剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析讲课文档
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第十五页，共60页。
讨论
二 提高硬膜外腔压力： 1 硬膜外注射生理盐水 2 硬膜外腔注射右旋糖苷
第十六页，共60片（epidural blood
patch，EBP） 2 硬膜外注射纤维蛋白胶
第十七页，共60页。
讨论
问题四 如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？
剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析
第一页，共60页。
一般情况
诊断：G2P0 宫内孕39+周待产 胎儿宫内窘迫 骨盆口狭窄
年龄：30y 既往史：无特殊病史
第二页，共60页。
麻醉过程
子宫下段剖宫产术 腰硬联合麻醉：
左侧卧位，穿刺顺利 1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1ml BD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻 针，19G硬膜外导管。
第二十四页，共60页。
第二十五页，共60页。
脊髓栓系综合征： 脊髓位于脊椎管内，人在生长发育过程中，
脊柱管的生长速度大于脊髓，因髓下段相对 于椎管下端逐渐升高。 脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管 末端不能正常上升使其位置低于正常。 脊髓拴系综合症可表现为运动障碍、感觉异 常与膀胱、直肠功能障碍。
第七页，共60页。
第四日
症状 1 绝对卧床后头痛消失 2 穿刺点渗液未见好转
处置 1 穿刺点加压包扎 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d
第八页，共60页。
第五日
症状 穿刺点渗液未见好转
处置 腰椎核磁共振检查 结果 L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮 下浅筋膜水肿，未见解剖异常
第三页，共60页。
麻醉过程
手术进行约90min 硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml 手术开始后60min硬膜外注射2%利
多卡因6ml 术中麻醉效果良好，生命体征平稳 连接PECA送返病房
第四页，共60页。
第一日
术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正 常，未出现低血压，头痛现象
术后24h拔管 拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透
腰椎核磁检查，进一步明确诊断。
第二十三页，共60页。
腰椎核磁回报：
腰椎间盘形态，大小信号未见异常，未见明显 突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽，脊髓末端 达腰4水平，腰1,2水平脊髓左侧，可见片状长 T1长T2信号。
印象诊断 1腰椎间盘核磁平扫未见异常
2脊髓栓系综合征。
3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。
第四十页，共60页。
术中不良反应
（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。 腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰
麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出 现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level） 不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。
第四十一页，共60页。
术中不良反应
第四十九页，共60页。
讨论
原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引 起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④ 手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖 位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿 刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。
第五十页，共60页。
讨论
其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能 与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增 加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生率增加 ；③布比卡因TNS 发生率较利多卡因显著减少；④局 麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS 发 生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降 ，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而 引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS 发生率 也较高。根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（ NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10 天，症状 可以消失。
（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；
（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。
第五十二页，共60页。
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤 为重要：
可长期无临床表现，在外伤、剧烈体力劳动或分 娩等诱因作用下发作。
第二十六页，共60页。
患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后 遗症，进入司法程序。
如何术前识别高危患者？
第二十七页，共60页。
隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎 骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。
绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮 肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生 长或合并脂肪瘤
请大家畅所欲言！
第十八页，共60页。
第十九页，共60页。
讨论
1 平卧位-----头低俯卧位 2 自体血补片 3 纤维蛋白胶硬膜外注射 4 局部缝扎
第二十页，共60页。
思考
1 再认识腰硬联合麻醉 2 借鉴其他科室经验 3 可否将治疗手段用于PDPH?
