医疗代理协议书模板

医疗代理协议书模板
甲方（患者）：_____________________
乙方（医疗代理人）：_____________________
鉴于甲方因健康原因需要接受医疗服务，且可能在某些情况下无法亲
自作出医疗决策，甲方希望委托乙方作为其医疗代理人，以代表甲方
作出医疗决策。

乙方同意接受甲方的委托，根据本协议的条款和条件，为甲方提供医疗代理服务。

双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经
协商一致，达成如下协议：
第一条代理权限
1.1 甲方授权乙方在甲方无法亲自作出医疗决策时，代表甲方作出医
疗决策，包括但不限于选择医疗机构、医生、治疗方案、手术同意等。

1.2 乙方在行使代理权时，应遵循甲方的意愿和最佳利益，尊重甲方
的自主权和尊严。

第二条代理期限
2.1 本协议自双方签字盖章之日起生效，至甲方明确表示撤销乙方代
理权或甲方恢复完全民事行为能力之日终止。

第三条甲方的权利和义务
3.1 甲方有权随时了解乙方代理行为的情况，并要求乙方提供相关医
疗决策的详细信息。

3.2 甲方应向乙方提供必要的个人信息和医疗信息，以便乙方能够更
好地履行代理职责。

第四条乙方的权利和义务
4.1 乙方有权根据甲方的意愿和医疗需要，代表甲方作出医疗决策。

4.2 乙方应确保其代理行为符合医疗行业标准和法律法规，不得损害
甲方的合法权益。

第五条信息保密
5.1 乙方应对甲方提供的所有个人信息和医疗信息保密，未经甲方书
面同意，不得向任何第三方披露。

第六条违约责任
6.1 如乙方违反本协议约定，未尽到代理职责或损害甲方合法权益，
乙方应承担相应的违约责任。

6.2 如甲方违反本协议约定，未向乙方提供必要的信息或干扰乙方正
常行使代理权，甲方应承担相应的违约责任。

第七条争议解决
7.1 双方因履行本协议所发生的任何争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他
8.1 本协议的任何修改和补充均需双方协商一致，并以书面形式确认。

8.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________
乙方（签字）：_____________________
签订日期：_____________________
签订地点：_____________________
（以下无正文）。