中山医院科室管理(八大)登记本

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中山医院科室管理(八大)登记本

科室
疑难病例讨论记录本
利辛县中山医院
2018年
27
疑难病例讨论记录本
27
27
27
27
27
科室
急危重患者抢救记录本
利辛县中山医院
2018年
27
急危重患者抢救记录
27
27
科室
死亡病例讨论记录本
27
利辛县中山医院
2018年死亡病例讨论记录
27
27
27
27
科室
医疗质量控制检查记录本
27
利辛县中山医院
2018年
医疗质量控制检查记录
27
27
科室
27
（科内、科间、全院）会诊记录本
利辛县中山医院
2018年
会诊记录
27
27
科室
27
科室培训学习记录本
利辛县中山医院
2018年
科室培训记录
27
27
科室
27
医疗安全（不良）事件登记本
利辛县中山医院
2018年
医疗安全（不良）事件报告登记本
27
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原因分析
经验教训
处理意见
27
27。

上海复旦大学附属中山医院护理安全目标与管理措施

医务人员在以下六种情况下必须洗手或进
行手消毒：
1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行浸入性操作前 4.接触病人体液、排泄物、粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后 5.从病人脏的身体部位到干净的部位 6.直接接触、接近病人的无生命物体后
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
【目的】
防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。
量和时间，抢救完成后，督促医生及时补充记录
四是各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋用后要统一集中在一起，以便抢救过后进行查对。
目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度
【目的】
建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。
【主要措施】
执行医嘱中易出现的护理安全问题：
1．转抄治疗卡片错误２．执行口头医嘱３．重复执行医嘱４．未及时执行医嘱
口头医嘱范围标准：
1.医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而病人又急需处理时。
2．危重病的抢救时，来不及书写医嘱时。
护士执行这种口头临时医嘱时，有四点要求：
一是肯定要执行二是执行前对使用药物、剂量、用法须向医生重复，执行完毕后告知医生三是随时用一张临床的纸条记录使用药物、剂
目标五、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
【目的】
安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。
案例：
1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性患者要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉硬化症，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲剧。

中山医院科室管理登记本

科室
疑难病例讨论记录本
利辛县中山医院
2018年
疑难病例讨论记录本
科室
急危重患者抢救记录本
利辛县中山医院
2018年
急危重患者抢救记录
科室
死亡病例讨论记录本
利辛县中山医院
2018年
死亡病例讨论记录
科室
医疗质量控制检查记录本
利辛县中山医院
2018年
医疗质量控制检查记录
科室
（科内、科间、全院）会诊记录本
利辛县中山医院
2018年
会诊记录
科室
科室培训学习记录本
利辛县中山医院
2018年
科室培训记录
科室
医疗安全（不良）事件登记本
利辛县中山医院
2018年
医疗安全（不良）事件报告登记本。

厦门中山医院关于印发厦门中山医院管理指南的通知

厦门中山医院关于印发厦门中山医院管理指南的通知厦中山医〔2005〕62号各科室：现将《厦门中山医院管理指南》印发给你们，请组织全体职工认真学习，以《管理指南》规范各项工作，全面提高医院管理质量。

二○○五年八月十七日厦门中山医院管理指南为加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全，将我院建设成为集医疗、预防、保健、康复、教学和科研为一体的现代化综合性的区域医疗中心，特制定本指南。

本指南的主题是：质量、安全、服务、绩效本指南的核心是：科学管理、持续发展本指南由医院管理、质量控制、教学科研、运行安全、服务规范、绩效评价六部分组成。

一、医院管理（一）依法执业（主要职能部门：党委办公室、院长办公室、医务部、护理部、人力资源部）1、严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规和部门规章。

完成医疗、预防、保健、康复、教学、科研工作和各级卫生行政部门指令的相关任务。

2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、各种制度、诊疗护理规范和常规。

3、根据法律法规要求进行医院执业登记、注册、变更、校验等。

对医院开展新科目及时申报，医院运行的诊疗项目与执业许可认定的诊疗项目相符。

4、各类专业技术人员具备国家规定的相应岗位任职资格和执业资格，非卫生技术人员不得从事诊疗活动，专业技术人员不得超范围执业。

（二）组织管理（主要职能部门：党委办公室、院长办公室）1、医院组织管理机构设置合理、高效，满足管理工作需要。

2、医院院长、副院长职责明确、团结协作，主要精力用于管理工作。

3、医院制定中、长期发展规划并经职工代表大会讨论通过后向全院公布。

根据中长期规划制定年度工作计划并组织实施。

4、实行院、科两级管理责任制，医院根据卫生局下达的管理目标与科室签订目标管理责任书，定期组织考核。

5、建立健全各项规章制度和岗位职责，严格执行医院奖惩办法。

6、充分发挥职工代表大会参与管理、监督职能。

7、院级领导任期内原则上每2年至少参加1次省级或省级以上相关卫生管理培训，中层以上干部实行上岗前管理知识培训，各级干部实施管理学科继续教育工程，逐步推行医院管理职业化进程。

