《中药学》学习笔记：攻下药之大黄

《中药学》学习笔记：攻下药之大黄
凡能引起腹泻或滑利大肠、促进排便的药物，称为泻下药。

泻下药功效有三：一为清除肠内的宿食、燥屎以及其它有害物质，使其从大便排出；一为清热泻火，使实热壅滞通过泻下而解；一为逐水退肿，使水邪有出路，水肿得以消除。

主要适用于大便秘结，胃肠积滞，实热内结及水肿停饮等里实证。

根据其作用和适应证的不同，可分为攻下药、润下药和峻下逐水药三类。

其中攻下药和峻下逐水药泻下作用峻猛，尤以后者为甚。

润下药能润滑肠道，作用缓和。

使用泻下药应注意：里实兼有表邪者，当先解表而后攻里，必要时可与解表药同用，表里双解，以免表邪内陷；里实而正虚者，应与补益药同用，攻补兼施，使攻下而不伤正。

泻下药作用峻猛，易伤正气，故久病体弱，妇女胎前产后，及月经期应慎用或忌用。

泻下药易伤胃气，奏效即止，不可过服，注意“保胃气”。

应用作用峻猛而有毒性的泻下药时，一定要严格炮制法度，控制用量，避免中毒现象发生，确保用药安全。

攻下药：
本类药物多攻下力猛，具有较强的泻下作用。

其药性多属苦寒，主入胃、大肠经，既能通便又能泻火，故实热积滞、燥屎坚结者为宜。

常配行气、清热药以加强泻下清热作用。

部分药通过配伍温里药，也可用于寒积便秘。

具有较强清热泻火作用的攻下药，还可用于外感热病，高热神昏，谵语发狂；或火热上攻，头痛目赤、咽喉肿痛、齿龈肿痛，以及火毒疮疡、血热吐衄，不论有无便秘，均可采用本类药物，以清除实热，或导热下行，起到“上病下治”，“釜底抽薪”的作用。

湿热下痢，里急后重，或饮食积滞，泻而不畅之证，可适当配用本类药物，以攻逐积滞，消除病因。

对肠道寄生虫病，本类药与驱虫药同用，可促进虫体的排出。

根据“六腑以通为用”，“不通则痛”，“通则不痛”的中医理论，目前临床上常以攻下药为主，配伍清热解毒药、活血祛瘀药等，用于治疗胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症，并取得了良好效果，为攻下药的应用，开辟了新的临床用途。

大黄
《本经》
为蓼科多年生草本植物掌叶大黄Rheum palmatumL.、唐古特大黄Raheum tanguticumMaxim. ex Balf.或药用大黄Rheum officinaleBaill.的干燥根及根茎。

掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。

药用大黄药材称南大黄，主产于四川。

生用，或酒炒，酒蒸，炒炭用。

【性味归经】苦，寒。

归脾、胃、大肠、肝、心包经。

【功效与应用】
《本草经疏》：凡血闭由于血枯，而不由于热积；寒热由于阴虚，而不由于瘀血；症瘕由于脾胃虚弱，而不由于积滞停留；便秘由于血
少肠燥，而不由于热结不通；心腹胀满由于脾虚中气不运，而不由于饮食停滞；女子少腹痛由于厥阴血虚，而不由于经阻老血瘀结；吐、衄血由于阴虚火起于下，炎烁乎上，血热妄行，溢出上窍，而不由于血分实热；偏坠由于肾虚，湿邪乘虚客之而成，而不由于湿热实邪所犯；乳痈肿毒由于盱家气逆，郁郁不舒，以致营气不从，逆于肉里，乃生痈肿，而不由于膏粱之变，足生大疔，血分积热所发，法咸忌之，以其损伤胃气故耳。

