11病案编排程序
病案与病案编码管理制度
病案与病案编码管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病案与病案编码管理工作，保障医疗质量与安全，提高医疗服务水平，依据国家有关法律法规和医院的业务要求，订立本管理制度。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部与病案与病案编码管理相关的部门和人员。
第二章病案管理第三条病案登记1.就诊人员在接受医院的医疗服务时，必需依照规定的流程进行病案登记。
2.病案登记时应当准确记录患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、身份证号码等，并确保相关信息的准确性和完整性。
3.病案登记工作由医院病案部门负责，登记人员应具备相应的医学知识和技能。
第四条病案归档1.病案归档工作应依照规定的要求进行，确保病案的顺利归档。
2.病案归档后，全部的病案资料必需妥当保管，防止遗失或损坏。
3.病案归档工作由医院病案部门负责，归档人员应具备相应的专业知识和技能。
第五条病案查阅1.在符合法律法规和医院规定的情况下，医务人员可以依据工作需要查阅病案资料。
2.病案查阅应当遵守医院相关的保密规定，严禁泄露患者隐私。
3.病案查阅工作由医院病案部门或授权的人员负责。
第六条病案质量评审1.医院应定期进行病案质量评审，以提高病案管理的质量和效率。
2.病案质量评审应依照肯定的标准和程序进行，评审结果应记录并及时反馈给相关部门和人员。
3.病案质量评审工作由医院病案部门负责，评审人员应具备相应的医学知识和专业本领。
第三章病案编码管理第七条编码员资质1.进行病案编码的编码员应具备相应的编码知识和技能，并取得编码员资格证书。
2.编码员应定期参加编码培训和考核，并不绝提升自身的编码水平。
第八条病案编码准确性1.病案编码工作应准确无误，符合国家和医院相关的编码规范和标准。
2.编码员应严格依照规定的诊断和手术编码要求进行编码，确保编码的准确性与规范性。
3.编码员应及时了解并应用最新的编码规范和标准。
第九条病案编码审核1.医院应设立病案编码审核制度，确保病案编码的准确性和全都性。
病案编码规范制度
病案编码规范制度第一章总则第一条目的和依据本制度的订立目的是规范医院病案编码工作，确保病案信息的准确性、完整性和保密性，提高医院病案管理水平。
本制度依据国家有关法律法规、行业规范以及医院的内部管理要求订立。
第二条适用范围本制度适用于医院全部科室的医务人员、编码人员以及相关管理人员。
第三条范围定义病案编码是指依据病案资料和诊断结果，依照国家疾病分类编码标准，将疾病、手术和其他医疗项目等内容编码为一组独立的代码。
第四条责任分工1.医务人员负责收集、整理和审核病案资料。
2.编码人员负责依据病案资料进行编码，同时负责病案质量的评估和统计工作。
3.相关管理人员负责对病案编码工作进行监督和协调。
第二章病案编码的准备工作第五条病案资料的归档1.每一个病案必需完整、准确及时地归档，包含门诊、住院、手术等各类病案。
2.病案资料的归档要依照规范的流程进行，确保档案的保密性和安全性。
3.档案管理部门负责定期对归档的病案进行检查和整理，及时发现问题并予以解决。
第六条病案资料的收集和整理1.医务人员在治疗过程中要认真、完整地记录病案资料，包含个人基本信息、病史、体检报告、诊断结果等内容。
2.病案资料要依照肯定的次序进行整理，确保信息的连贯性和可追溯性。
第七条病案质量的评估1.编码人员要对编码质量进行评估，定期进行自我检查和相互沟通，不绝提高自身水平。
2.相关管理人员要对编码质量进行监督和检查，及时发现问题并予以整改。
3.医院可以委托专业机构进行病案质量评估，以供应参考和改进的看法。
第三章病案编码的具体操作第八条疾病分类编码1.医院要依照《国家疾病分类编码标准》的要求进行编码。
2.编码人员要熟识并掌握疾病分类编码的原则和方法，确保编码的准确性和全都性。
3.医院要及时取得和更新疾病分类编码标准的最新版本，并进行培训。
第九条手术和操作编码1.医院要依照《国家手术操作编码标准》的要求进行手术和操作编码。
2.编码人员要熟识并掌握手术和操作编码的原则和方法，确保编码的准确性和全都性。
病案管理的流程范文
病案管理的流程范文病案管理是医疗机构中非常重要的工作之一，它涉及到病人的个人信息、诊断、治疗、药物使用、费用等多个方面，是医疗质量和病案安全的关键环节。
下面是一个，供您参考。
