下肢病例分析材料PPT课件

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入院检查，患者体温37.8°C，呼吸20次/每分，血压 140/90mmHg。营养中等，急性病容。未见巩膜和全身 皮肤黄染。头、颈、胸部检查未见异常。腹部膨隆，稍硬， 可见肠型，全腹压痛明显，无反跳痛。在右大腿根部可见 一鸡蛋大小固定不动的包块，表面皮肤发红，质硬，有轻 压痛，平卧时不能消失，左侧大腿根部未见异常。尿常规 检查正常，血常规提示RBC 5.3×109/L，WBC 135×109/L，N 0.86，L 0.14，Hb 120g/L。腹部X线平 片见肠腔积气，于中下腹可见数处含气液平面的肠腔，提 示:不完全性肠梗阻。B超探查发现肿块部位可探及不均质 回声，可见上方为气体强回声光团，下方为液性暗区。探 查全腹可见，肠管扩张，其内充满液体回声。肠蠕动增强。
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分析： 人体内任何一个器官或组织由于某种原因离开其原来正常 的解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱区、缺损或空隙而突 出到其它部位则称之为“疝”。顾名思义，腹腔或盆腔内的器 官或组织如果通过股环进入股管而突出到大腿根部（隐静脉裂 孔处）则称之为“股疝” 。
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“股管”位于股前内侧区上部股三角内，为股鞘最内侧的 一个漏斗状筋膜腔隙，平均长度为1.3cm，管内含有脂肪、疏 松结缔组织和1~2个腹股沟淋巴结。股管前壁由上向下依次为 腹股沟韧带，隐静脉裂孔镰状缘的上角和筛筋膜；后壁依次为 耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜；内侧壁依次为腔隙韧带及股鞘 内侧壁；外侧壁为股静脉内侧的纤维隔。股管下端较小，为盲 端，称股管下角，一般达隐静脉裂孔镰状缘下角的高度。其上 端开口称“股环”，是股管上通腹腔的通道，位于腹股沟韧带 内侧端后方，上方有薄层疏松结缔组织（腹膜外脂肪）覆盖， 称“股环隔”或“内筛板”，股环隔的上面衬有壁腹膜。从腹 膜腔内观察，此处壁腹膜呈一小凹称股凹，位置高于股环约1～ 2cm。股管内仅含1～2个腹股沟深淋巴结及少量脂肪组织，所 以整体上看，股环成为腹前壁下部的一个薄弱区。随着年龄的 增长，腹壁肌及韧带的松弛，当腹内压升高或腹盆腔器官发生 生理或病理性增大时，腹、盆腔内的某些器官或组织就有可能 被推挤通过股环而进入股管，并进一步由隐静脉裂孔处突出而 形成股疝。被推出的壁腹膜就构成了股疝的疝囊。
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股疝多见于中老年女性，这与其生理和解剖学特点有密切 关系。女性骨盆较宽，韧带、肌较男性薄弱，血管较男性细， 故股环明显大于男性。特别是妊娠可造成腹肌的伸展、韧带的 松弛，使得股环附近的这些结构更加薄弱，所以更易发生股疝。
由于股环上方正对腹膜腔下部，同时靠近盆腔，所以股疝 的疝内容物最常见的是大网膜或小肠，特别是回肠。其次，盆 腔的某些脏器，如子宫内膜异位形成的卵巢囊肿也可能突入股 管形成股疝。
病例分析 1.臀部肌内注射损伤坐骨神经
患者女性，55岁，在下肢外伤后曾在一诊所由护士 在臀部肌内注射抗生素进行治疗。1周后，患者感到左腿 沉重，有种麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外 侧面及足背部、足趾，行走时左足常踢到地。检查发现， 左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失，足跖屈和 内翻，出现明显足下垂，左踝关节背屈及足外翻的肌肉较 正常弱，足趾不能伸直。
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隐静脉裂孔及腹股沟附近的肿块有多种原因可以发生，应 注意鉴别。常见的容易和股疝混淆的疾病有腹股沟斜疝、腹股 沟淋巴结肿大、脂肪瘤、腰大肌脓肿及大隐静脉曲张形成的结 节样肿块等。借助解剖学结构的特征可与腹股沟斜疝鉴别：腹 股沟斜疝的疝囊是经过腹股沟管浅环突出于腹股沟韧带的内上 方，而股疝则是经过股环、股管突出于腹股沟韧带的外下方； 腹股沟斜疝用手法易于还纳，股疝由于股环边缘多为韧带，较 紧张，加之股管内有脂肪和淋巴结存在于疝囊之外，所以股疝 不易用手法完全还纳；较大的股疝可部分伸展至腹股沟韧带的 上方，但用小指探查腹股沟管浅环时，其环口没有扩大，因为 股疝疝囊未经过腹股沟管浅环。
