理赔实务中“不实告知”案件处理原则浅析
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保 险 本 源及 立 法 初 衷 ，本 文 通过 以下 几 种 不 同类 型 的不 实 告 知 情 形 进 行 简要 分 析 解读 。
ｌ 】 ８
理 赔 实务 中 “ 不实告 知” 案件 处理 原则浅析
一
、
体 检 与 不 实 告 知
人身保险 中被保险人的身体状况是决定是否承保 的重要内容 ，理赔 实务 中
理赔 实务 中 “ 不实告 知” 案件处理 原则浅析
理赔 实务 中 “ 不实告知” 案件处理原则浅析
翟 大 军
（ 阳光人寿保险股份有 限公 司 ，北京 １ ０ １ １ ０ ０）
［ 摘要 ］ 众 多的人 身保险理赔案件 中，涉及 不 实告知理赔纠纷的 占比一
直较 高 ，不 实告 知 案件 数 量 远远 超 过 免 责 纠纷 、条 款理 解 纠 纷 、补 偿 原 则 纠纷
烈 ，因此通过投保 人及被保 险人 与保 险人之 间处于风 险信息 的绝对不对称 状
态 ，隐瞒 重要 信 息 ，达 到 风 险 转 移 的 目的 。我 国 《 保 险 法 》立 法 重 点 强 调 保 险 合 同 当事 人 双 方互 负诚 信 义 务 ，同 时保 险人 在 各 式 投 保 资料 和保 险 险种 条 款 中 反 复强 调 投保 人 的如 实 告 知 义 务 ，仍 无 法 有 效 降 低 现 实 中的 不实 告 知 理 赔 纠 纷 和后续 的讼 争 案件 。 ２ ０ ０ ９ 年 《 保 险 法 》进 行 了第 二 次 修 订 ，最 高 人 民 法 院 颁 发 了 《 关 于 审 理 保 险合 同纠 纷 案件 若 干 问题 的意 见 （ 试 行 ）》适 用 法 律 的 司法 解 释 ，一 年 内 ， 我 国保 险 立 法 实 现 了跨 越 式 的发 展 ，既往 许 多 在 司 法 实 践 中关 于 基层 法 院审 判 人 员行 使 自由裁 量权 的 问题 很 大 程 度 上得 到 明确 规 范 。此 次修 订 和 司法 解 释 的 出 台 ，关 于 人 身 保 险合 同诉 讼 案 件 方 面 最 大 的亮 点 是 引入 了不 可 抗辩 和禁 止 反 言 的 明文 规 定 。在 正 常情 况 下 ，由于 制 度 明 确 ，有 法 可 依 ，人 身 保 险 合 同 纠纷 案 件 尤其 是 不 实 告 知诉 讼 案 件 及 争 议 应 当 有所 减 少 ，现 实 状 况 却 是 大 相径 庭 。
保险公司就必须进行赔付 ，甚 至部分保险公司销售人 员及］ 二 作人员也存在这种
错 误 的认 知 ，误 导 客 户 ，导致 后 续 一 旦 收 悉 保 险人 因不 实 告 知 而 拒 付 或 者 解 约
的理赔决定通知之后 ，激化保 险合 同双方 当事人 （ 关 系人 ） 之间的矛盾 ，引起
了投保 人及 被保 险人方 的严重 情 绪对 立 。 为尽 量 减 少 此 类 矛盾 的发 生 ，同时 又 使 得 理赔 结 果 相 对 客 观 、公 平 、符合
检 ，那 么体 检 是否 可 以代 替 如实 告知 呢 ？
此 类 不 实 告 知 占全 部 不 实告 知类 型 案 件 的９ ０ ％以上 。部 分 客 户投 保 时 被 要求 体
案例一
被保 险人２ ０ ０ ９ 年投保某公 司重 大疾病险种 ，投保 时保 险公 司进
一
方 面 由于普 通 群 众 和许 多 基层 法 律 工 作 者 对 于现 行 《 保 险 法 》立 法 本 意 的误
读 ，导致 相 当多 的投保 人 及 被 保 险人 简 单 地认 为 ，投 保 时无 须 进 行 如 实告 知 ， 只 要 坚 持两 年 时 间 ，通 过抗 辩 期 ，待 保 险 合 同进 入 不 可 抗 ７
保 险 法 律