病案管理流程范文一、病案建立的准备1.1 病案管理组织：医疗机构应设立病案管理组织，负责病案的制定、实施和监督。
1.2 病案管理人员：病案管理人员应具备专业知识，经过培训并取得相应的资格证书。
1.3 病案表格设计：病案表格应符合国家规定的要求，根据医疗机构的实际情况进行设计，包括病人的基本信息、诊断、治疗、药物使用、费用等内容。
1.4 病案归档要求：病案应按照规定的格式和时间进行归档，确保病案的完整性和可追溯性。
二、病案的收集和录入2.1 病人信息的收集：医护人员应按照规定的格式收集病人的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2.2 病历记录：医护人员应按照规定的格式和要求记录病人的诊断、治疗、药物使用等情况，确保记录的真实性和准确性。
2.3 检验和检查报告：医护人员应收集病人的检验和检查报告，并将其归入病案中。
2.4 病案录入：病案管理人员应将病历记录、检验和检查报告等信息录入病案系统中，确保信息的准确性和完整性。
三、病案的审核和归档3.1 病案审核：病案管理人员应定期对病案进行审核，确保病案的完整性和准确性。
3.2 病案归档：病案管理人员应按照规定的格式和时间将审核合格的病案归档，确保病案的长期可追溯性。
四、病案的利用和统计4.1 病案查询：医护人员和管理人员应按照规定的程序查询病案，为医疗质量和病案安全提供依据。
4.2 病案统计：病案管理人员应根据病案信息进行统计分析，为医疗机构的管理和改进提供依据。
五、病案的保管和销毁5.1 病案保管：病案应按照规定的环境进行保管，防止病案的丢失、损坏和泄露。
5.2 病案销毁：病案销毁应按照规定的程序进行，确保病案信息的安全和合规性。
六、病案管理的监督和改进6.1 病案管理监督：医疗机构应建立病案管理监督机制，对病案管理的实施进行监督和评估。
病案管理流程图
病案管理工作流程病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
病案调配管理制度
病案调配管理制度一、总则1.为了规范病案调配过程，确保病案的安全性和准确性，提高医院病案管理工作效率，订立本制度。
2.本制度适用于本医院全部临床科室和相关医护人员。
病案指患者在医院就诊期间产生的相关病历、检查结果、手术记录、护理记录以及其他相关医疗资料。
3.病案调配管理应遵从法律法规、医疗伦理道德规范和医院相关规定。
二、病案调配的流程1.临床科室在患者出院前完成病案书写工作，并将病案提交给医务处负责人审核。
2.医务处负责人对病案进行审核，确认病案书写规范、完整，并记录审核结果。
3.审核通过的病案交由病案室负责人进行分类整理，并标注病案编号。
4.病案室负责人在病案存档前，依据就诊科室的需求，将病案进行调配，布置到相应的归档区域。
病案调配应在病案室内进行，并做好相应的记录。
5.归档区域应设有特地的柜子或整理架，按科室进行分类存放。
存放的病案应定时间次序排列，方便查询和调取。
三、病案调配管理要求1.病案调配应保证病案的完整性、保密性、准确性和安全性。
2.临床科室应严格依照规定的时间要求完成病案书写工作，并确保病案内容准确、完整。
3.临床科室负责人应对病案书写质量负责，并及时申请审核。
4.医务处负责人应及时审核病案，对审核通过的病案进行签字确认，对审核不通过的病案应及时反馈问题和要求修改。
5.病案室负责人应做好病案的分类整理和编号工作，并保持病案室内环境乾净、安全。
6.病案室负责人在进行病案调配时，应依照病案所属科室的要求进行，并确保病案的安全到位，不得遗漏。
7.病案室应定期清点病案库存，确保病案的数量与登记簿全都，发现问题及时报告并进行处理。
8.病案室应每年对病案进行归档整理，删除过期病案，确保病案库存的合理性。
四、病案调配管理的责任及违规处理1.临床科室负责人应确保病案书写工作的质量，对病案内容的准确性负责。
如发现病案存在问题，应及时联系病案室负责人进行修改。
2.医务处负责人应及时审核病案，对审核通过的病案进行签字确认。
病案排列次序与整理
病案排列次序与整理（一）住院期间病案排列次序1.体温单（按日期先后倒排）；2.医嘱记录单（按日期先后倒排）；3.入院记录，入院病历；4.病史确认单；5.病程记录（按页数次序顺排），包括计划治疗内容。
