血液透析充分性监测及改进措施.

超滤量对Kt/V和URR的影响
● URR并未考虑超滤的影响
● Kt/V随超滤量增加而升高，会导致过高估计透
析中溶质清除量
● 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间
缩短，使Kt/V下降
其他影响Kt/V值的因素
● 影响溶质清除率K的因素
透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、 透析器凝血
血流量 透析液流量
URR =
透析前BUN—透析后BUN 透析前BUN
影响Kt/V和URR的因素
● 病人的体重 ● 超滤量 ● 血液通路再循环 ● 透析后尿素的再分布 ● 透析后血标本采集时机 ● 透析相关因素
体重对Kt/V的影响
● 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同 –小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 –体重大，其V值大，Kt/v值低 –针对上述问题，有人提出根据体重来校正透 析剂量，其临床意义有待进一步研究
血透充分性的标准
● 无明显的钙、磷代谢紊乱 ● 心血管并发症、尿毒症，周围神经病变
和中枢神经紊乱并发症较少 ● 充分纠正代谢性酸中毒 ● 病人自我感觉良好、体力恢复、生活质
量提高
血透充分性的标准
● 血清白蛋白≥35g/L ● 血色素>100g/L，HCT>30% ● 周围神经传导速度和脑电图正常 ● KT/V ≥1.3,URR ≥70%
＠ 认识到透析充分是最重要的，积极配合医护人员的治疗； ＠ 控制血压达正常或接近正常； ＠ 增加每日蛋白质入量，大于1.0—1.2g/kg*d，动物蛋白占2／3以上，
透析间期饮水量限制在3公斤以下；
＠ 尽可能多活动； ＠ 心情舒畅； ＠ 患者的文化水平和疾病常识与生存质量也有关系，比如，患者具
有一定的文化水平，可以自觉的调节饮食成分和控制水分。具有一 些疾病常识，可以更好的配合治疗 。
郑
州
市
第
七
人
民
医
院
血
液
透
析
室
血液透析充分性监测及改进措施
王洁
L/O/G/O
引语 • 吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析——多少才够？ • 这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要
透析多少最为合适？
“长多少透多少” “在长的基础上多透一些” “在长的基础上少透一些”
透析充分性定义
从最初的维持生命 → 最佳透析方案 ● 与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给
透析低血压对血透充分性的影响
糖尿病 尿毒症
水潴留
超滤过大、过快
自主神 经病变
血容量下降
低血压
透析时间
血流量 血透不充分
贫血 心脏病变
预防透析相关低血压
● 降低每次的脱水速度，减少脱水总量
限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间
● 高钠透析或可调钠透析 ● 避免透析中进食 ● 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 ● 适当补充胶体液
钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线
● 减少透析相关性低血压
透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显
下降
水负荷过多的处理
● 限制水摄入 ● 增加透析次数 ● 增加超滤量 ● 序贯透析
如何自我判断
使血压维持正常或接近正常
Kt/V和URR与透析充分性
● 是评估透析充分性的基本客观指标 ● 反映小分子毒素的清除 ● 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 ● 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关
Kt/V和URR的计算公式
Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w
Ln 自然对数 R 透析后BUN/透析前BUN的比值 UF 超滤量（L） W 病人透析后的体重（kg）
●抗凝不充分ຫໍສະໝຸດ 如何达到水的充分清除干体重
● 患者透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析
质量，据报道有63.31%患者透析间期体重增长大于干 体重的5%，能够合理控制体重增加的仅36.63%。
● 干体重的定义: 干体重是指患者在透析后既无水
潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷 平衡状态时的体重。
● 透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分
透析液流量对Kt/V的影响
● 研究发现将透析液流量从500 ml/min增加至800 ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充 分性达标率
● 800 ml/min透析液流量的血透，使透析剂量增 加,可选择性用于常规血透不能达到透析充分的 患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的 患者
予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。
● 保持病人较高的生活质量
血透充分性测定的重要性
● 血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分( NKF-K/DOQI )
● 透析剂量与病人存活率显著相关
血液透析充分性的目标
达到干体重、血压控制 贫血纠正
酸中毒纠正
症状少、并发症少 或无
溶质清除充分
透析充分性
干体重的临床评估法
●体液超负荷: 高血压、左心衰、肺水肿、胸腔 与腹腔积液、 颈静脉怒张、肝肿大等；
●低容量状态: 低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与 弹性减退、眼眶凹陷等。 此方法为目前最基本的方法，但受评估者主 观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状 况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷 时更好。
钙磷代谢 营养良好
患者预后
●生活质量 ●社会回归 ●患病率 ●死亡率
周围神经病变少或 无
血透充分性的标准
● 溶质清除充分，血中毒素在透析间期保 持一定的低水平值
● 足够的超滤量，维持水、电解质平衡， 没有明显的液体负荷(<3%体重)
● 血压得到良好控制(<140/90mmHg) ● 全身营养状况良好，贫血得到改善
低Kt/v和URR的诊断思路
Kt/v值下降
否
采血是否规范
规范采血技术
否
病人的透析处方剂量是否合适?
