草酸钙结石的五大致病因素

草酸钙结石的五大致病因素
尿石的病因比较复杂，不同性质的结石可能是由于相同的病因所致；而同一性质的结石可能是由不同病因所致，甚至往往具有两种以上的致病因素。

除感染性结石外，尿路结石大多是由人体代谢产物构成，因此，不同成分的结石可以反映体内相应成分的代谢异常。

尿中常见的成石成分包括钙、草酸盐、尿酸、磷酸盐和胱氨酸等。

临床上大多数结石属草酸钙结石。

草酸钙结石可能是一种多基因遗传性疾病。

基因可通过调控钙、草酸和枸橼酸盐来影响结石的形成。

导致草酸钙结石形成的直接原因有以下几种。

①高钙尿症②高草酸尿症③高尿酸尿症④低枸橼酸尿症⑤低镁尿症
一、高钙尿症高钙尿症发
高钙尿的定义是在随机饮食下，尿中钙排泻量＞200mg/d或＞4mg/kg/d。

在草酸钙结石中，高钙尿是最常见的代谢紊乱，约占30%-60%。

钙主要在小肠吸收，经肾脏滤过，又从肾小管重吸收。

甲状旁腺素（PTH）和1，25-二羟维生素D参与调节体内钙的平衡。

其调节的器管包括肾脏、肠道、骨骼和甲状旁腺，如果这些器官的调节功能发生异常，则会导致钙的代谢紊乱。

高尿钙症主要有三种类型：①吸收性高钙尿症，原因为肠道对钙的过度吸收；②肾性高钙尿症，原因是肾脏对尿钙的重吸收降低；③重吸收性高钙尿症，原因是骨骼对钙的动员增强。

（1）吸收性高钙尿症：该症的主要生理紊乱是由于肠道对钙的过度吸收，增加了肾脏对钙的滤过负荷；同时由于血钙的上升反馈性抑制了PTH的分泌，使肾小管的钙重吸收减少，从而共同导致了尿钙排出量增加，由于高尿钙抵消了肠道过度吸收的钙，从而维持了血钙平衡。

吸收性高钙尿症有三型：I型最为严重，无论摄钙量多少，高钙尿持续存在；II型只在摄钙量多时尿钙才增高，反之则降低；III型是由于肾磷阈低而使肾漏磷，引起轻度低血磷，后者促使1，25-二羟维生素D合成，导致肠对钙吸收增加及骨骼脱钙，终使尿钙升高，故III型又
被作为失磷性高钙尿症。

也有人认为，III型是甲状旁腺机能亢进的早期临床表现。

（2）肾性高钙尿症：该症的生理紊乱在于原发性肾钙漏，即因肾小管的钙重吸收功能障碍导致了尿钙排泄增加。

由于肾失钙过多，造成血钙降低，进而刺激PTH继发性分泌增多，后者又使1，25-二羟维生素D合成增多，促使肠吸收增加，最终维持了血钙的平衡。

（3）重吸收性高钙尿症：该症主要是由甲状旁腺机能亢进所致，由于甲状旁腺分泌PTH过多，使骨吸收增加，骨质脱钙，同时PTH也刺激肾脏加强合成1，25-二羟维生素D，从而造成肠道对钙的吸收增加。

这些共同的作用打乱了血钙的平衡，结果是血钙上升。

虽然PTH 也会加强肾小管对钙的重吸收，但都无法克服肾的钙流失，最后的净作用是高钙尿。

二、高草酸尿症
高草
（1）原发性高草酸尿症：该症系常染色体隐性遗传性疾病，十分罕见，分为两型：I型是由于线粒体内丙氨酸-乙醛酸转氨酶缺乏，阻碍了乙醛酸转化为甘氨酸，致使乙醛酸氧化成代谢终产物的草酸。

大量的草酸被排入尿液造成高草酸尿症。

II型的发病机理是由于右旋甘油酸脱氢酶缺陷，不能将羟-丙酮酸转化成右旋甘油酸，从而转向形成草酸和左旋甘油酸，这两种物质被大量排入尿中形成高草酸尿伴左旋甘油酸尿，这两型原发性高草酸尿症的共同临床特征是多在儿童期发病，尿中草酸含量明显升高，＞100mg/d，容易形成草酸钙结石，且很快发展至肾钙化，一般早年死于肾功能衰竭。

（2）肠源性高草酸尿症：高草酸尿症的常见原因是肠道疾病，包括各种炎性肠道疾病和短肠综合症等。

肠源性高草酸尿症一般表现为尿草酸排泄量中度升高，大约60mg/d。

其发生机制与肠道脂肪吸收紊乱有关，在消化过程中产生的胆酸多在近端胃肠道重吸收，当这一功能发生障碍时，就会产生皂化作用，即胆酸与钙、镁之类的二价阳离子结合，使可溶性的钙不再与肠道内的草酸结合，这些游离的草酸被吸收后，就导致了尿中草酸的排泄量升高。

