护理文件书写与医疗文件管理制度

护理文件书写与医疗文件管

理制度

-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

护理文件书写与医疗文件管理制度

一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试

行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

二、护理文件书写必须由具体独立执行资格的护理人员完成。

三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反

馈、促进书写质量持续改进。

四、体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病

人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护

士负责管理。各班人员均须按照要求严格执行。

六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原

处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

七、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪

造，保持完整、真实。

八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会

诊或转院时，由工作人员携带病历。

九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室

保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。

十、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序

办理。

十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交与病人或家属。