心搏骤停系列讲座——心搏骤停前的临床预警性征兆

否会做人 工 呼 吸 。作 为 对 《AHA 指 南 》 定新版心肺复苏 指南的时候 , 应当适当考
的修正与补 充 , AHA 的声 明 旨在减 少 人 虑中国的急救医 学发展水平与国情 , 正如
们对常规 心肺 复苏 所存 在的 恐惧 (例 如 ILCOR在 《共 识 》中所 指 出 的那 样 ———
心律失常的预警性因其性质 、原发疾
等处的 不适 感 , 患者 常 感到 胸部 受 到 撞 击 、心跳突然加速或停顿等 , 常伴随脉搏 加快 、减慢或不规则 。如突然发生在器质 性心脏病等高危患者则可能提示某些严重 心律失常的出现 。 2 血流动力学障碍的表现
212 低血压 患者血 压低于 平素 , 严 重 时可出现休克 。 213 其他表现 患者 有面色 苍白 、口 唇 及肢端发绀 、出 汗 、意识障碍等 , 此外还 可有呼吸性质及 频率改变 、心率加快或减 慢 、脉搏异常及 肢端皮肤温度降低 , 此外
担心口对口人工呼吸传 染疾病 ) , 鼓励 公 “制定指南应兼顾 地理 、经济 与制度上 的
众参与院外现 场急救 。不 过 AHA 同时 强 调 , 单独胸部按压只适用于院外有目击的 成人心脏骤停 。
差异 [ 1] ”。 参考文献 1 Internat ional L iaison Comm ittee on Resusci ta2
时有意义 , 其特 征性临 床表现 : ( 1) 起
病急 。 ( 2) 相 ( 3) 可伴随有 面色苍白 、口 唇青紫 、
出汗 、恶心呕吐 、频繁呃逆 、恐惧感及濒
图 1 心搏骤停预警表现的临床分析思路
死感等 。
碍 。如果实施晕厥 的危险 分层 , 心源性 晕 QRS形态 多 变 , R ～ R 间 期在 180 ～ 600
素 ,但这个因 素常常 被忽略 。研 究结果 表 动的 QRS额面 电轴 交替 变化 , 多 见于 洋 明有 30%的 纽 约心 功能 分 级 (NYHA ) Ⅲ 地黄中毒时 ) ; 尖端扭转 型室速 (异位搏 ～Ⅳ级的扩 张型 心肌病 ( DCM ) 患 者经 常 动的 QRS主波 以基线 为轴的 上下 方向 逐
躁不安 、呼吸急促 、张口呼吸 、耸肩呼吸 大 [3] 。文献 报道 心 源性 晕厥 是 进展 性 心 速 , 多呈左束支阻滞形态 , 通常见于心肌
及端坐呼吸等 。
力衰竭发生心源 性猝死的一个重要危险因 病患者 ) ; 双向性室性心 动过速 (异位搏
头晕 、乏力 : 虽然此类症状提示心搏 骤停的特异性很差 , 但在特定的时间和综 合条件下仍然有一定的预测价值 , 它们源
4 Am erican Heart A ssociation in co llaboration with International Liaison Comm ittee on Re2 susci tation. Guidel ines 2000 for Card iop ulmo2 nary Resuscitation and Em ergency C ardiovas2 cu lar Care [ J ]. Ci rculation, 2000, 102 ( Supp l) : I1 - I370.
5 J acobs I, Na dka rn i V , B ahr J , e t a l. C ardi2 ac a rre st and ca rd iop ulmonary re su sc ita tion out2 com e repo rt s: upda te a nd simp lifica tion of the
ERC认为 目前没 有 必要 对 《 ERC 指 南 》所 确定 的 常 规 心 肺 复 苏 做 出 改 变 , 其理由包括诸如欧洲公众参与心肺复苏的 意识强 , 有更多的旁观者原意提供心肺复 苏 。不过 ERC也在声明的最后指出 , “对 于那些不会做或不愿做口对口人工呼吸的 救援者 , ‘单独胸部按压 ’终归比什么 都 不做更能令人接受 [9] ”。
总 之 , 通 过 对 《 AHA 指 南 》 与 《 ERC指南 》进行初步比较发现 , 在基 础 生命支持阶段二者的不同主要体现在启动 EMS系统 、心前 区叩 击 、尝 试人 工 呼 吸 及单独胸部按压等几个方面 。不可忽视的
tion. 2005 international consensus on card iop 2 u lmonary resusci tation and emergency card io2 vascu lar care sciencew ith treatm en t recommen2 dation s [ J ]. C ircu lation, 2005, 112 ( Sup 2 p l) : Ⅲ1 - Ⅲ125. 2 American Heart A ssociation. 2005 Am erican Heart A ssociation guidelines for card iop ulmo2 nary resusci tation and emergency card iovascu2 lar C are [ J ]. Ci rculation, 2005, 112 (Supp l) : Ⅳ1 - Ⅳ203. 3 European R esuscitat ion Council. Europ ean Resuscitation Counci l guidelines for resusci ta2 t ion 2005 [ J ]. R esu scitation, 2005 , 64
作者单位 : 100031 北京市 , 北京紧急医疗 救援中心 ; E - mail: fenggeng120@ 1631com
略 [1] 。研究显 示 84%的 患者有 可 以识 别 的病情 变化 [2] , 即 多数 患者 在 发生 心 搏 骤停之前都存在 某些可以察觉和识别的症 状 , 如果我们能 根据这些征兆对即将发生 的情况进行预见 , 并采取各种措施加强对 这些患者的监控 和救治 , 就有可能避免心 搏骤停的发生 。
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·继续医学教育 ·
心搏骤停系列讲座
———心搏骤停前的临床预警性征兆
冯庚 【关键词 】 心搏骤停 ; 预警 【中图分类号 】 R 541178 【文献标识 码 】A 【文章编号 】1007 - 9572 ( 2009) 02 - 0261 - 02
近期文献报道 , 多数心源性猝死事件 并非像其术语解释的那样突然发生 , 而是 在之前的相当长一段时间内有预警症状存 在 , 遗憾的是这些预警症状常被误解或忽
stander respon se to adults who exp erience out - of - hosp ital sudden cardiac arrest [ J ]. C ircu lation, 2008, 117 ( 16 ) : 2162 2167. 9 Koster RW , Bo ssaert LL, No lan JP , et al. Advisory statemen t of the European R esuscita2 tion Council on Basic L ife Supppo rt [ EB / OL ]. http: / /www. erc. edu / index. p hp / docLibrary / en / viewDoc/ 775 /3 / , 2008.