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坐骨神经 (L5～S3) 为全身最粗大的神经，主干呈扁索 状，一般在梨状肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行， 经大转子与坐骨结节之间的中点稍靠内侧向下至股后区，于 股二头肌深面沿大腿中线下行,至腘窝上方分为胫神经和腓 总神经。据体调，坐骨神经行程变异者较多，坐骨神经以总 干经梨状肌下孔出盆者占66.3%，为常见型（日本为67%； 欧、美人85.1%显著高于中国人）；有的在盆内已分为胫 神经和腓总神经两支，胫神经经梨状肌下孔，腓总神经则穿 梨状肌出盆，占27.3%。此外，还有坐骨神经总干经梨状 肌上孔或穿梨状肌出盆；胫神经穿梨状肌，腓总神经经梨状 肌上孔出盆；胫神经和腓总神经分别由梨状肌下孔和上孔出 盆；或是骶神经丛穿梨状肌出盆后，在臀部再分出坐骨神经 等。也有报道有15%的情况是坐骨神经的分支腓总神经经 梨状肌上方或穿过梨状肌进入臀部,有这样的变异时,可增加 该分支受损的几率。
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Trendelenburg 征(单腿直立试验)是用来测试髋关 节的臀中肌、臀小肌的功能及股骨头与髋臼的关系是否正 常。嘱病人直立健侧腿，抬起患侧腿，当患侧骨盆向上提 起时，该侧臀皱襞上升者为阴性;再嘱病人直立患侧腿， 抬高健侧腿，若有健侧骨盆与臀皱襞下降者为阳性，表示 髋关节有病变存在。该女孩有先天性右髋关节脱位,当其 以右腿支撑而左腿提高离地时, 右髋关节不能作为一个支 点而正常地起作用, 而且臀中肌、臀小肌收缩。再者, 由于 髋臼的发育不良, 股骨头不是位于髋臼内, 而是向上脱出靠 在髂骨的臀面上, 因此, 臀中肌、臀小肌的收缩不能使骨盆 倾斜, 于是骨盆向无支撑侧下降。出现Trendelenburg 征的原因可能是： (1) 臀中肌和臀小肌的功能不正常；(2) 股骨头不位于髋臼内；(3) 股骨颈不正常, 没有与股骨干 保持正常的角度。
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当需药物维持较长时间的作用时则给予肌内注射而不 是静脉注射。臀部因有血液供应丰富的肥厚的臀肌，使其 成为肌内注射的常用部位。由于臀部深面覆盖着坐骨神经, 而坐骨神经在臀部行程的体表投影为自髂后上棘至坐骨结 节连线上、中1/3交点至坐骨结节与大转子连线中点的抛 物线。因此，臀部肌内注射的部位应为外上1/4象限，根 据注入部位是在该象限的下内部或上外部,药液相应地注 入臀大肌或臀小肌。注射针应避免朝向下向内注射而损伤 坐骨神经；注射时下肢取旋内位较为适当；当需每天注射 多次,持续时间长时，每次注射均要更换至另一侧臀部， 或改变注射点。
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从本例体征看其仅累及了腓总神经，可能注射损伤了 腓总神经或坐骨神经束内腓总神经的部分L4～S2纤维束。 坐骨神经损伤中，腓总神经较易受累，一是因坐骨神经有轻 度旋转，在其盆内分为胫神经和腓总神经情况下，腓总神经 位置较浅并靠外上侧；二是组织学证据表明，腓总神经的纤 维束较胫神经粗，而数量相对较少，且包绕其的结缔组织较 少。
患者女性，5岁半。其母诉说，她学行走较迟，走路时 跛向左侧。观察她走路时见其骨盆倾向左侧。当右腿离地 以左腿支撑站立时，骨盆右侧抬高超过水平线；当左腿离 地以右腿支撑站立时，则骨盆左侧低于水平线(即 Trendelenburg 征阳性：单足站立时, 骨盆向无支撑侧下 降)。患者用双腿站立时，右侧大转子尖高于髂前上棘至坐 骨结节最明显处的连线(Nelaton线征破坏)，而侧大转子 正常, 恰位于髂前上棘至坐骨结节连线上。X线检查显示右 髋关节的Shenton线(正常髋关节的X线曲线)不正常。诊断 为先天性右髋关节脱位，并住院行手术治疗。
由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折, 髋关节后脱位的特有体征为：髋关节弹性固定于屈曲、内收、 内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。X线检查可确 定脱位类型，并与股骨颈骨折鉴别。
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Nelaton线为髂前上棘至坐骨结节最明显处的连线, 正常情况下，此线通过股骨大转子尖。如髋关节脱位或股 骨颈骨折时，大转子尖可向此线上方移位, 即Nelaton线 征破坏。临床上, 一般据脱位后股骨头与Nelaton线位置 将髋关节脱位分为前、后及中心脱位3种类型：脱位后股 骨头位于Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前 者为前脱位;脱位于该线之后者为后脱位；股骨头被挤向 中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中心脱位。三种类型中以 后脱位最为常见。
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问题： (1) 用你所学的解剖学知识解释该患者的体征和症状。 (2) 臀部肌内注射时应该注意些什么？
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分析：
臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关臀部肌 内注射引起坐骨神经损伤的病例时有发生。由于护士在臀 部肌内注射时未正确选用注射位置，造成患者左侧坐骨神 经损伤。询问病情时证实护士进针部位恰在坐骨神经的行 径上，且在同一侧臀部同一部位连续注射多次。
初步诊断为嵌顿性股疝合并不完全性肠梗阻，遂进行 急诊手术治疗。高位结扎疝囊，术中发现一段回肠进入疝 囊，并嵌顿于股管内，肠管浆膜呈暗紫色 。
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问题： (1) 用学过的解剖学知识解释何谓股疝？ (2) 股疝内容物最常见的是什么？ (3) 用解剖学知识鉴别股疝和腹股沟疝。 (4) 股疝为什么容易发生嵌顿？ (5) 用解剖学知识说明股疝手术中应该注意些什么？ (6) 你能用解剖学知识解释患者的那些临床症状和体 征？
左小腿前外侧面及足背部、足趾皮肤感觉缺失是腓总 神经的腓肠外侧皮神经和腓浅神经的皮支损伤所致;腓深神 经支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓浅神经支配主要使足外翻的 腓骨长、短肌,其损伤出现小腿前、外侧群肌肉部分瘫痪,由 于足跖屈和内翻失去拮抗，出现明显足下垂，不能伸趾，行 走时呈“跨阈步态”（病人用力，使髋、膝关节高度屈曲以 提高下肢抬起足尖，才能行走）,长期便会出现足畸形—— “马蹄”内翻足 。
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髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，应及时诊 治。因为有少数脱位会合并髋臼骨折，必须有X线摄片确 诊。早期复位容易，效果也较好。陈旧者，多数要手术复 位，效果相对不好。此外，治疗不当会引起股骨头缺血性 坏死，严重地影响关节功能。
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3.股疝
患者女性，65岁，有多胎生育史，并患有慢性支气管 炎。6年前，右大腿根内侧出现肿块，逐渐增大，有时感 觉轻微坠痛，用手还纳肿块不能完全消失。现因肿块疼痛 加剧，腹胀、腹绞痛，阵发性加剧，4天未排大便而急诊入 院。
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问题： (1) 复习髋关节的结构特点。 (2) 先天性髋关节脱位的主要病理特点是什么？ (3) 怎样区别髋关节脱位与股骨颈骨折？ (4) Nelaton线在髋关节脱位有何临床意义？ (5) Trendelenburg 征(单腿直立试验)的解剖学基 础是什么？
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分析： 髋关节主要有髋臼和股骨头两部分组成，它是人体最大的 关节。承担着负重、将上身的重量传达给下肢的作用。髋关节 支配着下肢，使下肢做前伸、后屈、外展、内旋等各种运动。 当人体做各种剧烈运动时，髋关节不仅具有吸收、减轻震荡的 功效，而且还能够适应由骨的杠杆作用产生的巨大力量。 髋关节的具体结构是髋臼和股骨头两部分组成：髋臼呈倒 置半球形，占球体的170º～175º，位于髋关节外侧的中部， 轴前外下方。髋臼由耻骨、坐骨、髋骨三部分组成.髂骨占髋臼 面积的2/5；后壁占髋臼的2/5，由坐骨构成;前臂占髋臼面积 的1/5，由耻骨构成。髋臼的上部厚而坚强，在直立时可将躯 干的重量传达至股骨头。
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另外, 股部或臀部火器伤也多引起坐骨神经损伤，有 时髋关节脱位和骨盆骨折亦可合并坐骨神经损伤。坐骨神 经完全断裂时，膝以下肌肉全部瘫痪，膝关节不能屈。如 为其分支损伤，则腓总神经损伤引起的瘫痪轻，而胫神经 损伤引起的瘫痪严重；膝以下除隐神经管理的小腿内侧及 内踝处外，感觉均消失。
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2.先天性髋关节脱位
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关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有 病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生 移位。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致 儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位的主要病 理特点是：①髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；②关节 囊变形呈葫芦样；③股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形， 股骨颈短，股骨颈前倾角增大；④髋臼变形，主要有髋臼窝 浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；⑤股圆韧 带增粗变长，关节软骨变性等。