肺栓塞的诊断和评估ppt课件
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2019/12/29
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肺栓塞的危险评估
2019/12/29
血流动力学： 有无低血压、
休克？
右室功能不全
指标：心脏超 声、BNP或 pro-BNP，心 脏CT，心电图
其它：年龄、性 心肌损伤指标： 别，一般状态， 肌钙蛋白，新 肝肾功能，血氧 近的心肌型脂
饱和度等 肪酸结合蛋白
上述几个方面
评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理
2019/12/29
pro-BNP 或BNP
主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组
常规检查
心电图
心脏彩超
胸片
双下肢静脉 超声
2019/12/29
• 常为右室负荷增高的表现，V1-V3 导联T波倒置最常见，SIQⅢTⅢ • 一过性RBBB，心动过速等
金标准
肺动脉造影：有创检 查，一般很少仅仅作 为诊断使用，同时可 测量血流动力学数据
。
2019/12/29
肺栓塞
常规检查
心电、心脏彩 超、胸片、双 下肢静脉超声
无创肺动脉成像
核素通气-灌注 肺动脉CTA：最
常用的检查手段
生化检查
强调用ELISA法检查； 特异性高，但不敏感； D-D二聚 如阴性，可排除低危可 体 能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的PE。
1，肺动脉 CTA可作为 肺段以上肺 栓塞的诊断
依据。
2，推荐使 用多源CT 扫描，特异 性和敏感性 均很高（分 别为96%和
83%）
3，临床上 怀疑高危 PE者，应 当作为首 选检查。
2019/12/29
肺栓塞的诊断策略
是否存在 肺栓塞的
Quick 易患因素
and
Right !
所在医疗 机构拥有 检查设备
2019/12/29
2019/12/29
肺栓塞的诊断和评估
诊断和评估应同时进行，二者不可分割
诊断 ▪ 易患因素 ▪ 临床症状 ▪ 体征 ▪ 相关的辅助检查
Description of the contents
2019/12/29
评估
病情评估
低危组 中危组 高危组
预后评估
复发 死亡率
Description of the contents
PE易患因素
强易患因素 预测率＞10%
• 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 • 普外科大手术 • 重度创伤、脊髓损伤
中等易患因素 预测率2-9%
• 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能 不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤
• 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科
• 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症
弱预测因素 预测率＜2%
肺栓塞的危险分层
危险分层和死亡率
高危组＞15% 中危组3-15%
低危组＜1%
PE死亡率与 危险分层显
著相关
高危组
• 出现休克或持续性低血压 • 右心功能不全和心肌损伤者
中危组
• 无低血压和休克 • 右心功能不全和心肌损伤≥1项
低危组
• 无低血压和休克 • 无右心功能不全和心肌损伤
• Description of the contents
评估PE可能 Wells or
无低血压和休克 revised Geneva Score
临床高度
提示或很
可能为PE？ yes
肺动脉
no
CTA
阴性 结果
• 寻找其它病因
•进一步判断
阴性
• 寻找其它原因 • 可基本排除PE
D-D dimmer
阳性
阳性 结果
• 根据BNP和肌钙蛋白
•评定PE危险分层，给予
相应治疗
• 卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动 • 老龄，肥胖，前置胎盘
• 下肢静脉曲张
2019/12/29
revised Geneva Score
Text in here
Text in here
Text in here
Text in here
2019/12/29
Wells Score
Text in here
Text in here
Text in here
Text in here
DVT：deep venous thrombosis；PE：pulmonary embolism
2019/12/29
2019/12/29
辅助检查
生化检查
血常规、凝血常规、血气 分析，肌钙蛋白，pro-
BNP或BNP，肝、肾功能 D-D二聚体
肺栓塞的病情评估
心肌损伤 标志物？
肌钙蛋白 升高？
临床表现： 休克？
持续性低血 压？
右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？
右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？
2019/12/29
根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。
肺栓塞危险分层
2019/12/29
2019/12/29
有条 件做
阴性 结果
• 寻找其它病因 •不溶/碎栓治疗
阳性 • 如确诊为高危PE 结果 •溶栓或外科手术
• 如不能做肺动脉CTA，在 右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 • 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。
怀疑非高危PE的诊断
怀疑非高危PE:
• 右室增大，肺动脉增宽 • 有时可直接在肺动脉内见到血栓
• 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE • 部分患者可出现肺动脉段抬高
• PE中约30%存在DVT • 如存在DVT，要积极处理，避免栓 子脱落，加重PE或引起PE复发
肺动脉CTA
摘自2008ESC guideline on PE management and diagnosis
患者状态： 休克？清
醒？
详细考虑上述三方面，迅速制定 诊断策略，特别是对一些危重患 者，要求快而准确！
2019/12/29
怀疑高危PE的诊断
怀疑高危PE 低血压？休克？
能否做 CTA？
肺动脉CTA
右室负
心脏彩
病情 稳定
荷不大
• 寻找其它原因
超
时
• 暂不溶/碎栓治疗
右室负 荷增大
• 如病人不稳定，或 暂无其它条件时，可 尝试溶栓
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肺栓塞的危险评估
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血流动力学： 有无低血压、
休克？
右室功能不全
指标：心脏超 声、BNP或 pro-BNP，心 脏CT，心电图
其它：年龄、性 心肌损伤指标： 别，一般状态， 肌钙蛋白，新 肝肾功能，血氧 近的心肌型脂
饱和度等 肪酸结合蛋白
上述几个方面
评价肺栓塞时是否 存在心肌坏死，如 其升高，则表示病 情重，须积极处理
2019/12/29
pro-BNP 或BNP
主要用于评价肺栓 塞时有无右心功能 不全，可确立该患 者是否为肺栓塞高 危组
常规检查
心电图
心脏彩超
胸片
双下肢静脉 超声
2019/12/29
• 常为右室负荷增高的表现，V1-V3 导联T波倒置最常见，SIQⅢTⅢ • 一过性RBBB，心动过速等
金标准
肺动脉造影：有创检 查，一般很少仅仅作 为诊断使用，同时可 测量血流动力学数据
。
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肺栓塞
常规检查
心电、心脏彩 超、胸片、双 下肢静脉超声
无创肺动脉成像
核素通气-灌注 肺动脉CTA：最
常用的检查手段
生化检查
强调用ELISA法检查； 特异性高，但不敏感； D-D二聚 如阴性，可排除低危可 体 能的肺栓塞，但正常不 能排除高危的PE。
1，肺动脉 CTA可作为 肺段以上肺 栓塞的诊断
依据。
2，推荐使 用多源CT 扫描，特异 性和敏感性 均很高（分 别为96%和
83%）
3，临床上 怀疑高危 PE者，应 当作为首 选检查。
2019/12/29
肺栓塞的诊断策略
是否存在 肺栓塞的
Quick 易患因素
and
Right !