心搏骤停的 出现必须建立在一系列严
重情况的基础之上 , 这个基础是临床医生 必须考虑的 。其主要思考范围有急性冠脉 综合征和其他严重心脏病 、心肌梗死陈旧 期 、左室肥厚 、急性及慢性心力衰竭 、各 种原发和继发的恶性心律失常 、严重缺氧 和 (或 ) 电解 质紊 乱 以及 导 致上 述情 况 的原发疾病等 。在心搏骤停发生前 , 不同 的疾病可以有不同的表现 , 这些表现可能
但多因素综合思考时仍有一定的临床预警
价值 。反之如果患者缺乏心搏骤停的发病
基础 , 那么即使出现相同的症状 , 其预警
价值也很小 。
1 一般症状
胸部或其 他 相 关部 位 (如喉 咙 、颈
部 、背部 、左 肩 及 左 上 肢 、上 腹 部 等 )
疼痛或不适感 : 可能提示急性心肌供血障
碍 , 尤其在心绞痛首次发作或加重性发作
U tstein temp lates for resuscitation registries. A statement for heal thcare p rofessionals from a task force of the In ternational L iaison Comm it2 tee on R esuscitation [ J ]. R esu scitation, 2004, 63 (3 ) : 233 - 249. 6 SOS - KAN TO Study Group. Card iopu lmonary resusci tation by bystanders wi th chest com pres2 sion on ly ( SOS - KANTO) : an observational study [ J ]. L ancet, 2007 , 369 ( 9565 ) : 920 - 926. 7 Iwam i T, Kawamu ra T, H iraide A, et al. Effect iveness of bystander - initiated cardiac only resuscitation fo r patient s with out - of hosp ital cardiac arrest [ J ]. C irculation, 2007 , 116 ( 25) : 2900 - 2907. 8 M ichael R , Sayre MD, R obert A , et al. Hand s - only (comp ression - on ly) card iop ul2 monary resu scitation: a call to action for by2
(收稿日期 : 2 008 - 11 - 20; 修回日期 : 2 00 8 - 12 - 10 )
(本文编辑 : 潘雪 )
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是疾病本身的表现 , 有的可以作为心搏骤
停的预警性信号 , 临床分析时应以上述情
况为中心出发 , 对患者的表现做出综合分
析 (见 图 1) , 虽然很多表现缺乏特异性 ,
于由于循环状态不 良导致 的脑供 血不足 , 发生晕厥 。因此 临床上处理晕厥患者时首 渐转换 , 多发生于 QT间期延长 的患者 ) ;
可能是患者血流动力学障碍的早期表现 。 当其冲的 ,就是对晕厥性质进行判断 ,最重 此外还有心室扑动和心室颤动 。
心悸 : 一种特殊的胸部 、喉咙及颈部 要的是甄别患者 是否为心源性晕厥 。
( Supp l1 ) : S1 - S189.
是 , 作 为 ILCOR 的 重 要 成 员 , AHA 与 ERC在制定 各自 指 南的 时候 , 所遵 循 的 原则 (循证医学 ) 与基础 ( 《共识 》) 是 相 同 的 ; 然 而 由 于 《 AHA 指 南 》与 《 ERC指南 》所适 用的地 域与 条件 不同 , 它们在某些环节上具有一定差异也是正常 的 , 绝不能 将这 种 差异 理解 为本 质 的 区 别 。这也启示中国急救医学界 , 今后在制
呼吸困难 : 患者 主 观上 的 一 种 “空 厥排位第一 ,这 是由于 心源性 晕厥不会 凭 m s) 。其他类型的室性心 律失常还 有束支
气不够用 ”的 痛苦感觉 , 常 常诉以 胸闷 、 空发生 ,其必定继发于某些严重的心脏病 , 折返型 室性心 动 过速 (异位 冲动 在希 氏
憋气及气短等表述 , 严重时患者可出现烦 这些心脏病患者 发生心搏骤停的可能性很 束和普氏 纤维 系统 内 折返 形 成的 心动 过