中山医院进修人员离院登记表

中山医院进修人员离院登记表科进修员年月日至年月日科别名称负责人签名科主任图书馆宿管科被服间食堂手术室继续教育科（请在完成以上科室后最后一站）进修费发票（或照片）、胸卡（照片可自留）、进修记录手册（科室主管主任签字）、白大褂押金单交领证书注：1. 财务缴费后的发票请仔细保存（或拍照留存），办理离院手续时请务必主动出示，以免耽误离院事宜（财务目前搬至：小木桥路251号403室）2. 未办借书证的进修员请同样至图书馆盖章或提供四联单中“图书室”一联图书馆地点：东院区18号楼6楼3. 因饭卡中剩余金额无法退还，请酌情处理（退卡地点：6号楼1楼半，请提前留意退卡手续办理时间）4.麻醉科及外科医师、手术室护师在“手术室”一栏中由负责人签名其他科室不做要求 4.请如实填写下面的反馈表再办离院手续进修人员反馈表（请务必扫描下图二维码并完成反馈表）下一页附：《结业进修员离院时间说明》2019年6月批次结业进修员离院时间说明一、按医院进修管理规定，结业进修员最早离院时间如下：报到时间最早离院时间2019.3.4 2019. 5.282018.5.31 2019. 5.242018.9.3/2018.12.3 2019. 5.27相关《进修员离院单》可至“中山医院官网（外网）——医学教育——进修教育——信息公告”栏下载打印（5月20日起挂网）。

二、特别说明1.所有进修员的离院时间必须服从我院临床工作安排，以科室主任同意为前提；仅限“最早离院时间”当天且本人办理离院手续，不可提前、代为办理；2.为确保下一批进修员顺利报到，请所有离院进修员务必在月底之内办理离院手续；3.按麻醉科要求，相关进修员（含麻醉护理）于5月30日当天办理离院手续；4.按呼吸科、普外科、护理部、内镜中心要求（非护理部直管的护理项目除外，如麻醉护理按麻醉科的离院时间规定），请于5月31日当天办理离院手续；继续教育科离院手续交材料：1.《离院登记表》（各部门签全）2.胸卡出示材料：3.发票（原件/照片）4.白大褂押金单（粉红色小单子）5.进修考核手册（进修科室教学主任签字，本人单位归档）6.。

中山大学附属第一医院应聘登记表

专业技术任职资格
健康状况
薪金要求
联系方式
手机：固话：
身份证号码
紧急联系人及电话：
特长
E-MAIL（常用）：
现实习/工作单位
学习经历
起止年月
学校名称、专业、学历层次
（按学历从高到低填写）
导师或证明人
学习形式
（请打“√”）
年月—年月
□全日制
□业余
□临床型□科研型
年月—年月
□全日制
□业余
□临床型□科研型
年月—年月
文章发表状态一般为Submitted、Under review、Revision、Accepted、Online、Publish
其他需要说明的问题
是否服从单位安排□是；□否
本人承诺：以上所填写的内容全部属实，并愿为内容的真实性负责。填表人签名：日期：
注：请把个人简历、毕业生就业推荐表、成绩单、各学历学位证复印件、英语计算机证书、科研业绩等相关证明材料附后（只收复印件）
现实习单位科室内容学习经历高中起止年月按学历从低到高填写专业类型临床科研导师学习形式全日制业余学校专业学历学制工作经历起止年月工作单位科室岗位负责具体工作批准年月基金类别基金名称批准经费排名备注杂志名称类别sci中文论著发表年月论文题目影响因子排名发表情况备注注
中山大学附属第一医院应聘登记表
应聘岗位：
□全日制
□业余
□临床型□科研型
年月—年月
□全日制
□业余
□临床型□科研型
实习及工作经历
起止年月
实习/工作单位
岗位/负责具体工作
年月—年月
年Байду номын сангаас—年月
年月—年月
科研业绩情况