量 ，以某 寿 险公 司 为例 ，抽取 最 终 理赔 结 论 为拒 付 的案件 共 １ ０ １ ７ ０ 件 ，不 包 括 由 于 协议 、通 融 等 原 因给付 的 案件 ，其 中 因不 实告 知 原 因导 致 最 终 拒 付 的 案件 数 量为５ １ ８ ０ 件 ，占 ｔ Ｌ ５ ｏ ． ９ ３ ％，如果 考 虑 由于 各 种原 因而 协 议 给 付 的 案件 ，不 实 告
众 多 的人 身 保 险 理 赔 案 件 中 ，涉及 不 实 告 知 理赔 纠纷 的 占比一 直 较 高 ，
不实 告 知 案件 数 量 远 远超 过 免 责 纠纷 、条 款 理解 纠 纷 、补偿 原 则 纠纷 等 案 件 数
［ 作者简介 ］ 翟大军 ，就 职于阳光人 寿保险股份有限公司。
知 原 因的 案件 占 比要 远 远 高 于此 数 据 。为 何 不 实 告 知 成 为拒 赔 的最 主要 原 因？
其 中一 部 分原 因在 于 人 身 保 险合 同本 身 ，人 身 保 险 合 同作 为投 保 人 及被 保 险 人 转 移 风 险 的有 效 途 径 ， 已经 被 广泛 认 知 ，然 而 由于 各 种 原 因部 分 人 群 的 自身 状 况 已无 法 正 常通 过 保 险 途 径 进行 风 险转 移 ，但 同时 其 转 移 风 险 的要 求 又 比较 强
等案件。虽然通过不断的立法和司法解释予以确认 ，但 实务 中因不实告知而拒
付 引发 的诉 讼 及 纠 纷数 量 仍 然居 高不 下 。 为尽 量 减 少 此类 矛 盾 的发 生 ， 同时 又
使 理 赔 结 果相 对 客观 、公 平 、 符合 保 险 本 源及 立 法初 衷 ，本 文 通过 几 种 不 同 类
型的不 实告知情形进行 简要 分析 ，提 出参考建议 ，以期在做好 风险防范的同时
用。
最 大 限度 地 保 证 客 户利 益 ，从 而更 好 地诠 释 保 险在 社 会 民生 中的稳 定 与 支柱 作
［ 关键 词 ］ 理 赔 实务 ；不 实告 知 ；处理 原 则 ［ 中图分类 号 ］ Ｄ９ ２ ２ ． ２ ８ ４ ［ 文 献标 识码 ］Ａ
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理 赔 实务 中 “ 不实告 知” 案件 处理 原则浅析
一
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体 检 与 不 实 告 知
人身保险 中被保险人的身体状况是决定是否承保 的重要内容 ，理赔 实务 中
理赔 实务 中 “ 不实告 知” 案件处理 原则浅析
理赔 实务 中 “ 不实告知” 案件处理原则浅析
翟 大 军
（ 阳光人寿保险股份有 限公 司 ，北京 １ ０ １ １ ０ ０）
［ 摘要 ］ 众 多的人 身保险理赔案件 中，涉及 不 实告知理赔纠纷的 占比一
直较 高 ，不 实告 知 案件 数 量 远远 超 过 免 责 纠纷 、条 款理 解 纠 纷 、补 偿 原 则 纠纷
烈 ，因此通过投保 人及被保 险人 与保 险人之 间处于风 险信息 的绝对不对称 状
态 ，隐瞒 重要 信 息 ，达 到 风 险 转 移 的 目的 。我 国 《 保 险 法 》立 法 重 点 强 调 保 险 合 同 当事 人 双 方互 负诚 信 义 务 ，同 时保 险人 在 各 式 投 保 资料 和保 险 险种 条 款 中 反 复强 调 投保 人 的如 实 告 知 义 务 ，仍 无 法 有 效 降 低 现 实 中的 不实 告 知 理 赔 纠 纷 和后续 的讼 争 案件 。 ２ ０ ０ ９ 年 《 保 险 法 》进 行 了第 二 次 修 订 ，最 高 人 民 法 院 颁 发 了 《 关 于 审 理 保 险合 同纠 纷 案件 若 干 问题 的意 见 （ 试 行 ）》适 用 法 律 的 司法 解 释 ，一 年 内 ， 我 国保 险 立 法 实 现 了跨 越 式 的发 展 ，既往 许 多 在 司 法 实 践 中关 于 基层 法 院审 判 人 员行 使 自由裁 量权 的 问题 很 大 程 度 上得 到 明确 规 范 。此 次修 订 和 司法 解 释 的 出 台 ，关 于 人 身 保 险合 同诉 讼 案 件 方 面 最 大 的亮 点 是 引入 了不 可 抗辩 和禁 止 反 言 的 明文 规 定 。在 正 常情 况 下 ，由于 制 度 明 确 ，有 法 可 依 ，人 身 保 险 合 同 纠纷 案 件 尤其 是 不 实 告 知诉 讼 案 件 及 争 议 应 当 有所 减 少 ，现 实 状 况 却 是 大 相径 庭 。