遇有手术时，尚须填写下列三种记录单：麻醉记录单（按病程记录次序顺排）；手术记录单（按病程记录次序顺排）；手术后记录（即手术后病程记录，排在该次手术记录后；如再有手术，应按先后顺序接在后面）；6.特殊病情及特殊治疗记录单（按日期先后顺排）；7.会诊记录单（按会诊日期先后顺排）；8.X线透视及摄片检查报告单（按检查日期先后顺排）；9.病理检查报告单（按检查日期先后顺排）；10.特殊检查报告单（如心电图、超声、放射性核素、CT、磁共振等，按检验日期先后顺排）；11.检验记录单（按页码次序顺排）；12.检验报告单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）；13.中医处方记录单；14.特别护理记录单（正在进行特别护理时放在特护夹内）；15.病案首页；16.住院证（贴于病案首页反面的左上方，由接诊室贴）；17.门诊病历；病史确认单病史：查体：辅助检查：诊断：医师：入院记录科别：区床病案号姓名职业性别入院日期年龄记录日期民族发病节气婚姻情况病史陈述者出生地病历记录姓名性别年龄科别区床病案号专科查体：辅助检查确定诊断：初步诊断：医师签名：2012-11-01出院记录（一式两份，一份交病人或亲属收执、一份入病案）病案号姓名性别年龄职业科别入院时间年月日时分出院时间年月日时分共住院天入院情况：入院诊断诊疗经过：出院诊断出院情况：出院医嘱：住院医师签字：主治医师签字：病历记录姓名性别年龄科别区床病案号首次病程记录时间：患者因于就诊入院。
其病历特点如下：1.2.3.4.5.辅助检查：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：处理：医师：1住院病历首页医疗付款方式：□6说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
1111归档病历排版顺序
归档病历排版顺序
1、住院病历质量考评表
2、中医住院病案首页（反面粘贴病案统计联发票）
3、出院记录（死亡记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）
4、住院证
5、入院记录（大病历）（再次入院或多次入院记录）
6、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交
（接）班记录、专科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前
小结、术前讨论记录、术后首次病程记录。
7、医患沟通记录
8、手术同意书
9、麻醉术前访视记录、麻醉协议书、麻醉记录书、麻醉术后访视记录
10、手术记录
11、会诊记录。
12、手术风险评估表
13、手术室术前访视病人告知书
14、输血治疗同意书。
15、手术安全核查表
16、病危（重）通知书。
17、临床路径相关记录单
18、住院病人须知
19、住院病人康复训练评估记录单（按页码顺序）
20、入院病人护理评估表
21、手术病人健康教育计划表
22、手术护理记录单
23、护理记录单
24、辅助检查粘贴单
25、影像报告单
26、长期医嘱
27、临时医嘱单
28、体温单（按页码顺序）
29、外院检查报告单。
医院病案审核与编码制度
医院病案审核与编码制度第一章总则第一条为规范医院病案的审核与编码工作，确保病案信息的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益，特订立本制度。
第二条本制度适用于医院全部病案审核与编码工作，包含住院病案、门诊病案、急诊病案等。
第三条医院病案审核与编码工作由医务部负责。
医务部指定专职人员负责病案审核与编码工作的组织、协调与引导。
第四条严禁医院任何人员以任何方式窜改、伪造病案信息、编码数据或有意遗漏病案中紧要信息。
第二章病案审核流程第五条住院病案、门诊病案、急诊病案经过医生填写、主治医师审签、质控科审核，然后交由病案室进行审核与编码。
第六条病案审核与编码工作应遵从病案质控规范、国家相关法律法规和部门规章的要求。
第七条病案审核内容包含但不限于：患者身份核对、病案首页填写规范性、病案单页完整性、病案明细填写完整性等。
医生应在患者出院前及时完成病案书写，并在病案上签字、盖章，确保病案的真实性、可查性和完整性。
第九条主治医师应在住院病案中确认并签字，对病案的完整性和准确性负责。
第十条质控科审核重要检查病案的规范性，包含但不限于：病案首页的填写、病案首页的签名、病案明细的填写等。
同时对异常情况进行记录与反馈。
第十一条病案审核员应具备肯定的医学知识和病案审核与编码培训证书，保证审核与编码的准确性和专业性。
第三章病案编码要求第十二条病案编码应依照国家相关规定的病案分类与编码标准进行，目前采用国际通用的ICD—10编码。
