靶向化（如基因治疗、受体水平的 止痛、细胞移植止痛、新的给药系统、新的分子等）
慢性疼痛和不充分镇痛
▪ 慢性疼痛是一种疾病，而不是急性疼痛的延续
▪ 由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可 以导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性 的损毁
8
疼痛的定义
▪ WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协 会)(1986)：疼痛是组织损伤或潜在组织损 伤所引起的不愉快感觉和情感体验
▪ James Campbell(美国疼痛学会主 席)(1995)：第五大生命体征
▪ 亚太地区疼痛论坛(2001)：消除疼痛是患 者的基本权利
▪ 10届IASP(2002)：慢性疼痛是一种疾病
传统NSAIDs 炎症部位
▪ 巨噬细胞 ▪ 滑液纤维细胞
NSAIDs的广泛应用发现了多系统的副作用
胃肠道 – 消化不良、腹痛、溃疡、出血、穿孔1 – 胃镜下的溃疡发生率: 10~20%1 – 有症状的溃疡或合并症: 2~4% / 年2 – 60－80％的病人出血前并无先兆症状3
血小板 – 影响凝血机制、增加出血4
吲哚美辛
布洛芬
德国科学家
Friedrich Sertumer 提 炼 鸦片产生吗啡 ，“上帝自己 的药物”。
保泰松
双氯芬酸 萘普生 吡罗昔康
COX-2抑制剂 万络撤回
NSAIDs的COX理论
花生四烯酸
磷脂酶 细胞膜破损 释放磷脂
COX-1
(基础酶)
COX-2
(诱导酶)
(–)
X
COX-2抑制剂
胃肠道 肾脏 血小板
2、 氨酚羟考酮片（5mg/325mg）含APAP成分，美国FDA规 定APAP最大日剂量不得超过3g,中国药典2010版规定日剂 量不得超过2g（6片/天），持续使用时间不得超过10天， 不做为慢性疼痛的一线选择，慢性疼痛建议使用控缓释制剂。
目前的欧洲治疗推荐
…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多
慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤 细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者 的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的 依赖性或可能引起的长期毒性 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽 可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要 尽量保留患者的生活质量
疼痛治疗的常用方法
------药物治疗
Lancet Oncol 2012; 13: e58–68
疼痛管理
弱阿片药物(如可待因\曲马多和二氢可待因)应联合非阿片 类镇痛药物治疗中度至重度疼痛 低剂量的强阿片药物联合非阿片类镇痛药应被考虑作为弱 阿片药物的替代药物
Ripamonti et al. Annals of Oncology 23 (suppl 7) 2012
Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005
内容
• 癌痛现状及治疗新观念 • WHO阶梯治疗：批判性评价
• 临床实践指南的新内容
• 阿片类药物的滴定 • 阿片药物的选择：羟考酮的优势
• 考虑多模式治疗策略
临床实践指南 (CPG)
苏美尔人将鸦 片称为“快乐 植物”
埃及所使用的 鸦片传播到希 腊和欧洲其它 地区
西奥佛雷特斯是第一个在其著 作中提到鸦片的人。“鸦片” 这个词本身来源于希腊词汇“ 植物汁液”；因此是罂粟的汁 液。
吗啡被 首次用 于分娩
Paul Janssen博士， 化学家，药理学家 和内科医师 Paul Janssen博士在 比利时合成芬太尼
芬太尼透皮贴剂等 长期维持治疗：首选口服
镇痛药物使用方法：特别提示
1、芬太尼透皮贴不推荐用于需要频繁调整剂量的疼痛控制不 稳定的疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受的 患者。
备注：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服 60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量