第二十一页，共60页。
患者因停经38周行剖宫产术
经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自 愈。
第四十三页，共60页。
术后并发症
（2）脑膜炎。 腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌
性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又 称假性脑膜炎。 于术后24 h后出现头痛发热，颈项强直或伴 呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多， 蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。
（2）阻滞平面异常广泛或失控。 阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控
，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚 或全脊麻，需要立即处理。
第四十二页，共60页。
术后并发症
（1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%， 远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头 痛。
多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时 头痛出现或加重。
第三十四页，共60页。
1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻 硬膜外麻醉应用于临床
国内1994年开始试用
起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛 应用于下腹以下手术，
第三十五页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。 早期失效率为10%～25%。
目前大致是2%～5%左右。 腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患
第四十七页，共60页。
讨论
（1）马尾综合征（ 由于下部（L2~S5）脊髓神经 根受损引起
其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下 肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致
CSEA病例与椎管狭窄有关。
5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛
第四十八页，共60页。
讨论
2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）
者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜 外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰 穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功
则放弃，改单纯硬膜外麻醉。
第三十六页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（2）脑脊液回流困难。 硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感
，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸， 甚至没有脑脊液流出，空抽。 选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改 单纯硬膜外麻醉。
第四十六页，共60页。
讨论
CSEA 后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无 菌性两类
细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网 膜下腔。
无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿 刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后 24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规 程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着 于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系
可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症 状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿
第二十八页，共60页。
第二十九页，共60页。
第三十页，共60页。
第三十一页，共60页。
第三十二页，共60页。
硬脊膜下脓肿：
硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶( 如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙， 少数继发于腰背部中线的先天性皮肤 窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或 麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和 静脉药物滥用则是诱发危险因素
第五页，共60页。
第二日
症状 1 头痛，坐起加重 2 穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min ，坐起后增多
处置 1 去枕平卧 2 每日增加补液1000ml
第六页，共60页。
第三日
症状 1 头痛减轻 2 穿刺点渗液未见好转
处置 1 绝对卧床 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d
第三十三页，共60页。
腰硬联合麻醉临床问题国内资料 回顾性分析
回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合 麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在 的问题及原因
文献191篇，进行系统分析并分类。结果 共 存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并 发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临床使用 广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高 度重视。
第十三页，共60页。
讨论
问题二 术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？
1 渗出液性状 2 患者症状 3 渗出液化验
ß2转铁蛋白检查
第十四页，共60页。
讨论
问题三 PDPH 治疗方法？
一 恢复蛛网膜下腔压力： 1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成 一个硬膜破孔，疗效短暂。 2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和 肌注垂体提取物。
第九页，共60页。
第十页，共60页。
第六日
症状 穿刺点渗液未见好转
处置 请骨科、神经外科会诊讨论病情 会诊意见 头低俯卧位卧床 加压包扎 缝扎
第十一页，共60页。
病情转归
次日换药，背部敷料干燥 继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床
活动，8天后出院。
第十二页，共60页。
讨论
问题一 患者为何发生脑脊液瘘？ 1 CSEA？ 2 PCEA？ 3 产妇？ We do not know
表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢 扩散。一般发生于腰麻后12~36h，持续2 天至1 周 ，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都 可能发生
TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓 和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感 觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变
，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高 ，或者偏麻现象。 麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。
第三十九页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。 穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包
括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均 有报道。 只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续 完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？
第四十四页，共60页。
术后并发症
（3）神经并发症。术后出现神经并发症 发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现
单侧下肢麻木 多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。 少数持续数月
第四十五页，共60页。
讨论
术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻 药的神经毒性所致。
短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚 临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复 。
第三十七页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（3）脑脊液漏。 腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，
脑脊液从硬膜外针尾滴出； 硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼
缓慢溢出，需要压迫伤口。
第三十八页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（4）硬膜外腔导管置管困难。 发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时
第五十一页，共60页。
讨论
局麻药应用原则
（1）尽量应用低浓度的局麻药；
（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡 因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；
（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间； （4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；
（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药 的常规，以策安全；
行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰3.4间隙行 硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针 行蛛网膜下腔穿刺
患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退针 ，调整进针方向，无异感后注入局麻药，拔出 腰麻针置入硬膜外导管。
第二十二页，共60页。
次日晨患者自述左膝关节以下触觉，痛觉明显减 退，麻木 给予激素及营养神经药物，对症治疗。
讨论
二 提高硬膜外腔压力： 1 硬膜外注射生理盐水 2 硬膜外腔注射右旋糖苷
第十六页，共60片（epidural blood
patch，EBP） 2 硬膜外注射纤维蛋白胶
第十七页，共60页。
讨论
问题四 如何治疗腰硬联合麻醉后脑脊液漏？
剖腹产术后脑脊液漏出处理及腰硬联合麻醉并发症分析
第一页，共60页。
一般情况
诊断：G2P0 宫内孕39+周待产 胎儿宫内窘迫 骨盆口狭窄
年龄：30y 既往史：无特殊病史
第二页，共60页。
麻醉过程
子宫下段剖宫产术 腰硬联合麻醉：
左侧卧位，穿刺顺利 1%罗哌卡因1ml+10%葡萄糖1ml BD穿刺包，17G硬膜外针，25G腰麻 针，19G硬膜外导管。
第二十四页，共60页。
第二十五页，共60页。
脊髓栓系综合征： 脊髓位于脊椎管内，人在生长发育过程中，
脊柱管的生长速度大于脊髓，因髓下段相对 于椎管下端逐渐升高。 脊髓栓系即脊髓下端因各种原因受制于椎管 末端不能正常上升使其位置低于正常。 脊髓拴系综合症可表现为运动障碍、感觉异 常与膀胱、直肠功能障碍。
第七页，共60页。
第四日
症状 1 绝对卧床后头痛消失 2 穿刺点渗液未见好转
处置 1 穿刺点加压包扎 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d
第八页，共60页。
第五日
症状 穿刺点渗液未见好转
处置 腰椎核磁共振检查 结果 L1-L5水平腰背部梭形肿胀，局部皮 下浅筋膜水肿，未见解剖异常
第三页，共60页。
麻醉过程
手术进行约90min 硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml 手术开始后60min硬膜外注射2%利
多卡因6ml 术中麻醉效果良好，生命体征平稳 连接PECA送返病房
第四页，共60页。
第一日
术后镇痛效果良好，下肢肌力恢复正 常，未出现低血压，头痛现象
术后24h拔管 拔管后4h患者发现穿刺点敷料湿透
腰椎核磁检查，进一步明确诊断。
第二十三页，共60页。
腰椎核磁回报：
腰椎间盘形态，大小信号未见异常，未见明显 突出膨出，腰骶部蛛网膜下腔增宽，脊髓末端 达腰4水平，腰1,2水平脊髓左侧，可见片状长 T1长T2信号。
印象诊断 1腰椎间盘核磁平扫未见异常
2脊髓栓系综合征。
3腰1,2水平脊髓左侧异常信号，考虑水肿。
第四十页，共60页。
术中不良反应
（1）无腰麻平面出现或阻滞不全。 腰穿成功，有脑脊液回流，腰麻给药后无腰
麻平面，或有腰麻平面，但阻滞不完善，出 现所谓“亚临床阻滞水平”（subclinical block level） 不能满足手术，需硬膜外腔给药方能手术。
第四十一页，共60页。
术中不良反应
第四十九页，共60页。
讨论
原因：①神经毒性，利多卡因刺激神经根引 起神经根炎；②穿刺损伤；③神经缺血；④ 手术体位使坐骨神经过度牵拉；⑤穿刺针尖 位置或加入葡萄糖使局麻药分布不均；⑥穿 刺针尖可能为骶尾部局麻药的敏感部位。
第五十页，共60页。
讨论
其它因素：①关节镜手术患者的发生率为16%，可能 与体位随关节镜移动引起部分骶神经受损（牵张力增 加）；②膀胱截石位、折刀式卧位者TNS发生率增加 ；③布比卡因TNS 发生率较利多卡因显著减少；④局 麻药加血管收缩药（肾上腺素、苯肾上腺素）TNS 发 生率明显增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撑力下降 ，脊柱生理弯曲改变也可对脊神经造成牵拉、压迫而 引起神经症状；⑥肥胖病人、门诊病人的TNS 发生率 也较高。根据病人情况应用激素、非甾体抗炎药（ NSAID）和神经营养类药，通常治疗2-10 天，症状 可以消失。
（6）脊麻失败，重复穿刺应慎重；
（7）加强阻滞平面调控和生命体征监测。
第五十二页，共60页。
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤 为重要：
可长期无临床表现，在外伤、剧烈体力劳动或分 娩等诱因作用下发作。
第二十六页，共60页。
患者治疗2年余，残留下肢屈踝障碍后 遗症，进入司法程序。
如何术前识别高危患者？
第二十七页，共60页。
隐性脊柱裂多见于腰骶部，有一个或数个椎 骨的椎板未全闭合而椎管内容物并无膨出。
绝大多数的隐性脊柱裂终身不产生症状腰骶部皮 肤有色素沉着，皮肤可有脐形小凹、毛发过度生 长或合并脂肪瘤
请大家畅所欲言！
第十八页，共60页。
第十九页，共60页。
讨论
1 平卧位-----头低俯卧位 2 自体血补片 3 纤维蛋白胶硬膜外注射 4 局部缝扎
第二十页，共60页。
思考
1 再认识腰硬联合麻醉 2 借鉴其他科室经验 3 可否将治疗手段用于PDPH?
