Braden压疮评分表 ppt课件
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Braden-压疮评分表详解演稿PPT课件
案例一
一位长期卧床的老年患者，由于感知能力、活动能力和移动 能力较差，营养状况不良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力 较大，Braden-压疮评分表评估结果为10分，提示该患者存 在极高的压疮风险。
案例二
一位截瘫患者，由于活动能力和移动能力较差，营养状况不 良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力较大，Braden-压疮评 分表评估结果为12分，提示该患者存在极高的压疮风险。
02
压疮通常发生在骨突部位，如骶 尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因和影响
成因
长期卧床、坐轮椅、身体虚弱、 营养不良、感觉障碍等都是压疮 形成的高危因素。
影响
压疮不仅影响患者的身体健康和 生命质量，还会增加医疗费用和 护理难度，给家庭和社会带来负 担。
压疮的预防和治疗
预防
定期改变体位、使用气垫床、软垫、 翻身垫等辅助工具，保持皮肤清洁干 燥，加强营养支持等措施可以有效预 防压疮的发生。
活动能力
评估患者的活动能力，包括自主活动和被动活 动，分数越高，活动能力越强。
移动能力
评估患者自主移动的能力，分数越高，移动能力 越强。
潮湿度
评估患者的皮肤湿度，分数越高，皮肤湿度越大 。
摩擦力和剪切力
评估患者受到的摩擦力和剪切力，分数越高，受到的摩 擦力和剪切力越大。
Braden-压疮评分表的应用实例分析
根据评分结果，护理人员可以制定个 性化的护理计划，对患者的皮肤状况 进行动态监测，及时调整护理措施。
如何根据Braden-压疮评分表制定预防措施
保持皮肤清洁干燥
定期翻身
定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥 ，以预防皮肤感染。
根据患者的病情和Braden-压疮评分结果， 制定个性化的翻身计划，定期为患者翻身 ，减轻局部受压。
一位长期卧床的老年患者，由于感知能力、活动能力和移动 能力较差，营养状况不良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力 较大，Braden-压疮评分表评估结果为10分，提示该患者存 在极高的压疮风险。
案例二
一位截瘫患者，由于活动能力和移动能力较差，营养状况不 良，皮肤湿度较高，摩擦力和剪切力较大，Braden-压疮评 分表评估结果为12分，提示该患者存在极高的压疮风险。
02
压疮通常发生在骨突部位，如骶 尾部、髋部、足跟等。
压疮的成因和影响
成因
长期卧床、坐轮椅、身体虚弱、 营养不良、感觉障碍等都是压疮 形成的高危因素。
影响
压疮不仅影响患者的身体健康和 生命质量，还会增加医疗费用和 护理难度，给家庭和社会带来负 担。
压疮的预防和治疗
预防
定期改变体位、使用气垫床、软垫、 翻身垫等辅助工具，保持皮肤清洁干 燥，加强营养支持等措施可以有效预 防压疮的发生。
活动能力
评估患者的活动能力，包括自主活动和被动活 动，分数越高，活动能力越强。
移动能力
评估患者自主移动的能力，分数越高，移动能力 越强。
潮湿度
评估患者的皮肤湿度，分数越高，皮肤湿度越大 。
摩擦力和剪切力
评估患者受到的摩擦力和剪切力，分数越高，受到的摩 擦力和剪切力越大。
Braden-压疮评分表的应用实例分析
根据评分结果，护理人员可以制定个 性化的护理计划，对患者的皮肤状况 进行动态监测，及时调整护理措施。
如何根据Braden-压疮评分表制定预防措施
保持皮肤清洁干燥
定期翻身
定期为患者擦洗身体，保持皮肤清洁干燥 ，以预防皮肤感染。
根据患者的病情和Braden-压疮评分结果， 制定个性化的翻身计划，定期为患者翻身 ，减轻局部受压。
压疮(小讲课)PPT课件
伤口处理方案更改时随时评估并记录，有治疗效果，治疗方 案不变的慢性伤口可3-7天评估并记录1次
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28
Thank You !
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1 3-14分 为中度 风险
↓
告知患者或家 属并签名 执行护士签名 执行预防护理 措施
10-12 分为高 度风险
告知患者或家属 并签名 当日报告护士长 并签名 执行护士签名 执行预防护理措 施
≤9分为 极高度 风险
告知患者或家 属并签名，当 日报告护士长 并签名，24h报 皮肤组和护理 部
.
