原发性十二指肠癌21例的诊治分析

原发性十二指肠癌21例的诊治分析
冯早明;汤敏;黄茂涛
【摘要】目的总结原发性十二指肠癌的临床表现、病理特点、诊治方法及预后.方法对我院2005～ 2011年诊治的原发性十二指肠癌病例21例进行回顾性分析.结果患者以黄疸、上腹痛、腹胀为主要症状,其中多由胃十二指肠镜及磁共振胰胆管造影诊断.手术治疗13例,7例于术后1年内死亡,术后1年生存6例,5年生存2例；8例未手术治疗者,1年生存4例,余4例均1年内死亡.结论原发性十二指肠癌以乳头区为主要发病区,症状缺乏特异性,早期诊断困难,预后较差；对可疑患者尽可能完善内镜检查及结合CT、磁共振胰胆管造影等可提高诊断率,手术治疗仍是其基本治疗方法.
【期刊名称】《西南国防医药》
【年(卷),期】2013(023)002
【总页数】3页(P171-173)
【关键词】十二指肠癌;诊断;治疗;手术
【作者】冯早明;汤敏;黄茂涛
【作者单位】610021成都,解放军452医院消化科;610021成都,解放军452医院消化科;610021成都,解放军452医院消化科
【正文语种】中文
【中图分类】R735.31
十二指肠恶性肿瘤少见，其中原发性十二指肠癌是指原发于十二指肠粘膜的上皮源性恶性肿瘤，不包括壶腹、胆总管下端以及胰头部的肿瘤。

因其发病率低，对其认识不足，临床表现缺乏特异性，早期诊断困难，一旦发现多为中晚期，预后较差。

本文总结我院2005～2011年诊治的原发性十二指肠癌患者21例的临床资料，以加深对以十二指肠癌的认识，提高其诊治水平。

1 资料与方法
1.1 资料来源收集我院2005～2011年诊断为原发性十二指肠癌患者21例的临
床资料，其中男16例，女5例，年龄42～88岁，均经内镜活检或手术切除病理检查证实。

1.2 方法统计分析患者的发病年龄、临床表现、发病部位、组织分型、影像学表现、生化标志、治疗方式及预后。

2 结果
2.1 发病年龄、性别和病程其中18例为55岁以上，占例85.7%，平均年龄69 岁，男女比例约3∶1，起病时间1 w～1年，平均病程2.8个月。

2.2 临床表现以黄疸起病8例，腹痛6例，腹胀6例，纳差5例，呕吐3例，贫血2例，消瘦1例，黑便1例，同一患者可合并多种症状。

见表1。

表1 主要临床表现部位黄疸腹痛腹胀呕吐黑便纳差乏力贫血球部1 1
2 0 0
3 0 2降段 0 2
4 3 1 0 1 4水平段 0 0 1 0 0 1 1 1乳头区7
3 3 0 0 2 0 0
2.3 发病部位、组织病理病灶位于十二指肠乳头区11例，乳头区外11例，其中降段6例，球部2例，水平段1例;外生型8例，溃疡型10例，浸润型3例(表2)。

组织病理分型绝大多数为腺癌，乳头管状腺癌15例，粘液腺癌2例，低分化腺癌2例，活检为腺上皮非典型增生伴灶性癌变且未手术2例(表3)。

表2 发病部位和大体分型部位外生型溃疡型浸润型球部030降段 3 2 1水平段 0 0 1乳头区551
表3 发病部位和组织病理分型部位乳头管状腺癌粘液腺癌低分化腺癌未分类
球部2010降段 5 0 0 1水平段 0 1 0 0乳头区8111
2.4 诊断胃镜检查确诊13例，十二指肠镜确诊2例，ERCP活检确诊4例，剖腹探查确诊2例;MRCP发现3例，CT检查有异常提示7例，B超检查有异常提示1例。

血清学检查中，5例CA125明显增高，4例CA199明显增高，二者联合检测阳性2例。

首次就诊(不含门诊就诊次数)即确诊者19例，二次就诊方确诊者2例。

2.5 治疗13例手术治疗，其中8例行胰十二指肠切除术，2例行节段性肠管切除，3例行胆管空肠吻合(表4)，其中1例胆肠吻合术后4个月再行胃空肠吻合。

5例
行胆道支架植入，3例仅行内科支持治疗。

表4 发病部位和手术方式部位胰十二指肠切除胃肠、胆肠吻合球部节段性切除1 0 1降段 3 1 0水平段 1 0 0乳头区312
2.6 预后 13例手术治疗者，7例于术后1年内死亡，术后1年生存6例，3年生存3例均为行根治术患者;5年生存2例中，1例为胰十二指肠切除术，1例为节段性切除术后患者，术后平均生存期20个月。

8例未手术治疗者，4例于1年内死亡，1年生存4例，其中1例确诊后随访已生存15个月。

3例仅行内科支持治疗
者均于3个月内死亡。

3 讨论
小肠约占胃肠道长度的75%，发生在小肠的肿瘤仅占消化道肿瘤的1% ～5%，但其中约3/4为恶性肿瘤，占全胃肠道恶性肿瘤的2% ～3%。

其中十二指肠恶性肿瘤约占全胃肠道恶性肿瘤的0.35%〔1〕，曾被认为是少见病。

但十二指肠仅占小肠全长的8%，其恶性肿瘤却占全小肠恶性肿瘤的1/3～1/2，故应被视作消化道
恶性肿瘤高发区之一。

随着消化内镜及放射影像检查技术的发展，我国在上世纪
80年代后才渐有报道。

其临床表现缺乏特异性，易漏诊误诊，应予以高度重视。

十二指肠恶性肿瘤中以十二指肠癌较为多见，占全小肠恶性肿瘤的30% ～45%，占全消化道肿瘤的0.04% ～0.5%。

男性发病率高于女性2倍，在45岁以后发病
率上升，60～70岁较多〔2〕。

本组病例男女发病率差异较文献更为明显，发病
年龄也以老年为主。

好发于十二指肠第二、三段，尤以乳头区最多，而第一段相对较少〔3〕。

根据肿瘤位置可分为十二指肠球部癌、降部癌、水平段癌、升段癌，也可按与乳头关系分为十二指肠乳头上部癌、乳头周围癌和乳头下部癌;从大体形
态上可分为外生型、溃疡型、浸润型、缩窄型;根据组织细胞形态可分为腺癌、粘
液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌和未分类癌，其中腺癌占绝大多数。