第二十一页，共60页。
患者因停经38周行剖宫产术
经静脉输液，去枕卧床休息，多于2～8天自 愈。
第四十三页，共60页。
术后并发症
（2）脑膜炎。 腰硬联合麻醉后脑膜炎发生率极低，分细菌
性脑膜炎和无菌性脑膜炎，无菌性脑膜炎又 称假性脑膜炎。 于术后24 h后出现头痛发热，颈项强直或伴 呕吐，keming征阳性，脑脊液白细胞增多， 蛋白含量高，脑脊液培养可有无细菌生长。
（2）阻滞平面异常广泛或失控。 阻滞平面超出预计的范围，过于广泛或失控
，造成血压下降，心率减慢，呼吸抑制，甚 或全脊麻，需要立即处理。
第四十二页，共60页。
术后并发症
（1）头痛。头痛发生率0.82%～2.3%， 远小于单纯腰麻，反复穿破硬脊膜易发生头 痛。
多为体位相关性头痛，表现为坐起或站立时 头痛出现或加重。
第三十四页，共60页。
1937年美国外科医生Soresi首次将复合腰麻 硬膜外麻醉应用于临床
国内1994年开始试用
起效快、效果确切，肌松好，可以延时，广泛 应用于下腹以下手术，
第三十五页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（1）腰硬联合麻醉时腰穿失败。 早期失效率为10%～25%。
目前大致是2%～5%左右。 腰麻没有硬脊膜突破感，不能获得脑脊液回流，多数患
第四十七页，共60页。
讨论
（1）马尾综合征（ 由于下部（L2~S5）脊髓神经 根受损引起
其症状为膀胱直肠功能受损，会阴部感觉障碍，以及下 肢运动麻痹等。主要原因是穿刺损伤和局麻药毒性所致
CSEA病例与椎管狭窄有关。
5%利多卡因的毒性反应，穿刺时无异常感和疼痛
第四十八页，共60页。
讨论
2）短暂神经症状（Transient neurologic symptom, TNS）
者腰穿针常有遇骨性结构进针困难感觉。选择改变硬膜 外穿刺针角度或不同间隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰 穿针，失败率可降至1%～2%。多数操作者两次不成功
则放弃，改单纯硬膜外麻醉。
第三十六页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（2）脑脊液回流困难。 硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感
，脑脊液流出缓慢，需要注射器缓慢抽吸， 甚至没有脑脊液流出，空抽。 选择再次硬膜外腔穿刺，或者放弃腰麻，改 单纯硬膜外麻醉。
第四十六页，共60页。
讨论
CSEA 后脑膜炎极少，发生率为1/20000，分为细菌性和无 菌性两类
细菌性脑膜炎由于皮肤消毒不彻底，细菌经过血流或直接进入蛛网 膜下腔。
无菌性脑膜炎是由于消毒液、粉末、金属屑，如腰穿针套入硬膜外穿 刺针内接触摩擦使金属颗粒脱落，为一种自限性疾病。通常在麻醉后 24 小时出现症状，表现发热、头痛、颈项强直、克氏征阳性，CSF 检查白细胞增多，蛋白含量增加。重在预防，要严格遵守无菌操作规 程，出现难以解释的头痛，应谨惕脑膜炎发生。
少数情况下由一条纤维索通过椎板裂隙附着 于硬脊膜、神经根甚至发生脊髓栓系
可有腰痛、轻度小便失禁和遗尿。有神经损害症 状者，常有局部皮肤改变伴椎管内皮样囊肿
第二十八页，共60页。
第二十九页，共60页。
第三十页，共60页。
第三十一页，共60页。
第三十二页，共60页。
硬脊膜下脓肿：
硬脊膜下脓肿大多数由远处的感染灶( 如疖病)经血行散播到硬脊膜下间隙， 少数继发于腰背部中线的先天性皮肤 窦道(或藏毛窦)感染以及脊柱手术或 麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和 静脉药物滥用则是诱发危险因素
第五页，共60页。
第二日
症状 1 头痛，坐起加重 2 穿刺点渗出清亮液体，3-5滴/min ，坐起后增多
处置 1 去枕平卧 2 每日增加补液1000ml
第六页，共60页。
第三日
症状 1 头痛减轻 2 穿刺点渗液未见好转
处置 1 绝对卧床 2 增加补液1000ml/d 3 甲强龙40mg/d
第三十三页，共60页。
腰硬联合麻醉临床问题国内资料 回顾性分析
