办事内容职业健康检查机构批准

山西省职业健康检查机构资质审批
申请表
申请机构名称（公章）：
填表日期：年月日山西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、要求用A4纸打印一式二份。

2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。

3、申请级别：省管、市管一类、市管二类。

4、申请职业健康检查项目：按《职业病分类和目录》填写，凡拟申请
项目请在项目表旁打“√”。

5、呈报申请表时，须提交下列材料：
（1）法人资格证明(复印件)；
（2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)
（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证
书复印件
（4
（5）能开展的职业病临床检验项目；
（6）职业健康检查管理制度；
山西省职业健康检查机构资质审批申请表申请机构名称
申请机构地址电话传真邮政编码电子邮件
法定代表人职务
联系人电话
申请级别
申请职业健康检查的类别及项目1、接触粉尘类□
2、接触化学因素类□
3、接触物理因素类□
4、接触生物因素类□
5、接触放射因素类□
6、其他类（特殊作业等）□
需附
资料
清单
（1）法人资格证明(复印件)；
（2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)
（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件
（4
（5）能开展的职业病临床检验项目；
（6）职业健康检查管理制度；
（7）其他有关资料（详细列出）：
职业健康检查机构申请表申请理由：
申请机构：申请机构法定代表人：（公章）（签章）
年月日
职业健康检查机构技术人员基本情况一览表
序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限
职业健康检查机构仪器、设备清单
序号仪器设备名称型号计量鉴定
编号
生产厂家用途数
量
状
态
附页职业健康检查类别表
危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业
一、粉尘类汽油溴甲烷、磷化锌、磷化铅
二氯乙烷其他
二、放射性物质类（电离
辐射）
外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）
三、化学物质类其他GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心脏病）
GBZ75-2002（中毒性血液病）
铅及其化合物有机氟聚合物单体及
其热裂解物
汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）锰及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）
镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）
铍及其化合物氯丁二烯四、物理因素
铊及其化合物其他高温
高气压
钒及其化合物（六）苯的氨基及硝基
化合物
苯胺局部振动
砷及其化合物（不包括砷
化氢）
其他硝基苯五、生物因素
（二）刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌
氯气其他森林脑炎病毒
二氧化硫（七）其他化学物质布氏杆菌
光气酚六、导致职业性皮肤病的危害因素
氨砷化氢七、导致职业性眼病的危害因素
氮氧化合物五氯酚八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危
害
因素
甲醛丙烯酰胺导致噪声聋的危害因素
硫酸二甲酯磷化氢导致铬鼻病的危害因素
其他氟及其化合物导致牙酸蚀病的危害因素
（三）窒息性气体四乙基铅九、其他职业病危害因素
一氧化碳有机锡微波
硫化氢羰基镍视频作业
氰及腈类化合物（氰化氢）磷及其化合物（不包括
电工作业
磷化氢、磷化锌、磷化
铅）
（四）有机溶剂（八）农药压力容器作业
二硫化碳有机磷农药高处作业
苯氨基甲酸酯类农药机动车驾驶作业
甲苯、二甲苯杀虫脒
正己烷拟除虫菊酯类
审查意见
签字：年月日审核意见
签字：年月日审批意见
签字：年月日
资质证的发证日期及编号发证日期：年月日
编号：晋卫职健检字[ ]第号
有效期限：年月日至年月日
放射工作人员职业健康检查机构
审批申请表
申请机构名称：
填表日期：年月日
山西省卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、要求用A4纸打印一式二份。

2、科室名称：放射工作人员职业健康检查专门科室的名称。

3、申请放射工作人员职业健康检查的项目包括：
上岗前检查项目
在岗期间检查项目
离岗时检查项目
应急/事故照射检查项目
4、申请机构法定代表人签章、申请单位盖公章一项须单位注明承诺。

一、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表申请机构名称
申请机构地址
法定代表人职务
邮政编码电子邮件
联系电话传真
科室名称负责人
所附资料清单（）法人资格或法人授权资格复印件；
（）《医疗机构执业许可证》《放射诊疗许可证》复印件；
（）放射工作人员职业健康检查场所平面图；
（）主检医师培训合格证书（至少有1名取得职业病诊断资格的执业医师）复印件；
（）与申请项目相适应的医疗卫生技术人员情况表，医（技）人员的《医师执业证》及获得职称资格
证的复印件；
（）与申请项目相适应的仪器、设备清单；与开展外出职业健康检查相应的仪器、设备、专用车辆等
清单；
（）与申请项目相适应的质量管理体系和制度；
（）其他资料。

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。

如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请机构法定代表人签章：申请单位：
（签章）（公章）
年月日
二、放射工作人员职业健康检查机构审批申请表
申请理由：
申请放射工作人员职业健康检查的项目
三、放射工作人员职业健康检查机构主要技术人员情况表
序号姓名性别出生年月学历职称从事专业工作
年限
取得职业病诊断医师资格证书（或主检医师培训资格证书）时间
四、放射工作人员职业健康检查机构仪器设备清单
序号仪器设备名称型号计量鉴定编号购置日期生产厂家工作状态用途
五、放射工作人员职业健康检查机构审批结果
审查意见
签字：年月日审核意见
签字：年月日
审批意见
签字：年月日。