27
伤口评估处理制度
1
入院24小时内必须 完成初次评估并提 交,需描述压疮的部 位、大小、深浅、 分期、Braden评分 ，制订相应的护理 措施，并于24h 内 上报伤口护理小组
2
院内压疮按护理 不良事件报告和 管理制度上报
3
Ⅰ期、Ⅱ期压疮 由科室遵循压疮 护理指引进行处 理，跟踪治疗效 果；Ⅲ期以上压 疮、疑难伤口， 请专科护士指导 或协助处理
全层皮肤组织缺损，可见皮 下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口 边缘内卷、伴有潜行和窦道。
此期压疮的深度随解剖部位 的不同而具有不同表现，肥胖者 可发展为较深的伤口。不伴有筋 膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露 。
.
10
3期压力性损伤
即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感
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12
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14
深层组织损伤
特征
❖疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化
临床表现
❖持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色
.
15
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不可分期压疮
被掩盖的全层皮肤和组织缺失 因为被腐肉或焦痂掩盖，不能 确定溃疡中全层皮肤和组织缺 失的组织损伤程度。如果腐肉 或焦痂被清除，将显露出3期 或者4期压伤。在缺血的四肢 或足跟部固定的焦痂（即：干 燥、附着紧密、完整无红斑或 波动感）不应该被除去。
压疮危险因素评估表ppt课件
一般情况：性别、年龄、体型、体重与身高、 皮肤类型、控便能力、运动能力、食欲
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
精选PPT课件
21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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17
Braden评估表
精选PPT课件
18
Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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10
常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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11
适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
特别危机部分：营养不良、神经感觉、特殊 药物、吸烟、外科创伤
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21
评估有效时间为术后24h内
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22
体型
正常
实测体重(a) 标准体重(b) （a-b）/a＜ 10%
偏胖
肥胖
a 比b a 比b增加 +10~20% ＞20%
感知能力、活动能力和移动能力3个指标测量 高强度和长期压力对压疮形成的危险程度
潮湿度、营养摄取能力、摩擦力、和剪切力 评估组织对压力的耐受性
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Braden评估表
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Braden评估表
应用于一般内外科病患，其切入点为18分 （有压疮发生危险的诊断界值），分数低表 示危机增加
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5
压疮预防现状及问题分析
护士的知识和态度影响压疮预防的效果 预防措施不一致影响预防效果 压疮低估、预测结果不准确影响预防效果 特殊床垫使用不及时、不恰当影响预防效果
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6
压疮的预防胜于治疗，能事先评估出患者有 哪些危险因子，提供预防性护理措施加以防 范，将可减少或避免压疮的发生，提高护理 质量
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常用压疮评估表
目前使用最多的压疮危险评估表有Braden、 Waterlow、Norton等评估工具。每种评估工 具都由其理论根据
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适用范围
压疮评估表 适用于存在感觉运动障碍、潮
湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、 消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理 能力不足。缺乏自我护理概念的患者。
压疮评估、处理 ppt课件
1.改善局部供血供氧。 2.减少摩擦，减轻局部压 力。 3.吸收皮肤分泌物，保持 皮肤的PH值。 4.维持适宜温度
Ⅱ期压疮的敷料选用
1.减少摩擦，减轻局部压力 2.促进上皮爬行 3.保护新生上皮组织
Ⅲ期压疮的敷料选用
1.减少摩擦，减轻局部压 力 2.清除腐肉 3.减少死腔 4.促进肉芽组织生长 5.预防和控制感染
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不退色的局限性红斑。 深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围 组织不同。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变 软、发热或者冰凉。
此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别
可表明处于“危险状态”
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
压疮评估、处理
名称的演变
1950年褥疮
9.3kpa压力下持续受压2h以上 压疮或压力性溃疡 组织永久性损伤
2007NPUAP压疮的新定义 National Pressure ulcer Advisory Panel
由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组 织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的 组织破坏和坏死 。
Ⅳ期压疮的敷料选用
1.减少摩擦，减轻局部压 力 2.清除焦痂和腐肉 3.保护暴露的骨骼、肌腱 和肌肉 4.减少死腔 5.控制感染
Braden Scale评分简表
项目 感觉 潮湿 活动力 移动力 营养 摩擦力和剪 切力
1分 完全受限 持续潮湿 限制卧床
2分 非常受限 潮湿 可以坐椅子
3分 轻度受限 有时潮湿 偶尔行走 轻度受限 足够 无明显问题
4分 未受限 很少潮湿 经常行走 未受限 非常好 ——
压疮PPT课件
对于带入的压疮，我们一定要与病人和家属一同见证，做好告知 工作。（与病情变化及转归的关系）
若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通 ，不要盲目私自处理。
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
充血水泡和淤青清创后
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压 之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 ，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
背
表皮、部分真皮组织缺失
部
① 表现为无腐肉的、红色或粉
红色基底的开放性浅层溃疡 ； ② 也可能表现为表皮完整或 破溃/破裂的满含血清的水泡
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
骨、 肌腱 外露、 有腐 肉和 焦痂
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失—深度未知