第十三条病案编码人员应确保编码的准确性，对于有疑问的病历资料应及时与医生或其他相关人员沟通澄清。
第十四条由医生开立的病历资料是编码的重要依据，病案编码人员应认真阅读医生的诊疗看法、手术记录、检验报告等资料，确保编码的正确性。
第十五条对于涉及保密和隐私等敏感信息的病案资料，病案编码人员应严格保密，不得泄露或使用于非正当用途。
病案编码人员应不绝学习和提高自身的医学知识和编码技能，及时了解并掌握最新的病案编码标准和要求。
最新病案管理制度及流程
最新病案管理制度及流程一、引言病案是医疗机构对患者就诊情况进行记录、统计和分析的重要文件，也是医疗质量管理和医疗费用结算的依据。
良好的病案管理制度和流程对于提高医疗质量、规范医疗行为、实现有效的医疗费用管理具有重要意义。
本文将介绍最新病案管理制度及流程，以期对医疗行业的病案管理工作提供一定的借鉴和参考。
二、病案管理制度的制定与实施2.1 病案管理制度的制定制定病案管理制度的目的是规范医疗机构的病案管理工作，确保病案的准确性、完整性和合法性。
病案管理制度应根据国家相关法律法规以及医疗行业的实际情况制定，包括病案的收集、整理、存档和使用等方面的内容。
同时，病案管理制度应考虑到信息化技术的应用，提高病案管理的效率和可靠性。
2.2 病案管理制度的实施制定好的病案管理制度需要得到医疗机构的全面支持和有效执行。
首先，医疗机构应建立健全的病案管理团队，明确各个职责和工作流程，并进行必要的培训和考核。
其次，医疗机构应提供必要的设备和软件支持，确保病案管理工作的顺利开展。
最后，医疗机构应不断优化病案管理制度，及时修订和完善，充分发挥病案管理的作用。
三、病案管理流程的优化与改进3.1 病案收集流程的优化病案收集是病案管理工作的第一步，也是最为关键的一步。
良好的病案收集流程能够确保病案的完整性和准确性。
在进行病案收集时，医疗机构应充分重视对患者基本信息、诊断和治疗过程的记录，同时加强与其他科室和医疗机构的信息交流，确保患者病情的连续性和一致性。
3.2 病案整理流程的改进病案整理是指将病历中的各项资料进行整理和分类的工作。
在进行病案整理时，医疗机构应建立标准化的病案整理流程，明确各项资料的整理要求和分类标准。
同时，医疗机构应加强对病案整理人员的培训和考核，提高他们的专业水平和工作效率。
另外，医疗机构还可以借助信息化技术，实现病案整理的自动化和电子化，提高整理工作的效率和准确性。
3.3 病案存储流程的优化病案存储是指将整理好的病案进行存储和保管的工作。
病案管理流程图
病案管理工作流程病案管理工作制度一、目的本规定促进病案管理正规化、电脑化。
二、适用范围病案的订正、归档、借阅、登记、保存。
三、职责1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。
提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
四、工作程序1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。
按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。
病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。
使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。
住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。
及时为科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。
每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。
2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
病案编号PPT课件
顺序号归档排列法有单一编号归档系统和系列单 一编号归档系统。
单一编号归档系统:无论门诊病案还是住院病案, 均按记录日期先后集中放在一个病案带内，然后按 病案号顺序归档。
系列单一编号归档系统：归档时需要在消除的原 病案号位置设一指引卡，以表示病案最终所处的位 置。
三、病案的复印 病案的复印必须凭借一定的证明材料，并经过一 定的部门批准，根据用途复印相关内容。 可复印的内容包括：入院记录、病案首页、出院 记录、医嘱单、化验单、各种检查报告单。 不可复印内容包括：会诊单、手术记录、病程记 录、护理记录等。