所在医疗 机构拥有 检查设备
2019/12/29
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肺栓塞的诊断和评估
诊断和评估应同时进行，二者不可分割
诊断 ▪ 易患因素 ▪ 临床症状 ▪ 体征 ▪ 相关的辅助检查
Description of the contents
2019/12/29
评估
病情评估
低危组 中危组 高危组
预后评估
复发 死亡率
Description of the contents
PE易患因素
强易患因素 预测率＞10%
• 髋或腿部骨折，髋、膝关节置换 • 普外科大手术 • 重度创伤、脊髓损伤
中等易患因素 预测率2-9%
• 膝关节镜手术，化疗，慢性心肺功能 不全，雌激素替代治疗，恶性肿瘤
• 口服避孕药，肢体瘫痪，病理产科
• 既往下肢深静脉血栓/肺栓塞，易栓症
弱预测因素 预测率＜2%
肺栓塞的危险分层
危险分层和死亡率
高危组＞15% 中危组3-15%
低危组＜1%
PE死亡率与 危险分层显
著相关
高危组
• 出现休克或持续性低血压 • 右心功能不全和心肌损伤者
中危组
• 无低血压和休克 • 右心功能不全和心肌损伤≥1项
低危组
• 无低血压和休克 • 无右心功能不全和心肌损伤
• Description of the contents
评估PE可能 Wells or
无低血压和休克 revised Geneva Score
临床高度
提示或很
可能为PE？ yes
肺动脉
no
CTA
阴性 结果
• 寻找其它病因
•进一步判断
阴性
• 寻找其它原因 • 可基本排除PE
D-D dimmer
阳性
阳性 结果
• 根据BNP和肌钙蛋白
•评定PE危险分层，给予
相应治疗
• 卧床＞3天，长时间乘车或乘机，少动 • 老龄，肥胖，前置胎盘
• 下肢静脉曲张
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revised Geneva Score
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Wells Score
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DVT：deep venous thrombosis；PE：pulmonary embolism
2019/12/29
2019/12/29
辅助检查
生化检查
血常规、凝血常规、血气 分析，肌钙蛋白，pro-
BNP或BNP，肝、肾功能 D-D二聚体
肺栓塞的病情评估
心肌损伤 标志物？
肌钙蛋白 升高？
临床表现： 休克？
持续性低血 压？
右室功能不全指标： Pro-BNP或BNP升高？
右室有无扩大？ 右室运动幅度减弱？ MRI或CT见右室扩张？
2019/12/29
根据上述三个方面，决定肺栓塞 的危险分层及不同处理。
肺栓塞危险分层
2019/12/29
2019/12/29
有条 件做
阴性 结果
• 寻找其它病因 •不溶/碎栓治疗
阳性 • 如确诊为高危PE 结果 •溶栓或外科手术
• 如不能做肺动脉CTA，在 右室负荷增大的患者中，可 行经食道心脏超声，往往可 发现肺动脉内血栓。 • 床旁双下肢静脉超声对诊 断亦很有帮助。
怀疑非高危PE的诊断
怀疑非高危PE:
• 右室增大，肺动脉增宽 • 有时可直接在肺动脉内见到血栓
• 胸片正常而呼吸困难者，警惕PE • 部分患者可出现肺动脉段抬高
• PE中约30%存在DVT • 如存在DVT，要积极处理，避免栓 子脱落，加重PE或引起PE复发
肺动脉CTA
摘自2008ESC guideline on PE management and diagnosis
患者状态： 休克？清
醒？
详细考虑上述三方面，迅速制定 诊断策略，特别是对一些危重患 者，要求快而准确！
2019/12/29
怀疑高危PE的诊断
怀疑高危PE 低血压？休克？
能否做 CTA？
肺动脉CTA
右室负
心脏彩
病情 稳定
荷不大
• 寻找其它原因
超
时
• 暂不溶/碎栓治疗
右室负 荷增大
• 如病人不稳定，或 暂无其它条件时，可 尝试溶栓