此外，肠道内未被重吸
收的胆盐和脂酸还会增加结肠粘膜对草酸的通透性，从而进一步增加了尿中草酸的浓度。

（3）轻度代谢性高草酸尿症：轻度代谢性高草酸尿症是指在无肠道疾病的情况下，尿中草酸含量轻度升高，约为45～60mg/d。

但其重要性对于结石的形成不亚于高钙尿症。

轻度高草酸尿症的发病机制不明，有些该症患者的红细胞对草酸转运功能增强，推测与细胞膜的蛋白磷酸化有关。

此外，食用富含草酸的食物及服用大剂量维生素C亦可引起轻度高草酸尿，其中草酸含量最高的是菠菜。

口服500mg维生素C后，尿中草酸排泄量随之增多。

每次服用1000mg维生素C，尿中大约增加100mg草酸。

三、高尿酸尿症
高尿酸尿是指尿中尿酸的排泄量＞600mg/d。

临床上，大约15%的草酸钙结石是由高尿酸尿所致。

造成这种高尿酸尿的主要原因是蛋白摄入过多；其次是由于体内尿酸合成过多，即使限制蛋白摄入，也不能纠正这种高尿酸尿。

由高尿酸尿引起的草酸钙结石称为高尿酸尿性草酸钙结石（HUCN）。

HUCN的形成过程已基本阐明，它是尿酸钠通过取向附生机制诱导了草酸钙结石的形成。

当尿pH值＞5.5时，过饱和尿酸在含钠的尿液中解离并形成尿酸钠，尿酸钠析出结晶后，再通过异质成核的作用来直接诱导草酸钙结晶的形成。

尿中过多的尿酸钠还可与尿中某些草酸钙结晶抑制因子结合，从而间接促进了草酸钙结晶的形成。

四、低枸橼酸尿症
在含钙结石中，低枸橼酸尿症的发生率约为19%～63%。

枸橼酸是体内能量代谢的重要中间产物，是在三羧酸循环过程中由草酰乙酸与乙酰辅酶A缩合而成的。

肾组织含有丰富的枸橼酸代谢酶系统，因而是枸橼酸合成和分解的重要部位。

在正常情况下，大约75%进入原尿的枸橼酸被肾小管重吸收，其余的25%从终尿排出。

这一过程受体内酸碱平衡的影响。

酸中毒时，肾小管对枸橼酸的重吸收增强，尿中枸橼酸的排泄减少；而在碱中毒时，情况则恰恰相反。

枸橼酸对尿液
草酸钙结晶具有抑制作用。

其抑制作用与下列因素有关：①枸橼酸是一种结晶抑制因子，可直接抑制草酸钙结晶的成核、生长和聚集过程，虽然按克分子浓度计算，其抑制活性较其它抑制因子低，但由于其尿中浓度较其它抑制因子高，因而是重要的抑制因子；②枸橼酸是一种络合剂，可与尿中的钙离子络合，降低草酸钙饱和度，从而间接抑制了草酸钙结晶形成。

在临床上，单纯由低枸橼酸尿引起的结石只占10%，其余的低枸橼酸尿性结石往往还会合并其它代谢紊乱，如高钙尿可合并低枸橼酸尿，这是因为尿钙浓度增加时，过多的钙与枸橼酸结合，消耗了枸橼酸所致。

一般而言，重度低枸橼酸尿的原因多为慢性腹泻所致的酸中毒，尿枸橼酸含量小于100mg/d；轻度至中度低枸橼酸尿多与环境因素有关，例如，食用过量动物性蛋白和盐、饥饿等，尿中枸橼酸排泄量约为100～320mg/d。

五、低镁尿症
低尿镁是指尿中排泄的镁＜50mg/d。

大约3%的钙性结石患者患有低镁尿症，其中约2/3还合并低枸橼酸尿症。

成人每天从食物中摄入的镁约为240～400 mg，其中约有30%～40%被肠道吸收。

肾脏是镁的主要调节器官，正常人每日从肾小球滤过的镁绝大部分被肾小管重吸收，而从尿中排除的镁只占3%～5%，大约50～100mg。

镁是草酸钙和磷酸钙的结晶抑制因子，能够直接抑制结晶的成核、生长和聚集；镁是一种二价阳离子，可在肠道中与草酸结合，减少游离草酸的吸收；镁也是一种络合剂，可与尿中草酸形成可溶性络合物，竞争性降低尿中草酸钙饱和度。

造成尿镁降低的因素大致有二类：（1）胃肠丢失过多，见于小肠大部切除和慢性腹泻引起镁吸收减少，脂肪泻者可因镁与肠道脂肪形成“镁皂”影响其吸收；（2）摄入减少，见于饥饿和长期禁食者输入不含镁的液体等。