阑尾切除术图解

[术前准备]
1. 急性阑尾炎，病人体质好者，可以不用特殊准
备。
2. 有脱水、电解质和酸炎者，要联合、大剂量使用广谱抗菌
素，以控制感染。
4.特殊类型的阑尾炎，术前需特殊准备。 5.术前不灌肠。 6.会阴部及下腹部备皮。
[麻醉]
成人用硬膜外麻醉，小儿用全麻。
阑尾切除术
赵军
阑尾是盲肠内后壁附着的一个细长盲管，长约 5-8cm ，直
径约 0.5-0.8cm ，其基底部在盲肠内后侧，回盲瓣下方约 2.5cm 处，由于腹膜包绕阑尾所形成的阑尾系膜短于阑尾 本身，故阑尾形态弯曲，状似蚯蚓，亦名“蚓突”。阑尾 基底相对固定，而体及尖部则较游离（有时阑尾体、尖部 可部分固定于腹膜后），可指向各个方向。阑尾的位置变 化很大，比任何其他器官的位置变化都要大。其在腹腔内 的位置，取决于盲肠的位置和形态。
进入腹腔以后，寻找盲肠，用盐水纱布扶住将其轻轻提 出腹腔。如果因炎症粘连，可以先行分离以后再将阑尾 拉出刀口。若有困难不可硬拉，以免损伤盲肠(图10)。 沿3条结肠带向盲肠的末端寻找，在3条结肠带汇集的部 位可以找到阑尾。
3.切除阑尾：
找到阑尾以后，用中号止血钳
夹住阑尾炎部的系膜，将盲肠 还纳入腹腔，用盐水纱布将周 围小肠隔开。(图11)
4.关闭腹腔：
清理腹腔，再次查看阑尾系膜根部
缝合腹膜
的结扎线，以防结扎线脱落导致出 血。清点器械、敷料。用4号线连续 或间断缝合腹膜和腹横筋膜 ( 图 28) 。
用4号线间断缝合腹内斜肌和腹横肌
( 图 29) ，腹外斜肌腱膜用 4 号或 7 号 线间断缝合(图30)，用1号线间断缝 合皮下组织和皮肤。
[体位]
平卧位。 用物 阑尾 1#
剖探
剥离剪 棉签
衣服 腹单桌布 手套 缝针
4#线
23#刀片
[手术步骤]
做阑尾手术必须熟知阑尾的位
臵变化与血供情况。阑尾根部 和盲肠的位臵关系是固定的， 但阑尾的位臵是多变的。阑尾 可随盲肠高至肝下，低至盆腔， 甚至可以越过中线达左侧腹部， 但大多数阑尾位于右下腹。另 外，阑尾本身的位臵亦多变， 可回肠前、回肠后位，盲肠前、 盲肠后、盲肠下位以及盆位等 (图1)。
逆行切除阑尾
如果阑尾和盲肠粘连较重，不能
将阑尾提出切口时，需行逆行切 除阑尾(图19)。
分离切断阑尾根部
先行分离阑尾根部将其和盲肠
壁分离，并引入一根 4 号线 ( 图 20)，将阑尾根部结扎，于结扎 线的外侧用血管钳夹住阑尾， 将阑尾切断，根部结扎线线结 处臵一把止血钳，多余的结扎 线剪掉，阑尾残端用3个棉签进 行处理(图21)。
处理系膜
用中号止血钳顺行分离、切断系膜，用4号线结扎。至系膜 根部时，用4号线结扎并用4号线贯穿缝扎，以防系膜血管 回缩出血(图12、13)。
结扎阑尾根部
用 止 血 钳 于 阑
尾根部，距根 部 0 . 3 ～ 0 . 5 cm 处，钳夹阑尾 形成一压榨痕， 用 4 号线于此缝 扎(图14)。
荷包缝合
阑尾切除术
[适应症] 1.急性单纯性阑尾炎。
2.急性化脓性、坏疽性阑尾炎。
3.急性阑尾炎穿孔致弥漫性腹膜炎。 4.小儿、老年性阑尾炎，因其病理、生理上的特点，宜
早行手术治疗。 5. 妊娠合并阑尾炎，早期（ 3 个月以内）早做手术；中、 晚期不能用抗生素控制者，亦应手术治疗。 6.慢性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作。 7. 阑尾周围脓肿经手术引流或非手术治疗治愈3 个月以 后，可以行阑尾切除术。 8.其他。如阑尾寄生虫、类癌、腹腔内其他脏器疾病累 及阑尾等。