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
真正的深度需将腐肉或焦痂完全清 除后才能确定
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期压疮清创后IV期
两者均使用
评估 护理目标 护理措施
易感人群的评估（难免压疮申 报表） 压疮危险因素评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。
我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。
若发生压疮，在给病人做清创和换药时还要与管床医生做好沟通 ，不要盲目私自处理。
预防压力的误区
Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应避 免以按摩作为各级褥疮的处理措施。
充血水泡和淤青清创后
Ⅰ期(Stage Ⅰ)
在骨隆突处的皮肤完整伴有压 之不褪色的局限性红斑 受损部位与周围相邻组织比较 ，有疼痛、硬块、表面变软、 发热或者冰凉
股骨大转子Ⅰ期压疮
Ⅱ期(StageⅡ)
背
表皮、部分真皮组织缺失
部
① 表现为无腐肉的、红色或粉
红色基底的开放性浅层溃疡 ； ② 也可能表现为表皮完整或 破溃/破裂的满含血清的水泡
尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）
骨、 肌腱 外露、 有腐 肉和 焦痂
难以分期的损害(Unstageable)
全层组织缺失—深度未知
溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄 褐色、灰 色、绿色或褐色）
或者伤口床有焦痂附着（碳色、 褐色或黑色）
真正的深度需将腐肉或焦痂完全清 除后才能确定
难以分期压疮清创前焦痂覆盖
难以分期压疮清创后IV期
两者均使用
评估 护理目标 护理措施
易感人群的评估（难免压疮申 报表） 压疮危险因素评估
患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施
做好了病人的入院评估，我们才能提前预知，做到防患于未然。
我院最近也制定了难免压疮申报表，对符合要求的一定要申报。
压疮(小讲课)PPT课件
.Leabharlann 22压疮的处理1期压疮增加翻身 次数，外涂赛肤润 ，不按摩。
红色伤口采取保护 措施，用生理盐水 清洗伤口，使用湿 性愈合敷料覆盖包 扎（渗液少用溃疡 贴，渗液多用泡沫 敷料），促进自愈
黄色伤口使用自溶 清创方法无创清除 腐肉组织（潮湿伤 口用溃疡贴，干性 伤口用清创胶）， 保持伤口床洁净， 再调理伤口刺激肉 芽生长，促进愈合
1 3-14分 为中度 风险
↓
告知患者或家 属并签名 执行护士签名 执行预防护理 措施
10-12 分为高 度风险
告知患者或家属 并签名 当日报告护士长 并签名 执行护士签名 执行预防护理措 施
≤9分为 极高度 风险
告知患者或家 属并签名，当 日报告护士长 并签名，24h报 皮肤组和护理 部
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伤口评估处理制度
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24
Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
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Braden 评估表
18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危
险，9分以下提示极度危险！
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累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度，根据不同危险程度分级处理
这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色 、褐色，如有这种变化提示有深部组 织损伤。
指压变白红斑与指压不变白红斑
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6
1期压疮
• 皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑 • 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退
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2期压力性损伤
表皮和部分真皮缺损，表现为 完整的或开放/破溃的血清性水疱， 也可以表现为一个浅表开放的粉红 色创面，周围无坏死组织的溃疡， 有时甚至较干燥。
《压疮风险评估》ppt课件
急性病病人：入院时进行评估,此后每 48h评估1次或当病人病情发生变化时随 时评估 长期护理的病人：入院时进行评估,此后 第1个4周内每周评估1次,之后每月至每 季度评估1次和当病人发生病情变化时随 时评估 家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访 视时再进行评估
Norton评估表优缺点
优点：简单、快速、易于使用，适用于 老年病房。 缺点：简单，但未将年龄、压力、剪切 力、摩擦力列入内，评估时除了要看分 数，也要考虑这些内容。
Waterlow
评分表
营养状况评估工具
A—近期体重下降 是 到B 否 到C 不确定 =2并到C B—体重下降评分 0.5～ 5kg =1 5 ～ 10kg =2 10 ～ 15kg =3 > 15kg =4 不确定 =2 营养评分
如果>2，参考营养评估/干预 措施
皮肤类型
健康 薄如纸 干燥 水肿 潮湿 颜色异常 破溃 0 1 1 1 1 2 3
大 小 便 失 禁
分数 4
3
2
1
4
2
1
4
3
1
24－25分，有风险， 14－18分，较高风险，
19－23分, 9－13分,
中等风险 很高风险
美国卫生政策保健与研究机构AHCPR 欧盟压疮委员会EPUPA 共同推荐
体质指数（BMI）
20～24.9 一般 25～29.9 高于一般 >30 肥胖 <20 低于一般 BMI=体重(kg)/身高(m)2 0 1 2 3
压疮发生的危险因素---相关因素
医疗因素
设施、人力 护理技术 限制体位 允许翻身 无压疮治疗指南
压疮发生的危险因素---相关因素
压疮的预防及治疗PPT课件
附2：压疮发生危险因素评估——Braden评分表
摩擦力和剪 力 已存在问题（1 分） 移动时需要中 等到大量的辅 助，不能抬起 身体避免在床 单上滑动，常 常需要人帮助 才能复位。大 脑麻痹、挛缩、 激动不安导致 不断的摩擦 潜在的问题（2 分） 可以虚弱地移 动或需要小的 辅助，移动时 皮肤在某种程 度上与床单、 椅子、约束物 或其他物品发 生滑动，大部 分时间可以在 床上椅子上保 持相对较好的 姿势，但偶尔 也会滑下来 无明显问题（3 分） 可以独自在床 上或椅子上移 动，肌肉的力 量足以在移动 时可以完全抬 起身体，在任 何时候都可在 床上或椅子上 保持良好姿势
潮
湿
持续潮湿（1 分）
皮肤持续暴露 在汗液或尿液 等制造的潮湿 中，病人每次 翻身或移动时 都能发现潮湿
经常潮湿（2 分）
皮肤经常但不 是始终潮湿， 至少每次移动 时必须换床单
偶尔潮湿（3 分）
很少潮湿（4 分）
皮肤潮湿的程 度
皮肤偶尔潮湿， 皮肤一般是干 每天需额外更 爽的，只需常 换一次床单 规换床单
压疮的预防
“四化”措施 1.入院评估常规化 2.难免压疮预先报告制度化 3.预防措施具体化
4.管理指标客观化
(避免受压,保护皮肤,支持疗法,健康教育) (可预防压疮发生率为“0”,允许难免压疮发生)
压疮的预防
•
七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班
n 避免局部刺激
• 促进局部血液循环 • 改善机体营养状况 • 增加病人的活动
•
•
国内观点
压疮完全可以预防,提出院内压疮发生率为0
实行床边挂翻身卡，标明病人的卧位及翻身时间以
便检查。
实行压疮报告制度，便于护理部质控小组管理。 常规要求对受压部位进行定时按摩。
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• 在澳大利亚所有的住院病人都需要进行压 疮评分
• 在中国，2013年卫生部将“防范与减少压 疮发生”列入《患者十大安全目标》
ppt课件
4
评分表
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5