四、病案的其他控制方法 （一）病案号的色标编码： 色标编码是指在病案夹（袋）的边缘使用不同颜 色标志病案号吗，以颜色区分号码。 （1）尾号色标编码
病案号码的编制方法
第一节 病案的编号 一、编号的类型
病案编号的类型包括：直接数字顺序编号、字 母-数字编号、关系编号和冠年编号。
（一）直接数字顺序编号 按阿拉伯数字的顺序从0开始，按时间发展分
派号码。
（二）字母 - 数字编号 这种方法是将数字与字母结合起来使用。优点
是可以用于大容量的编号。例如：用A9 99 99代 替09 99 99。
采用色标的作用最主要是防止归档错误。
（二）条形码识别技术 条形码是由一条宽窄不同、黑白相间的线条所
组成的，通过扫描器阅读识别数字信息。条形码 是电子与信息科学型结合的高新技术。
条形码的优点是采集信息量大、速度快。
五、关于病案的销毁 （一）销毁病案的原则
销毁病案应持审慎的态度，由病案委员会讨论， 医院领导部门做出决定。病案管理人员不得擅自决 定销毁病案，对一些有历史价值的病案资料更应请 示有关国家大案管理部门后再做决定。
病历装订规定 (1)
病历装订规范随着医院规模的日益壮大，病案室工作量也日益增多，为了更好地完成病案管理工作，减少重复劳动，病案室工作希望得到各科室的大力支持，配合内容如下；一、出院病历移交时病案资料排序如下：1．死亡程序处理表2．病案首页及续页3．出院记录/死亡记录4．入院记录5．首次病程记录6．病程记录（要编页码）7．术前讨论8．术前小结9．手术同意书10．麻醉同意书11．麻醉术前访问视记录12．麻醉记录13．麻醉术后访视记录14．手术记录（腹腔、关节图）15．术后首次病程记录16．会诊记录（按日期先后排序）17．同意书（谈话、输血、病情、知情等同意书、手术器械外置材料表、拒收红包协议书、基本信息更改表、东莞医保单等）18．病危通知书19．手术风险评估单20．手术安全记录表21．放疗记录单22．洋地黄观察表23．手术护理记录单24．首次护理单25．心电、血压、血糖等监测单26．血透记录单27．ICU危重表格护理记录28．一般护理记录单29．入院告知书30．验单：三大常规、大小便各种生化验单胸透、病理报告单检验室药敏试验各种大检查单（B超、心电图等）31．长期医嘱单32．临时医嘱单33．功能医嘱单34．临时医嘱单(手术室)35．长期护嘱单36．临时护嘱单37．医嘱明细单38．中医辨证处方39．介入收费单40．体温单41．身份证复印件二、出院病历移交时病案资料装订如下：1、现有病案资料装订时包头不要，直接装订。
2、每份病案资料装订时只需装两个订书钉，位置水平方向病案资料顶部向下1厘米，垂直方向位置三分点处（与首页医疗机构：广东省中医院中医院三个字上方；代码：455三个数字上方---2个箭头标志处）。
1cm。
国际疾病分类第十一修订本(ICD-11)简介 北京协和医院病案科 PPT培训课件
国际疾病分类第十一修订本（ICD-11）简介北京协和医院病案科世界卫生组织国际分类家族中国合作中心背景简介工作计划内容概要优势特点相关规则背景简介国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)ICD百年发展变迁110100100010000100000国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)WHO 成员国采用的疾病和有关健康问题的国际分类标准，是卫生信息标准体系的核心标准•43种语言译本•117个国家采用ICD-10进行死因数据报告•99个国家采用ICD-10作为疾病统计基准广度•死因、疾病、症状体征、就诊原因、影响健康状况和损伤等•卫生统计/临床研究/医疗质量监测/DRGs/卫生资源配置等•全球约70%的卫生费用支出依据深度ICD-10在国际上广泛应用，在多个领域发挥重要作用•部分知识老化内•以统计/死因需•缺乏内在的模型架随信息技术与医学发展，促使ICD 诞生新版本ICD 是WHO 真正引以为傲的产物，它使我们能够深入了解人们生病和死亡的缘由，并为避免遭受痛苦和拯救生命而采取行动。