乳头上部癌常呈外生型，大的菜花样肿块可阻塞十二指肠腔，组织学类型绝大多数为管状腺癌;
乳头周围癌常呈溃疡浸润或息肉型，易侵犯胆总管开口而导致黄疸，组织学分型多为乳头状腺癌;乳头下部癌多为浸润型、缩窄型，可引起十二指肠狭窄和梗阻〔1〕。

本研究综合两种肿瘤位置划分法，将最常见、临床表现特点和其他几型有所不同的乳头周围癌单独列出，从表2、3可见，其好发部位、病理分型和文献总结类似，而表4中各段十二指肠癌的转移情况无明显差异。

从表1可见，腹痛、腹胀和黄疸是最常见的症状，其中腹痛、腹胀为胃肠道非特
异症状，在各个区段的十二指肠癌中也没有显著差异，而大部分乳头周围癌均出现黄疸。

1例二次就诊方确诊的患者，首次系因呕吐就诊，影像学检查未见肠梗阻征象，仅见主胰管轻度扩张，首次胃镜见胃潴留、球部水肿狭窄，对症治疗后症状有所减轻，患者拒绝复查胃镜及行MRCP等检查而出院。

但半月后病情加重再次入院，复查胃镜发现十二指肠降段新生物致肠腔狭窄，活检报告为管状腺癌。

提示对顽固性呕吐的老年患者，常规检查未见明确肠梗阻、幽门梗阻时，应考虑到小肠梗阻的可能，结合其他资料进行十二指肠等部位肿瘤的筛查，对观察不理想的检查可进行必要的复查。

黄疸的出现往往是肿瘤累及十二指肠第一段和第二段或壶腹部所
致，应注意与胆石症、壶腹周围癌相鉴别。

另1例二次就诊方确诊的患者，首次
系因反复黄疸就诊，影像学提示胆总管结石和胆囊泥沙样结石，ERCP中见乳头水肿质脆，活检报告仅提示慢性中度炎，患者在ERCP下取石后黄疸明显减轻而出院，但随访肝功一直未恢复正常，9个月后黄疸加重再次入院经手术确诊十二指肠乳头腺癌。

该病例提示，对于检查结果可疑，疗效不理想的患者，应告知再次检查的必要性，嘱其即时复诊。

此外，虽然十二指肠不是多发癌的高发器官，但有时也可以作为二重癌出现，所以也不要轻易止步于易于发现的首发癌，而对检查相对困难的小肠癌漏诊〔2，4〕。

本组病例中，13例由普通胃镜检查确诊，其中包括1例十二指肠球部癌患者，在
胃镜检查中见其大体形态疑似恶性，即取活检而确诊，可见对于可疑患者进行直达十二指肠降段以远的仔细检查仍是最重要的诊治步骤。

胃肠道造影、CT能筛查胃
镜不能伸入的水平段以远的占位病变，并初步了解周围组织侵犯情况，可以帮助诊断和确立治疗方案。

而MRCP、ERCP对于梗阻性黄疸的鉴别诊断具有重要价值，ERCP还能同时活检确诊。

胃肠超声内镜利于判断新生物性质及粘膜下浸润程度。

肿瘤标志物中，CA125和CA199有一定阳性率，但特异性和敏感性不足，可作
为辅助诊断和监测参考。

此外p53基因、p21/Wafl基因经近年研究与十二指肠癌发病及预后有密切关系，但尚不能普遍应用于临床〔5〕。

十二指肠癌应尽可能行根治手术，其术后5年生存率仅15% ～40%〔2，6-8〕。

根治性手术包括胰十二指肠切除、节段性肠段切除，姑息性手术包括胃肠、胆肠吻合及支架植入，两者的生存率有非常显著的差异〔6-7〕。

放疗对小肠损伤较重，一般用于术后可能有残留病灶者。

本组仅1例患者在胆道支架植入后行适形放疗，确诊后生存至今近1年。

十二指肠癌化疗有效率也仅为50%〔2〕，仅仅作为辅助治疗，本组仅对1例年龄较轻、一般状况较好但有局部淋巴结转移的根治术后患
者施行了化疗，术后生存至今半年。

除了是否行根治术至关重要外，肿瘤浸润深度、
淋巴结转移是影响预后的独立因素，术前一般情况也影响了术后生存期，而发生部位、病理分型、化疗与生存率无关〔5，8〕。

本组术后生存率较低，与纳入样本
以老年患者为主、根治术手术率不高、整体一般情况欠佳有关。

综上所述，提高警惕、综合分析、动态观察是避免对十二指肠癌漏诊误诊的要点，注意胃镜进镜深度、提高活检阳性率及必要时复查是提高诊断率的关键。

对于具有不明原因的腹胀、呕吐、贫血、消瘦等，尤其老年患者，应考虑到小肠恶性肿瘤的可能。

当病理结果与镜下不符、检查结果与临床不符、初步诊断治疗效果不佳时，均有必要复查及进一步检查。

一旦确诊，尽可能行根治手术。

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