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分
工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根
压疮上报及处理
造口治疗师 吴静
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1
定义
• 压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损 伤通常在骨骼的隆突出，发生的原因是由 于压力、混合着压力的剪切力和摩擦力。
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2
成因
ppt课件
3
背景
• 在日本，病房的压疮率如果有下降，将得 到奖励。
• 在美国，如果非高危病人发生压疮，那保 险公司将不负责，医院会要求承担病人的 医疗费用。
4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
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11
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
1 营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食 物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制 品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/ 或静脉输入大于5天。
语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积 （2分）
潮湿为非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次（2分）
活动能力为坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体
重和／或必须借助椅子或轮椅活动 （2分）
移动能力为完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四
肢的位置 （1分）
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9
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受
自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很
短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少
据要求按时进行评估。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮
肤完好状态。 ⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预
防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
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6
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的
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8
潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班 至少换一次。
3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给 食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔
能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者 是管饲。
3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份
蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会 吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。
营养为非常差： 从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；
（1分）
摩擦力和剪切力为存在问题：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉
痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力（1分）
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15
案例二
• 患者，女性，83岁，脑梗致左侧肢体偏瘫 半年血糖偏高1月入院，患者体型肥胖，既 往有高血压、脑梗，左侧肢体肌力0级，家 属协助翻身，带入导尿管一根，无漏尿， 大便2—3天/次。鼻饲流质，白蛋白30g/L, 骶尾部有一3期压疮。
预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上
报护理部
• 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
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7
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食
物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。
不需要其它补充食物。
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12
摩擦和剪切力
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的 肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保 持良好次。
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10
移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻 微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 （3级）
13
案例一
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限， 对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护 士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖 尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大 小便失禁，每日更换床单3次。
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14
解析：9分
感觉为大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安，表示不能用
• 在中国，2013年卫生部将“防范与减少压 疮发生”列入《患者十大安全目标》
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4
评分表
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5
应用Braden评分注意事项
① 评分力求客观，准确。 ② 对高危人群及时告知患者及家属，对预防措施进行合理分
工，随时对其进行指导检查，不正确的及时纠正。 ③ 如果患者病情发生变化，随时进行评估，如病情平稳，根
压疮上报及处理
造口治疗师 吴静
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1
定义
• 压疮是指在皮下组织的局部损伤，这些损 伤通常在骨骼的隆突出，发生的原因是由 于压力、混合着压力的剪切力和摩擦力。
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2
成因
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3
