腮腺癌精准放疗靶区勾画

缩写定义和影像条件
• 肿瘤靶区(gross tumor volume，GTV) • 临床靶区(clinical target volume，CTV) • 计划靶区(planning target volume，PTV)
• 影像条件： CT扫描体表标示三点以确定CT原点；扫描范围从头顶到锁骨头 下3厘米，应包括整个肩关节；扫描层厚为≤3mm； 扫描影像应为增强影像，肝肾功能不全或造影剂过敏者除外。
• The 5-year cumulative incidence of grade ≥2 late toxicity was 8%. QOL scores deteriorate, returned to baseline scores within 6 months.
• The role of adjuvant systemic or targeted therapy in patients at high risk of DM should be investigated in prospective trials.
和III区淋巴引流区
CRTOG
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淋巴结转移规律
• 淋巴结转移风险低于头颈部鳞癌 • 淋巴结转移的发生率随着病理类型、肿瘤部位的不同而变化 • 腺样囊性癌和腺泡细胞癌的颈淋巴结转移率低，腺样囊性癌
约5–8% • 鳞癌、腺癌、涎腺导管癌易发生淋巴结转移
CRTOG
5
腮腺癌淋巴结转移规律
根据T分期和病理类型进行分值计算： 1、T1=1；T2=2；T3-4=3； 2、腺样囊性癌/腺泡样癌=1；粘液表皮样癌=2；鳞癌/未分化癌=3。
（注：不同病理类型肿瘤的淋巴引流区不完全一致， 应根据术后淋巴结清扫和转移规律予以确定：如腺 样囊性癌或腺泡癌不需要进行淋巴引流区预防照射）
CRTOG
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靶区勾画
红色：咽旁间隙 绿色：咽后间隙
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危及器官（OAR）的勾画
• 中耳、内耳的勾画 • 下颌下腺的勾画
CRTOG
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中耳、内耳的Байду номын сангаас画
• None of the high-risk node-negative patients who received ENI developed regional failure. T stage, N stage, grade, and presence of perineural invasion and facial paralysis correlated significantly with DFS.
腮腺癌精准放疗靶区勾画
四川省肿瘤医院 电子科技大学医学院附属肿瘤医院 冯梅
CRTOG
1
背景
• 涎腺肿瘤发病率为1-3/10万，占头颈部肿瘤5-6%
• 大涎腺包括腮腺，下颌下腺和舌下腺
• 腮腺肿瘤发病率最高，良性肿瘤绝大多数，恶性肿瘤不足20%
CRTOG
2
病理类型
• 涎腺肿瘤绝大多数来自于腺上皮，少数来源于中胚叶。 • 病理类型：粘液表皮样癌、腺样囊性癌、腺泡细胞癌、腺癌、
CRTOG
10
• 4068恶性唾液腺肿瘤，来自于National Cancer Database • 67.1%行术后放疗，32.9%未接受术后放疗 • 中位随访49.1月 • 5年OS提高（56% vs 50.6%） • 多因素分析提示，放疗和性别是可能的独立预后因素
CRTOG
11
• METHODS: 96 patients treated with gross total resection and IORT for primary or recurrent cancer of the parotid gland. IORT was administered as a single fraction of 15 or 20 Gy with 4-6-MeV electrons.
CTV-p
外扩5mm
PTV-p
外扩3-5mm
CRTOG
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靶区定义
• 单次分割2Gy/f • 近切缘予以66 Gy (R0-R1) • 残留肿瘤予以≥70 Gy(R2) • 高级别或cT3/T4患者建议行患侧淋巴结清扫术
CRTOG
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靶区定义
• 高危靶区定义
靶区
定义
CTV60
包绕GTV或术后瘤床区以及手术切缘未能达到 安全距离的高危亚临床区域瘤床区边界：
• RESULTS: 1 patient experienced local recurrence, 19 developed regional recurrence, and 12 distant recurrence. The recurrence-free survival rate at 5 years was 65.2%. The 5-year OS after surgery and IORT was 56.2%. Complications developed in 26 patients.