中山医院病案室工作制度

中山医院病案室工作制度病案室工作制度一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。

二、住院病人应有完整的病案，病人出院(死亡)时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。

三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。

四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。

做好病案资料的编码，首页微机录入。

五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。

六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。

七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。

八、病案装订岗位职责:(一)负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。

(二)对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。

(三)要熟练、准确掌握ICD—10编码。

准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。

(四)字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。

(五)为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。

九、病案室管理人员职责1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作;3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。

提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

十、管理流程1.日常管理(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。

按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。

病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度。

厦门大学附属中山医院科室楼层分布

厦门大学附属中山医院科室楼层分布厦门大学附属中山医院科室楼层分布1号楼楼层索引01层：出入院办理处陪护申办处商场X线检查室自助银行02层：药学部病区药房出院带药处脑电图 CT检查室03层：消化内镜诊疗部胃镜肠镜心功能科心电图动态心电图动态血压无创心功能检查超声医学科肺功能支气管镜检查室体外碎石室04层：检验科核医学科病理科05层：手术麻醉科手术室危重症监护治疗科手术麻醉科手术室危重症监护治疗科07层：骨伤外科08层：关节外科09层：脊柱外科10层：胸外科病区11层：泌尿外科病区12层：耳鼻喉科13层：肝胆外科病区14层：肝胆外科、肿瘤与血管介入科15层：乳腺外科16层：普通外科17层：血管外科、小儿外科、整形外科18层：胃肠外科一病区19层：胃肠外科二病区20层：多功能厅住院大楼（2号楼）楼层索引01层02层03层：眼科、口腔科病区04层05层：东区：妇科一病区西区：NICU、儿科病区、新生儿室06层：东区：产科一病区西区：妇科二病区07层：东区：产科VIP 西区：产房、妇产科手术室内科综合大楼（3号楼）楼层索引1层：VIP保健门诊服务区、挂号、收费、核磁共振、药房、出入院办理处2层：VIP门诊、内科门诊、外科门诊、耳鼻喉科门诊、保健门诊、眼科门诊、口腔科门诊、心理咨询门诊3层：心电图、B超室、DR/X光室、内窥镜、脑电图、VIP采血区4层：健康管理（体检）部5层：血液净化治疗部6层：骨髓移植病区7层：血液科病区8层: 肾内科病区9层: 呼吸内科一病区10层: 呼吸内科二病区11层: 内分泌科代谢疾病科病区12层: 神经内科一病区13层: 神经内科二病区14层: 消化内科一病区15层: 消化内科二病区16层: 肿瘤放疗科病区17层: 风湿免疫科病区、皮肤科病区18层: 保健病房一病区19层: 保健病房二病区20层: 保健病房三病区21层: 保健病房四病区22层: 保健病房五病区门诊大楼(4号楼)楼层索引01层: 外科专家换药室门诊化验门诊办公室乳腺门诊普通外科注射室骨科小儿外科取化验单室药房抽血室泌尿外科灌肠室疼痛门诊贵宾采血室挂号/收费处发热门诊(附楼) 肠道门诊(附楼) 肝炎门诊(附楼)02层: 核医学科消化内科干部保健科内科专家眼科(附楼) 预防保健科(附楼) 肝病专科呼吸内科中医科肿瘤科血液科老年科神经内科内分泌代谢科风湿病/免疫病专科肾内科普通内科心血管内科挂号/收费处03层: 牵引室针灸室理疗科妇产科皮肤科(附楼) 儿科推拿科激光室挂号/收费处04层: 挂号/收费处口腔科整形美容诊室听力检查室内窥镜检查室助听器验配室耳鼻咽喉科门诊办公室05层: 挂号/收费处全球通贵宾诊室 VIP室健康体检科振河大楼（5号楼）楼层索引01层: 急诊抢救室02层: 急诊病房急诊观察室03层: 心外科重症监护病房(心外ICU) 心外科手术室04层: 心内科重症监护病房(心内CCU) 心内科导管室心脏超声室05层: 心内科一病区、心脏中心办公室06层: 心内科二病区07层: 心外科病区08层: 神经外科病区6号楼层索引01层：病案室02层：临床教学部外科总实验室03层：科学实验室(厦门大学消化疾病研究所/消化中心实验室心脏中心实验室神经内科实验室神经外科实验室骨科实验室)04、05：层科教部开放实验室博士后工作站临床药理基地振羽楼(7号楼)楼层索引01层02层：肿瘤放疗科03层：肿瘤科04层：中医科05层：内分泌科8号楼楼层索引01层：供应室02层：供应室03层：医保办、医务部、科研部、质管科、护理部04层：财务部、总值班室、保卫科、档案室05层：工会、党委办公室、审计室、保障部、人力资源部06层：院办、院长办公室、书记办公室、副院长办公室、基金会07层：会议室。