背景
• 在日本，病房的压疮率如果有下降，将得 到奖励。
• 在美国，如果非高危病人发生压疮，那保 险公司将不负责，医院会要求承担病人的 医疗费用。
4 不受限：独立完成,经常性的自行体位改变。（4级以上）
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11
营养
平常的食物摄入模式（根据病人日常每餐饮食量）
1 营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食 物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制 品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/ 或静脉输入大于5天。
语言表达不舒适或痛觉能力受损＞1/2体表面积 （2分）
潮湿为非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次（2分）
活动能力为坐椅子：步行活动严重受限或不能步行活动，不能耐受自身的体
重和／或必须借助椅子或轮椅活动 （2分）
移动能力为完全受限：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四
肢的位置 （1分）
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9
活动能力
躯体活动的能力
1 完全卧床：限制在床上 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力。不能承受
自身的重量和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很
短的一段路。每班中大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少
据要求按时进行评估。 ④ 当病人转科时，应需要写交接记录： Braden评分结果和皮
肤完好状态。 ⑤ Braden评分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预
防效果，因此需要动态观察计分结果，修正措施。
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6
应用Braden评分效果评价
• 临床护士应用Braden评分是否及时 • Braden评分结果是否符合患者的情况 • Braden评分结果是否指导临床护士采取了恰当的
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潮湿
皮肤处于潮湿状态的程度
1 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态， 每当移动患者或给患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的。
2 非常潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班 至少换一次。
3 偶尔潮湿：每天大概需要额外的换一次床单。 4 很少潮湿：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。
2 可能营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给 食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品。偶尔
能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者 是管饲。
3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份
蛋白（肉、乳制品）。偶尔会拒绝肉类，供给食品通常会 吃掉。或者管饲或TPN的量达到绝大部分的营养所需。
营养为非常差： 从未吃过完整的一餐;罕见每餐所吃食物＞1/3所供食物；
（1分）
摩擦力和剪切力为存在问题：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动；肌肉
痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力（1分）
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案例二
• 患者，女性，83岁，脑梗致左侧肢体偏瘫 半年血糖偏高1月入院，患者体型肥胖，既 往有高血压、脑梗，左侧肢体肌力0级，家 属协助翻身，带入导尿管一根，无漏尿， 大便2—3天/次。鼻饲流质，白蛋白30g/L, 骶尾部有一3期压疮。
预防措施及措施落实情况 • Braden评分≤12分且符合难免压疮者有无及时上
报护理部
• 发生压疮后有无及时上报并请会诊 • 患者及家属是否了解压疮预防相关知识 • 进行预防措施后有无压疮的发生
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7
感知
机体对压力所引起的不适感的反应能力
1 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握） 或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限。
2 极其受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的 方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛或不 适感感觉障碍。
3 极其受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言 表达不适感或者需要翻身，或者机体的一到两个肢体的部 位对疼痛或不适感感觉障碍。
4 没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感 觉缺失。
4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食
物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品。两餐间偶尔进食。
不需要其它补充食物。
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摩擦和剪切力
1 存在问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全 抬空而不碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要 大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致 摩擦。
2 有潜在问题：躯体移动乏力，或者需要一些帮助。在移动 过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单，椅子，约束带或 其它设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会 滑落下来。
3 无明显问题：能独立在床上和椅子上移动，并具有足够的 肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总能保 持良好次。
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移动能力
改变或控制躯体位置的能力
1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻 微的移动。（肌力0-1级）
2 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完 成经常的或显著的躯体位置变动。（肌力2级）
3 轻度受限：能独立经常轻微的改变躯体或四肢的位置。 （3级）
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案例一
• 患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，感知受限， 对疼痛有反应，只能呻吟表示，翻身移位需要护 士帮助，每日在椅子上坐4小时，不能行走，有糖 尿病，呼吸疾病，食欲差，每日进食1∕3量，大 小便失禁，每日更换床单3次。
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14
解析：9分
感觉为大部分受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟，烦躁不安，表示不能用