修正透析处方
是否完成处方透析时间?
否
检查透析器性能 ●清除率 ●膜面积
●复用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量
检查血管通路 ●穿刺针位置 ●穿刺针太小 ●血流量不足 ●再循环量
寻找可能原因 ●低血压 ●顺从性
干体重
关于干体重
干体重需要经过一段较长时间 的透析治疗而得到
标准体重不代表干体重
干体重并非一成不变
水负荷过多的危害
高超滤率
透析中低血压
水潴留 高血压
口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重
高钠透析 注射高渗溶液 提前结束治疗
心脑血管疾病
血液透析水分清除的评估
● 水分的清除非常重要，但往往被忽视 ● 透析后能达到干体重 ● 用或不用降压药，血压控制正常 ● 无浮肿、心力衰竭
流量； ★血流量至少大于200毫升／分，内瘘条件好的青年人血流
量可用280毫升／分；小分子物质清除率随血流量增加而 提高。 ★透析液流量不小于500毫升／分； ★有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器； ★根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液 灌流等治疗模式。
患者配合
为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作， 做到以下几条：
● 糖尿病者Kt/V1.4 ● 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR
处方剂量 ● 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 ● 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定
透析处方剂量 ● 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要
更长的透析时间或更高的K值
K/DOQI指南
● 对于成年及儿科患者，最低推荐剂量： Kt/v≥1.2或URR≥65%
● 如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一： ● 调查设定血液透析剂量的潜在错误； ● 增加血液透析设定剂量； ● 停止使用再处理的空心纤维透析器。
● 在采取上述干预措施后，应增加测定Kt/v的频率。为了 防止血液透析剂量达不到，设定的Kt/v应为1.3，而相应 的URR为70％
血透充分性评价频率(K/DOQI)
运动对透析充分性的影响
● 在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动
可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明显提高, 患者 的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升 ● 患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可 行的方法 ● 在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序 渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防 止不良反应的发生
● 每月评价一次 ● 出现下列情况，应增加评价次数：
● 病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退） ● 透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压
等），而原透析计划未改变； ● Kt/V尿素清除率测定结果变化很大； ● 修改了血透方案
透析不充分的改进措施
★严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血
干体重
• 在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适 感，若干体重设定过高，患者体内存在过多水 分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡 觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状;血容量过 多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反 之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透 析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压 症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功 能的保护。
没有可见的浮肿(达到干体重)
自我感觉良好，食欲正常
活动不受限制
如何达到溶质充分清除
提高中分子物质的清除
● 高通量透析器 ● 血液滤过 ● 血液透析滤过 ● 联合血液灌流
制订达到DOQI指南的透析处方
● 透析器尿素清除率 ● 透析器膜面积 ● 透析液流量 ● 血流量 ● 透析时间
透析剂量的个体化
溶质清除充分性的评估指标
● 溶质的血浓度 小分子溶质： 尿素氮、肌酐 中大分子溶质： 2-微球蛋白
● 透析充分性：尿素动力学模型(UKM)评价指标 尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率 时间平均尿素浓度、溶质清除指数
血透充分性的主要指标
● 尿素下降比率（URR） ● 尿素清除分数(Kt/V)或在线尿素清除率（OCM） ● 时间平均尿素浓度(TAC urea) ● 标准蛋白分解代谢率(nPCR) ● 溶质清除指数（SRI） ● β2微球蛋白清除率
L/O/G/O