中山人民医院科研教学制度

中山市人民医院科研教学制度第四部分教学科研教学科研工作包括组织和管理医院大的项目（如：重点科室，特色科室等）申报。

各级科研基金的申报，招标，执行，结题过程，医务人员的继续教育，实习学生和进修生的带教，培训以及同医务科共同管理住院医师的规范化培训。

教学科研工作制度一.科室设专人（教学秘书）负责教学组织管理。

二.研究生.进修生.实习生均有各自的培养计划和明确的带教老师（导师），有检查及培养记录。

三 .为进修生.实习生组织小讲课.病例讨论等临床教学活动每周至少一次，并有记录。

四.临床科室教学查房每周一次，并有记录。

五.带教教员对实习生书写的病历应认真修改并签字。

六.严格按课程表和教学计划组织实施临床教学。

七 .严格实习生.研究生.进修生管理。

八.继续医学教育计划落实.组织规范。

九.外出参加学术会议，需经科主任同意后报医教科或主管院长审批。

医学继续教育规范第1页共14页一.为提高工作质量和效率，加强对临床科技人员品德素质培养的需要，适应医学科学技术发展的需要，特制订本规范。

二.医学继续教育的对象是正在医务部门从事医疗卫生工作的医护人员，重点是初级医务人员，以在职为前提，以提高实践能力为目标。

三.医学继续教育的主要任务包括职业道德修养.业务能力培训I.知识更新和智力开发等四方面。

四.医学继续教育的形式应多样，如病例讨论会，临床影像读会.读书报告会.小讲座.专题报告会等，有目的性地参加院外及国内外专业学术活动或进修学习。

五.院内医学继续教育由医教科组织，应主动同中华医学会中山分会，中华护理学会中山分会和市临床医学研究所开展较高层次的继续教育活动，地点尽量安排在院内进行，除指定专人参加的学术活动外，其余继续教育学习均要求全院医务人员安排好科室工作的前提下，一律参加，科室应重点安排新毕业3年内的医务人员参加继续教育学习。

六.医学继续教育必须做到教育考核使用一体化，实行学分制，凭学分择优使用，做到学分与使用.待遇挂钩，政策兑现。

中山医院新制度

中山医院新制度(一)经常深入科室调查研究1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直截了当把握情形，抓好典型，协助总结推广先进体会。

2. 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人一辈子活等工作。

征求科室及各类人员对医院治理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，夸奖好人好事，改进工作。

3. 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

(二)医院领导行政查房1. 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、教学、后勤保证及科室治理等方面的工作情形，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发觉咨询题及时解决。

2.行政查房前，相关职能科室要到基层了解情形，听取意见反映，作好预备。

每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

(三)领导班子集体专题研究医疗质量与安全治理工作1. 医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的咨询题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2.紧密围绕医疗质量与安全治理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从治理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3.每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全治理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度(一) 院务会：由院长主持，全体院级领导参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

(二) 院周会：由院长或其中一位院领导主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。

每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

(三) 护士长例会：由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。

叶敏、中山大学孙逸仙纪念医院劳动争议二审民事判决书

叶敏、中山大学孙逸仙纪念医院劳动争议二审民事判决书【案由】民事劳动争议、人事争议其他劳动争议、人事争议【审理法院】广东省广州市中级人民法院【审理法院】广东省广州市中级人民法院【审结日期】2021.01.28【案件字号】(2021)粤01民终71号【审理程序】二审【审理法官】康玉衡何润楹杨玉芬【审理法官】康玉衡何润楹杨玉芬【文书类型】判决书【当事人】叶敏;中山大学孙逸仙纪念医院【当事人】叶敏中山大学孙逸仙纪念医院【当事人-个人】叶敏【当事人-公司】中山大学孙逸仙纪念医院【代理律师/律所】张鼎铭广东法制盛邦(东莞)律师事务所;梁佩瑶广东法制盛邦(东莞)律师事务所;梁雨田广东经国律师事务所【代理律师/律所】张鼎铭广东法制盛邦(东莞)律师事务所梁佩瑶广东法制盛邦(东莞)律师事务所梁雨田广东经国律师事务所【代理律师】张鼎铭梁佩瑶梁雨田【代理律所】广东法制盛邦(东莞)律师事务所广东经国律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】叶敏【被告】中山大学孙逸仙纪念医院【本院观点】根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。

【权责关键词】无效社会公共利益催告撤销代理合同过错新证据质证诉讼请求维持原判执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】本院对一审查明的事实予以确认。