CRTOG
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目录
• 靶区定义 • 危及器官（OAR）的勾画 • 以实际病例展示靶区勾画具体范围
腮腺癌术后靶区勾画 1. T2N0M0 2. T4N1M0
CRTOG
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靶区定义
• 大体肿瘤靶区定义
靶区
定义
GTV-p
腮腺原发肿瘤：影像学及临床检查可见的原发 肿瘤部位。强烈建议与外科医生共同讨论确定
癌在多形性腺瘤中、鳞状细胞癌等 • 病理类型复杂，生物学行为不同，临床表现和预后也各异。
CRTOG
3
解剖基础
• 腮腺位于下颌升支和咬肌的外侧 • 面神经将腮腺分为深叶和浅叶 • 腮腺通过Stensen导管引流到上颌第二磨牙，再到达口腔 • 腮腺淋巴引流到腮腺内和腮腺外淋巴结，接着到患侧I, II,
6
AJCC 7th
分期
CRTOG
7
治疗原则
• 手术：主要的治疗手段
• 放疗：术后，不可手术、复发 回顾性研究（高危因素） 缺乏RCT研究
• 化疗: 没有证据
CRTOG
8
治疗原则
• 高危因素：高级别，pT3- 4，近切缘/切缘阳性，深叶受侵， 淋巴结阳性（≥2枚），神经周围受浸润等
• 中子和离子治疗可能取得更好的LC • 近距离治疗或术中放疗可用于复发肿瘤
T1/T2 carcinomas with high grade/high risk histology, END should be performed including levels II and III.
CRTOG
Eur Arch Otorhinolaryngol (2017) 274:1659–166147
---- 右侧下颌下腺 ---- 左侧下颌下腺
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病例一：腮腺癌术后靶区勾画
• 腮腺鳞癌局部切除术后T2N0M0 • 放疗指征：高级别病理 • 靶区设定
CTV（腮腺区）=60Gy，1.8-2.0Gy/次； CTVln（患侧II-III淋巴）=50Gy，1.8-2.0Gy/次
• 在CT骨窗勾画； • 中耳（cochlea）为含气的不规则小腔隙，主要位于颞骨岩部内，听
神经前方；平均体积0.2cm3。 • 内耳：介于鼓室与内耳道底之间，由骨迷路和膜迷路构成。
---- 中耳 ---- 内耳
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下颌下腺的勾画
• 下颌下腺（submandibular gland）位于下颌骨下缘及二腹肌前、后 腹所围成的下颌下三角内。
前：咬肌前缘 后：乳突气房 内：茎突 外：颈部皮肤 术后残留或切缘阳性考虑给予6-10Gy补量
PTV60
外扩3-5mm
CRTOG
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• 高危靶区定义
靶区定义
靶区 CTV50
定义
患侧淋巴引流区 阳性淋巴结引流区：患侧IB-V区淋巴引流区，50Gy 阴性淋巴结引流区：患侧IB-III区淋巴引流区（高级 别类型，T3/T4），50Gy。
分值 2 3 4 5 6
淋巴结转移率 4% 12% 25% 33% 38%
CRTOG
Terhaard CHJ, Lubsen H, Rasch CRN et al (2005) The role of radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 61:103–111
CRTOG
9
• 186 primary parotid carcinoma treated with surgery and postoperative radiotherapy, ENI was applied to high-risk, node-negative disease.
• 5-year LRC, DFS, CSS, and OS were 89%, 83%, 80%, and 68%. More LRF were reported in patients with squamous cell and high-grade mucoepidermoid carcinoma (21% and 19%), and more DM in patients with adenoid cystic and adenocarcinoma (20% and 19%).
Definitive RT. LRC may be higher with neutrons than photons
CRTOG
14
l T1-3 cN0患者的淋巴结清扫术存在争议
l 分析17例T1-3 cN0腮腺癌患者，分析患者症状和淋巴结状态和病理分级的相关 性
CRTOG
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1992–2010年
CRTOG
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2016;142(11):1100–111013
治疗原则
2002 Stage Recommended treatment
Resectable T1-2N0, superficial Resectable T3-4 or N+
CRTOG
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• 对象：回顾性分析2210例唾液腺肿瘤（83.8%腮腺肿瘤），来自于 NCDB
• 纳入标准：至少1个高危因素的手术切除的唾液腺肿瘤患者（T3-T4， N1-N3或切缘阳性），病理学2-3级
• 分组：16.7%术后同步放化疗，83.3%单纯放疗 • 生存率：5年OS CRT vs RT（38.5% vs 54.2%） • 多因素分析：CRT是预后不良因素 • 目前仍不推荐常规术后化疗（RTOG1008）
66原发性腮腺癌
行选择性颈淋巴 结清扫术(END)
CRTOG
Eur Arch Otorhinolaryngol (2017) 274:1659–166146
• END should be carried out in case of all T3/T4a carcinomas with minimal range of levels II and III. Removal of levels Ib and Va is recommended as well
Unresectable
Surgery followed by observation if low-grade. Consider post-op RT if adenoid cystic or intermediate to high grade
Surgery with neck dissection for LN+ or high grade followed by post-op RT for close/+ margins, intermediate–high grade, adenoid cystic, PNI, LVSI. RT to neck for pN+, T3-4, and/or high grade to reduce local/regional failure (>20–50% down to 5–10%)
• CONCLUSIONS: IORT results in effective local disease control at acceptable levels of toxicity and should be considered for patients with primary or recurrent cancer of the parotid gland.