——WHO总干事谭德塞博士2018年6月18日WHO 发布ICD-11作为健康与医疗服务信息最新国际标准ICD-11正式发布供成员国作实施准备2011.52012.52015.92018.6ICD-11 α版发布ICD-11 β版发布现场测试策略启动2007ICD-11 启动修订ICD-11修订历程WHO 国际分类家族中国合作中心北京协和医院临床专家组中华医学会名词审定委员会推荐专家组第一阶段：初稿（2018年6月）第二阶段：初审（2018年9月）第三阶段：审定（2018年11月）科学的流程设定,确保ICD-11中文国际标准体现我国医学科学发展临床专家参与ICD-11中文版制定，缩小临床诊断与分类名称差异，统一疾病诊断术语2018年12月21日，国家卫生健康委（国卫医发[2018]52号）正式发布国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版二、积极推进ICD-11中文版全面使用各级各类医疗机构要认真组织做好培训，结合新版疾病分类与代码特点，修订完善病案首页填写等相关管理制度，更新电子病历系统，做好ICD-11中文版和原有疾病分类与代码之间的衔接。
医院住院期间病案排列次序
医院住院期间病案排列次序
1体温单（按时间先后倒排）。
2.医嘱记录单（按时间先后倒排）。
3.入院病历与入院记录。
4.诊断分析与诊疗计划。
5.病程记录（如有手术应填写术前小结、麻醉前访单、手术审批资料、麻醉记录、手术记录、术后记录，如再有手术，应按先后次序接在下面）。
6.中医诊治记录。
7.会诊记录（按会诊时间先后顺排）。
8.辅助诊断检查报告单（包括电生理报告单、影像报告单、镜检报告单等，归类按时间先后顺排）。
9.特殊治疗记录单（按时间先后顺排）。
10.病理报告单（按时间先后顺排，小单应贴在标准单上）。
11.检验记录单（按页码次序顺排）。
12.检验报告单（按时间先后顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）。
13.特别护理记录（按时间先后顺排）。
14.病案首页。
15.住院证。
16.门诊病案。
17.上次住院病案或其他证明、外院病情介绍等。
医院转科后病案排列次序
转来科（前科）的转出记录、入院病历、入院记录、病程记录顺序后推，排于转入科（现科）之上述各项记录（转入记录，病程记录等）之后。
其他各项，按前述住院期间病案排列次序规定排列。
病案管理制度及流程
病案管理制度及流程病案管理制度及流程是医疗机构为了规范和管理病案信息而设置的一套制度和流程。
病案是患者在医疗过程中产生的一份重要的医疗文件，其中包含了患者的个人信息、病情诊断、治疗方案和医疗费用等重要信息。
建立科学合理的病案管理制度和流程有助于提高医疗质量、保障患者权益和促进医疗机构的科学管理。
1.病案管理的范围和目的：明确病案管理的范围和目的，包括患者住院病案、门诊病案、急诊病案等。
2.病案管理的原则和要求：确保病案管理遵循的原则和要求，如保密性、完整性、连续性、准确性等。
病案应该按照规定的格式和标准进行填写和管理。
3.病案管理的责任和权限：明确病案管理的责任和权限，包括病案管理部门、医务人员和病案员的具体职责和权限。
病案管理部门应设立专门的机构来负责和组织病案管理工作。
4.病案管理的流程：明确病案管理的流程，包括病案的登记、审核、归档和销毁等。
病案登记时应记录患者的基本信息，并分配病案编号。
病案审核时应对病案的完整性和准确性进行检查，确保病案的质量和可靠性。
病案归档时应将病案按照一定的分类和编号方法进行归档，方便后续查询和利用。
病案销毁时应按照规定的期限和程序进行销毁，确保病案信息的安全和保密。
5.病案管理的质量控制：建立病案质量控制机制和评审制度，对病案管理的质量进行监督和评价。
包括定期进行病案质量审核，发现问题及时进行整改，并对病案员进行培训和教育，提高病案管理的水平和质量。
6.病案管理的信息系统：建立病案管理的信息系统，实现病案信息的电子化和自动化管理。
通过信息系统可以方便地查询和利用病案信息，提高医疗工作的效率和质量。
病案管理流程如下：1.病案登记：患者入院后，由病案管理部门对患者的基本信息进行登记，并为患者分配唯一的病案编号。
2.病案收集：医务人员将患者的病历、检查结果、诊断报告、手术记录等相关资料交给病案员进行收集，确保病案的完整性和准确性。
3.病案编码和归档：病案编码员根据国家标准对病案进行编码，并按照一定的分类和编号方法进行归档，方便后续的查询和利用。
归档病历整理顺序
归档病历整理顺序-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。
【ICD-11】ICD-11编码规则及内容简介
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ICD-11编பைடு நூலகம்规则