【本院认为】本院认为，根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。

当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，依当事人的上诉请求范围，本案二审的争议焦点是：叶敏主张被迫解除劳动合同是否成立。

中山医院ICU二区于2019年9月12日发生1床患者死亡事件后，叶敏作为该患者当班护士的责任组长在护理患者过程中存在疏于对患者病情观察、未正确使用抢救仪器及设备和无及时正确执行医嘱、使用药物等过错，违反了医疗核心制度中的“分级护理制度”里有关“特级护理”的要求、“危重症患者抢救制度”，中山医院护理部联同质评中心对事件进行了调查，并向医院报告了该事件，由医务委员会对此事件进行讨论定性，对相关护理人员作出处理，叶敏对该处理结果有异议并向中山医院提出申诉，中山医院党委会于2019年12月30日对护理管理委员会讨论和投票表决结果进行讨论并作出决定，同意护理管理委员会对该次安全事件处罚的讨论和投票表决结果。

医疗质量、安全管理持续改进记录本模板

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：_____________年度：_____________材料目录一、医疗质量与安全管理记录本填写要求二、年度医院和科室医疗质量与安全目标三、科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工四、科室质量与安全控制工作计划五、每月质量与安全控制重点六、质量与安全管理小组活动记录（每月1次）七、质控科督查反馈八、季度质量总结（每3月1次）九、年度质量总结（每年1次）十、科室业务学习（每月最少1次）十一、必要的技能操作（每月最少1次）十二、相关登记本的自查情况十三、公立医院绩效考核指标填报（医疗质量部分）一、医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任、护士长、副主任或技术骨干组成，并设有专职质控员。

2、本质量与安全管理记录本由各科室主任负责，由质控员填写。

3、每年度科室要制订年度医疗质量与安全管理目标及具体的工作计划。

4、科室根据医院的医疗质量与安全管理重点内容制订每月管理重点内容。

5、科室质量与安全管理小组每月至少组织一次自查。

6、科室医疗质量与安全管理小组每月至少召开一次会议，每月15日前完成上月质量与安全管理小组，对上月科室质量检查存在问题的整改情况进行效果评价，并针对本月科室质量指标及专项自查存在的问题及医院职能部门反馈的问题认真进行讨论，制定整改措施。

7、科室医疗质量与安全管理小组每季度要组织召开一次季度总结会议，内容主要分析本季度质量与安全管理目标完成情况及本季度质量管理中存在的突出问题，并制定相关的整改措施。

8、每年度要对本年度科室医疗质量与安全管理情况进行总结，内容同季度会议。

9、所有的记录一定要具有延续性，能体现持续改进，每次的记录要与上次记录相对应，要对上月的整改情况进行效果评价。

10、所有的记录应与年度计划相对应，均有参加人员签字（要有照片）。

11、所有记录要求以电子版书写再打印成册，相关人员签字确认。

2024年医院科室质量监控八大本实施细则(三篇)

2024年医院科室质量监控八大本实施细则一、上级医师查房记录本(主任或副主任医师或科主任)要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导作用，提出指导性意见。

从以下六个方面查房：1、检查病历书写质量，提出修改意见；2、____疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；3、对重大手术____手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；4、解决主治医师(或住院医师)提出的诊疗问题，对诊断不明的病例能提出进一步确诊的思路和方法；5、对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；6、对下级医师的治则、治法、方药提出指导意见，对病因、病机、顺逆、预后进行分析估计，对疑难病提出指导性的参考文献。

二、疑难病讨论记录本：对诊断不明或治疗效果不佳的疑难病例进行讨论，要求记录时间、地点，参加人员、主持人(该科的学术带头人，主治以上职称)。

经治医师报告病史，各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结，记录医师签名等。

三、急危重症抢救记录本：要求记录抢救时间(具体到分)、地点、参加抢救全体人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、住院号、诊断。

详细记录疾病发生、发展、演变的过程，抢救的详细经过及措施，以及抢救结果(成功或失败)，记录者签全名。

四、死亡病例讨论记录本：对因治无效而死亡的住院病人要在死亡一周之内完成讨论(尸体解剖者尸解前讨论)。

要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人(学科带头人，主治以上医师或医务科____)，经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断(包括中医、西医两种诊断)，详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者签全名。

五、医疗质控记录本：此本占全科质控分数的____%，它集中反映科内医疗技术质量的水平，根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，提出下一步整改措施，对各种率进行统计分析，对未完成的指标应找出原因，并提出解决办法和整改措施，可每月、季、半年和年终各分析一次。