保险公司就必须进行赔付 ，甚 至部分保险公司销售人 员及］ 二 作人员也存在这种
错 误 的认 知 ，误 导 客 户 ，导致 后 续 一 旦 收 悉 保 险人 因不 实 告 知 而 拒 付 或 者 解 约
的理赔决定通知之后 ，激化保 险合 同双方 当事人 （ 关 系人 ） 之间的矛盾 ，引起
了投保 人及 被保 险人方 的严重 情 绪对 立 。 为尽 量 减 少 此 类 矛盾 的发 生 ，同时 又 使 得 理赔 结 果 相 对 客 观 、公 平 、符合
检 ，那 么体 检 是否 可 以代 替 如实 告知 呢 ？
此 类 不 实 告 知 占全 部 不 实告 知类 型 案 件 的９ ０ ％以上 。部 分 客 户投 保 时 被 要求 体
案例一
被保 险人２ ０ ０ ９ 年投保某公 司重 大疾病险种 ，投保 时保 险公 司进
一
方 面 由于普 通 群 众 和许 多 基层 法 律 工 作 者 对 于现 行 《 保 险 法 》立 法 本 意 的误
读 ，导致 相 当多 的投保 人 及 被 保 险人 简 单 地认 为 ，投 保 时无 须 进 行 如 实告 知 ， 只 要 坚 持两 年 时 间 ，通 过抗 辩 期 ，待 保 险 合 同进 入 不 可 抗 ７
保 险 法 律
量 ，以某 寿 险公 司 为例 ，抽取 最 终 理赔 结 论 为拒 付 的案件 共 １ ０ １ ７ ０ 件 ，不 包 括 由 于 协议 、通 融 等 原 因给付 的 案件 ，其 中 因不 实告 知 原 因导 致 最 终 拒 付 的 案件 数 量为５ １ ８ ０ 件 ，占 ｔ Ｌ ５ ｏ ． ９ ３ ％，如果 考 虑 由于 各 种原 因而 协 议 给 付 的 案件 ，不 实 告
众 多 的人 身 保 险 理 赔 案 件 中 ，涉及 不 实 告 知 理赔 纠纷 的 占比一 直 较 高 ，
不实 告 知 案件 数 量 远 远超 过 免 责 纠纷 、条 款 理解 纠 纷 、补偿 原 则 纠纷 等 案 件 数
［ 作者简介 ］ 翟大军 ，就 职于阳光人 寿保险股份有限公司。
知 原 因的 案件 占 比要 远 远 高 于此 数 据 。为 何 不 实 告 知 成 为拒 赔 的最 主要 原 因？
其 中一 部 分原 因在 于 人 身 保 险合 同本 身 ，人 身 保 险 合 同作 为投 保 人 及被 保 险 人 转 移 风 险 的有 效 途 径 ， 已经 被 广泛 认 知 ，然 而 由于 各 种 原 因部 分 人 群 的 自身 状 况 已无 法 正 常通 过 保 险 途 径 进行 风 险转 移 ，但 同时 其 转 移 风 险 的要 求 又 比较 强
等案件。虽然通过不断的立法和司法解释予以确认 ，但 实务 中因不实告知而拒
付 引发 的诉 讼 及 纠 纷数 量 仍 然居 高不 下 。 为尽 量 减 少 此类 矛 盾 的发 生 ， 同时 又
使 理 赔 结 果相 对 客观 、公 平 、 符合 保 险 本 源及 立 法初 衷 ，本 文 通过 几 种 不 同 类
型的不 实告知情形进行 简要 分析 ，提 出参考建议 ，以期在做好 风险防范的同时
用。
最 大 限度 地 保 证 客 户利 益 ，从 而更 好 地诠 释 保 险在 社 会 民生 中的稳 定 与 支柱 作
［ 关键 词 ］ 理 赔 实务 ；不 实告 知 ；处理 原 则 ［ 中图分类 号 ］ Ｄ９ ２ ２ ． ２ ８ ４ ［ 文 献标 识码 ］Ａ