回顾分析国内1994～2007年有关腰硬联合 麻醉文献资料，探讨腰硬联合麻醉临床存在 的问题及原因
文献191篇，进行系统分析并分类。结果 共 存在麻醉操作过程、术中不良反应和术后并 发症三类问题。结论 腰硬联合麻醉临床使用 广泛，但存在的问题也较多，应引起临床高 度重视。
第十三页，共60页。
讨论
问题二 术后硬膜外穿刺点渗液诊断方法？
1 渗出液性状 2 患者症状 3 渗出液化验
ß2转铁蛋白检查
第十四页，共60页。
讨论
问题三 PDPH 治疗方法？
一 恢复蛛网膜下腔压力： 1 蛛网膜下腔注射生理盐水：又造成 一个硬膜破孔，疗效短暂。 2 促进脑脊液生成：静注低渗盐水和 肌注垂体提取物。
第九页，共60页。
第十页，共60页。
第六日
症状 穿刺点渗液未见好转
处置 请骨科、神经外科会诊讨论病情 会诊意见 头低俯卧位卧床 加压包扎 缝扎
第十一页，共60页。
病情转归
次日换药，背部敷料干燥 继续保持俯卧位6天后逐渐坐起并下床
活动，8天后出院。
第十二页，共60页。
讨论
问题一 患者为何发生脑脊液瘘？ 1 CSEA？ 2 PCEA？ 3 产妇？ We do not know
表现为钝痛和放射痛，以臀部为中心呈放射性向下肢 扩散。一般发生于腰麻后12~36h，持续2 天至1 周 ，疼痛程度为中等度或剧烈，所有局麻药在脊麻后都 可能发生
TNS 不同于马尾综合征，并不后遗感觉和运动损害，脊髓 和神经根影像学和神经电生理均无变化，如发现持续性感 觉异常应高度怀疑穿刺针直接损伤，故为亚临床神经病变
，导致影响腰麻平面，致平面过低或者过高 ，或者偏麻现象。 麻醉平面的不足主要通过硬膜外麻醉弥补。
第三十九页，共60页。
麻醉操作中常见问题
（5）穿刺过程穿刺点以下一过性异感。 穿刺过程中神经受到刺激致一过性异感，包
括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管过程中均 有报道。 只要为一过性，不伴其他神经症状，均继续 完成麻醉操作，无神经后遗症出现。？
第四十四页，共60页。
术后并发症
（3）神经并发症。术后出现神经并发症 发生率为0.2%。多为女性妇产科患者，出现
单侧下肢麻木 多在1周左右消失，表现为短暂神经症状。 少数持续数月
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讨论
术后神经并发症的出现多为穿刺损伤或者局麻 药的神经毒性所致。
短暂神经症状并不后遗感觉和运动损害，为亚 临床神经病变，穿刺所致神经损伤则难以恢复 。
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麻醉操作中常见问题
（3）脑脊液漏。 腰麻给药后，退出腰穿针，硬膜外置管时，
脑脊液从硬膜外针尾滴出； 硬膜外导管拔除后，脑脊液从皮肤穿刺针眼
缓慢溢出，需要压迫伤口。
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麻醉操作中常见问题
（4）硬膜外腔导管置管困难。 发生率约3%左右。硬膜外置管困难、延时
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讨论
局麻药应用原则
（1）尽量应用低浓度的局麻药；
（2）尽量避免应用利多卡因，可选择布比卡因等，若需用利多卡 因剂量不超过60mg，浓度不超过2.5%；
（3）禁用血管收缩药来增加疗效和延长作用时间； （4）对关节镜手术、截石位和门诊病人不主张选用利多卡因；
（5）CSEA时，硬膜外阻滞坚持试注试验量、注药前回抽和分次注药 的常规，以策安全；
行腰硬联合麻醉。患者左侧卧位，选择腰3.4间隙行 硬膜外穿刺，穿刺成功回吸无脑脊液流出，以腰麻针 行蛛网膜下腔穿刺
患者出现左下肢一过性电击样异感，立即退针 ，调整进针方向，无异感后注入局麻药，拔出 腰麻针置入硬膜外导管。
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次日晨患者自述左膝关节以下触觉，痛觉明显减 退，麻木 给予激素及营养神经药物，对症治疗。