ICD-11的主干码用来表明患者的主要健康状况，是在特定的线性组合中可单独使用的编码；扩展码与以往的概念不 同，它不是在主码的基础上扩展位数，而是作为独立的编码。
3 ICD-11编码简介及实例分析
近日国家卫健委召开了病案首页icd11编码培训电视电话会议会上王怡主任为全国病案人详细讲解了icd11的基本情况
【 ICD-11】 ICD-11编码规则及内容简介
引言
近日，国家卫健委召开了“病案首页ICD-11编码培训电视电话会议”，会上王怡主任为全国病案人详细讲解了ICD-11的基本情 况。本文根据本次会议课件——《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）简介》，简要整理了ICD-11的编码规则及优 点，以供参考。 1 ICD-11 VS ICD-10 差异对比
病历排列顺序
住院期间病历排列顺序1.体温单2.长期医嘱单3.临时医嘱单4.入院记录（再次或多次入院记录）5.首次病程记录6.日常病程记录7.术前讨论记录8.手术记录9.术后首次病程记录10.术后病程记录11.麻醉记录12.麻醉同意书13.手术同意书14.会诊单15.辅助检查报告16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17.有关护理记录18.住院病案首页19.住院证20.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等21.外院诊疗资料22.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等等）出院后病历装订顺序1.目录2.住院病案首页3.出院记录或死亡记录4.住院证5.入院记录（再次或多次入院记录）6.首次病程记录7.日常病程记录8.术前讨论记录9.手术同意书10.麻醉同意书11.麻醉记录单12.手术记录13.术后首次病程记录14.术后病程记录15.死亡病例讨论记录16.特殊检查同意书、特殊治疗同意书、输血同意书等各类知情同意书17.会诊单18.有关护理记录19.辅助检查报告单20.长期医嘱单21.临时医嘱单22.体温单23.有关医疗证明（患者工作单位的介绍信，外院诊断书，医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）24.前次住院病历或门诊病历或急诊病历等25.随访记录中医病历书写通则1.1 文字、格式、用语及书写要求〖规范要求〗（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
（3）门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
（4）病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（5）病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述清楚，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双划线在错别字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
（6）书写入院记录，首次病程记录及病程记录在书写过程中出现错误时由书写医师用蓝黑墨水笔在错误处用双横线划在错误上。
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病案编排程序
1、体温单（按日期倒排）
2、长期医嘱单（按日期倒排）
3、临时医嘱单（按日期倒排）
4、治疗计划
5、住院记录（入院志）
6、住院病案
7、病程记录（病程日志）（按日期先后排列）
（1）术前讨论记录
（2）麻醉记录或产前记录
（3）手术记录或分娩记录
（4）术后记录
8、特殊治疗记录单
（1）糖尿病记录
（2）血液病治疗记录
（3）理疗记录（按日期倒排）
9、会诊记录、X线报告、透视报告、胃液分析报告、心动电流图、
扫描、超声波、断层、内窥镜检查、血管造影等（各依类别集
在一起，按日期倒排）
10、护理病案
11、护理记录单
12、护理计划单
13、特殊护理记录单（按日期先后倒排）
14、专科检查单（视野、听力检查等，按日期先后顺排—）
15、常规化验报告单（按日期先后顺排，自上而下贴于专用纸左边
线上，并在右上端摘要抄录日期及化验项目）
16、特殊化验报告单（肝功、肾功、细菌培养病理活检等）
17、住院病案首页
18、门诊病案
19、手术签字单、入院通知单有关信件证明。