1．泻下攻积，用于肠道积滞，大便秘结。

大黄苦寒沉降，有较好的泻下作用，为治疗积滞便秘的要药。

因其苦寒泄热，故热结便秘尤为适宜。

温热病热结便秘、高热不退、神昏谵语者，可用本品通腑泄热，常与芒硝、厚朴、枳实等配伍，以加强攻下作用，即大承气汤。

若里实热结而气血不足者，可与党参、当归等益气养血药配伍，如黄龙汤。

热结阴伤者，可与生地、玄参、麦冬等养阴生津药同用，如增液承气汤。

脾阳不足，冷积便秘者，须配附子、干姜等温里药，如温脾汤。

热痢初起，肠道湿热积滞不化，亦可用大黄通便，去湿热积滞。

2．泻火止血，用于血热妄行的吐血衄血及火热上炎的头痛目赤、咽喉肿痛、齿龈肿痛等症。

本品苦降，能使上炎之火下泄，具清热泻火，凉血止血之功，常与黄连、黄芩同用，如泻心汤。

现代临床单用大黄粉治疗上消化道出血，有较好疗效。

3．解毒，用于热毒疮疡及烧伤，取其清热解毒，并借其通便作用，使热毒下泄。

治热毒痈肿疔疮，常与金银花、蒲公英、连翘等同用。

治肠痈腹痛，常与牡丹皮、桃仁等同用，如大黄牡丹皮汤。

本品
亦可外用，如外敷痈肿的如意金黄散中即有大黄。

治疗烧伤，可单用大黄粉，或配地榆粉用麻油调敷。

4．活血祛瘀，用于瘀血证。

本品有较好的活血祛瘀作用，为治疗瘀血证的常用药物。

治妇女产后瘀阻腹痛、恶露不尽者，常与桃仁、蟅虫等同用，如下瘀血汤。

治妇女瘀血经闭，常与红花、当归等同用。

治跌打损伤，瘀血肿痛，可与当归、桃仁、红花、穿山甲等同用，如复元活血汤。

此外，本品亦适用黄疸、淋病等湿热证。

因大黄苦寒泄降，能清泄湿热。

治黄疸，常配茵陈、栀子，即茵陈蒿汤。

治疗淋病，常配木通、车前子、栀子等，如八正散。

【处方用名】生军、生川军、生锦纹、生大黄（生用，泻下力猛）酒川军、酒洗大黄（用生大黄喷黄酒，烘干后应用，可增强活血行瘀之功）
大黄又称“川军”，性寒苦泄，是一味泻火、破积、行瘀的要药，使用少量，又有健胃作用，在临床上应用较为广泛，可随配伍的不同而发挥它的特长。

如配以芒硝，可攻下破积；配以附子，可温阳降浊；配以茵陈，可清化湿热；配黄芩、黄连，可泻火凉血；配黄连、槟榔，可清热导滞，用于湿热下痢、里急后重；配丹皮、赤芍、桃仁等，可活血祛瘀，用于血瘀经闭、损伤瘀血或肠痈初起等症；又如用本品少量，配合乌贼骨，可清热而制酸，治胃痛泛酸、脘部灼热等症；大黄除内服外，又可外敷治热毒痈肿、水火烫伤，也是取它泻火解毒的功效；
【用法用量】煎服，3~30g。

外用适量。

生大黄泻下力较强，欲攻下者宜生用；入汤剂应后下，或用开水泡服，久煎则泻下力减弱。

酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。

大黄炭则多用于出血证。

【使用注意】脾胃虚弱及孕妇慎用，哺乳期忌用。

【方剂举例】
大承气汤《伤寒论》：大黄、芒硝、枳实、厚朴。

主治热盛便秘，腹胀满，烦躁谵语，口干，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力者等症。

大黄附子汤《金匮要略》：大黄、附子、细辛。

治寒积便秘。

下瘀血汤《金匮要略》：大黄、桃仁、蟅虫。

治产后腹中有瘀血而腹痛者。

大黄牡丹汤《金匮要略》：大黄、牡丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜子。

治肠痈。

（近年来临床上治急性阑尾炎，常用本方加败酱草、红藤、生苡仁；或用本方去冬瓜子、加红藤、瓜蒌仁、赤芍。

治心气不足，吐血衄血：大黄二两，黄连、黄芩各一两。

上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。

（《金匮要略》泻心汤）【现代研究】本品含蒽醌类衍生物大黄酚、大黄素、芦荟大黄素和大黄素甲醚等，含蒽酮和双蒽酮衍生物大黄酸、番泻苷等。

对消化系统具有导泻、保肝、利胆、抗溃疡等作用。

有抗菌、解热、抗炎、利尿和降低血中尿素氮与肌酐含量、降血压、降血脂、止血、免疫调节、抗肿瘤等作用。

结合状态的番泻苷是致泻有效成分，主要抑菌成分为大黄酸、大黄素和芦荟大黄素。