盲肠后位阑尾，切开壁层腹膜
如果为盲肠后位阑尾，
阑尾位于腹膜后，故 需在盲肠外侧平行切 开壁层腹膜 ( 图 26) 才 能看到阑尾。
盲肠后解剖阑尾
小心分离腹膜，可于
盲肠后将阑尾解剖出 来 ( 图 27) ，阑尾切除 的步骤如上所述。
如果盲肠水肿明显，
或有较多渗液、局限 性腹膜炎者，应于右 下腹放入引流管。
收紧荷包缝线
移走阑尾，残端切面先用碘酒棉签
处理，之后再分别用酒精、盐水棉 签处理。将根部结扎线处的止血钳 压向盲肠，同时助手收紧荷包缝线， 移走止血钳，将阑尾残端埋入盲肠 内，打结、剪线 ( 图 17) 。包埋以后 的阑尾残端如 ( 图 18) 所示。如果包 埋不理想，可以用1 号线于阑尾根部 处的盲肠上间断缝合浆肌层几针， 予以加强。
[术后处理]
1.取半坐位，可有利于引流，减少腹下脓肿等并发
症的发生。 2.输液纠正水、电解质紊乱，静脉补给葡萄糖溶液、 生理盐水、维生素 C，病情较重者可适合补给胶体 液，如血浆、全血。 3.全身、联合、大剂量应用抗生素，以控制感染。 4.肠蠕动恢复以后，可以进流质饮食，以后渐增加。 5.有腹腔引流者，术后48～72小时若无增加可以拔 除引流管。 6.1周后刀口若无异常，可拆线。
1.切口：
取标准的右下腹麦氏切口(图3A)
。如果术前诊断不甚明确，又合 并腹膜炎，可选右下腹直肌切口 或右下腹探查切口(图3B)。如已 形成脓肿，则直接在脓肿部位做 切口。
2.切开皮肤与皮下组 织:
沿腹外斜肌腱膜走行方向
切开腹外斜肌腱膜(图4)。 拉开腹外斜肌腱膜，沿肌 纤维走行方向钝性分离腹 内斜肌和腹横肌，自腹直 肌鞘至右侧髂嵴，深达腹 横筋膜(图5、6)。
浆肌层荷包缝合打结
用 4 号线距根部 1cm 处的盲肠 壁上行浆肌层荷包缝合(图 22) ，将根部线结处的止血钳 压向盲肠壁，同时助手收紧 荷包缝线，将阑尾残端埋入 盲肠壁内 ( 图 23) ，松开止血 钳，打结、剪线。
分离结扎系膜，切除 阑尾
提起阑尾根部止血钳，显露
系膜，小心分离(图24)，逐 段结扎，系膜根部除结扎以 外还要缝扎，以防阑尾血管 出血(图25)，逐段分离将阑 尾切除。
用止血钳夹住线结，将多
余的线剪掉。于距根部1cm 的盲肠上，用小圆针1号线 行浆肌层荷包缝合 ( 图 15) ， 先不打结。
切除阑尾
用止血钳距阑尾根部结
扎部1cm处的远端将阑尾 夹住，于结扎线线结和 止血钳之间将阑尾切除 ( 图 16) ，注意阑尾的残 端不要留得太长，以免 术后形成阑尾残株炎。
阑尾的动脉来自回结肠动脉，为终末动脉
阑尾有恒定的系膜，多呈三
角形，其根部附着于回肠系膜 的下部，系膜内有阑尾的血管、 神经和淋巴管等。因系膜较短， 故阑尾呈卷曲状。阑尾炎时， 因炎症粘连可致系膜水肿，使 阑尾不易提出来。阑尾的动脉 来自回结肠动脉，为终末动脉， 无交通支 ( 图 2) ，故一旦发生 血运障碍，易致阑尾缺血坏死。 阑尾的静脉回流入回结肠静脉， 由此经肠系膜上静脉、肝门静 脉流入肝脏，故阑尾炎时细菌 栓子可沿此途径入肝，导致肝 脓肿。
如果显露不好，可以横行切开腹直肌鞘前层长约2cm(图7)。用 2把中弯提起腹横筋膜和腹膜，用食、拇指探查确信未夹住腹 内脏器，于两弯之间切开腹膜(图8)。
保护刀口
若腹腔内有脓液流出，应用吸引器吸净，保护好刀口， 以免污染致感染。用阿里氏数把将腹部刀口两侧腹膜边 缘夹住提起，与刀口周围纱布固定在一起，以起到保护 刀口的作用(图9)。