胰岛素的使用

70%低精蛋白锌胰岛素混悬液）
诺和灵 50R（50%可溶性胰岛素，
50%低精蛋白锌胰岛素混悬液） 优泌林 70/30（30%可溶性胰岛素，
0.5h
70%低精蛋白锌胰岛素混悬液）
重和灵 30M（30%可溶性胰岛素，
70%低精蛋白锌胰岛素混悬液）
甘舒霖 30R（30%可溶性胰岛素，
70%低精蛋白锌胰岛素混悬液）
超短效（速效） 短效
胰岛素种类
门冬胰岛素（诺和锐）
赖脯胰岛素（优泌乐）
谷赖胰岛素（艾倍得）
正规胰岛素
普通胰岛素
中性胰岛素
可溶性胰岛素
重组人胰岛
诺和灵 R
素
优泌林 R
甘舒霖 R
起效时间 达峰时间 维持时间
备注
10-20min 0.5-1h
3-6h
用药 10min 内 应进食
0.5h
1-2h
4-8h
餐前 30min 皮 下注射，紧急 时静脉输注 （仅限于普 通胰岛素）
二、超短效胰岛素的种类和特性 胰岛素的聚合状态关系到它在皮下注射后吸收速度的快慢和起效时间的长
短，常用胰岛素制剂主要为六聚体，皮下吸收速度慢，起效时间长。超短效胰岛 素经改造后导致六聚体形成减少，使皮下吸收速度加快，表现为速效。其在皮下 注射 15min 内起作用（常规胰岛素为 15-50min），30-60min 达到峰浓度（常规胰 岛素为 2-3h），作用高峰时间为 60-90min（常规胰岛素为 2-4h），持续时间 3-5h （常规胰岛素为 6-8h），因此，相比常规胰岛素，超短效胰岛素的作用特点更加 接近于餐后内源性胰岛素的分泌。 三、超短效胰岛素与常规胰岛素的临床疗效比较 （一）超短效胰岛素更有效地降低餐后血糖水平 （二）超短效胰岛素显著降低严重夜间低血糖的风险
优思灵 30R（30%可溶性胰岛素， 70%低精蛋白锌胰岛素）
0.5h
优思灵 50R（50%可溶性胰岛素，
50%低精蛋白锌胰岛素）
诺和锐 30 特充（30%可溶性门冬 10-20min
胰岛素，70%精蛋白门冬胰岛素）
优泌乐 25（25%赖脯胰岛素，75%
精蛋白锌赖脯胰岛素）
4-10h 4-12h
2-8h
晚餐前常规胰岛素皮下注射后由于作用持续时间长，可以同夜间中效或长效 胰岛素浓度相重叠，导致凌晨低血糖发作。超短效胰岛素在注射后 4h 恢复至基 础水平，不存在与夜间基础浓度相重叠现象，故可以显著降低严重夜间低血糖发 生。 （三）超短效胰岛素有利于长期稳定的血糖控制 （四）超短效胰岛素可能存在的不足
超短效胰岛素皮下注射后吸收快，作用时间短，如果两餐之间间隔时间较长， 容易导致晚餐后高血糖，所以，一日一次或一次以上的中效或长效胰岛素注射替 代基础胰岛素是必须的，特别是那些胰岛β细胞功能残存极少的糖尿病患者。 （五）总结
门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素等。本品注射后 10-15min 起效，1-2h
位作用高峰，作用持续 4-6h，可餐前注射。 （二）短效胰岛素
有猪和人胰岛素两种。诺和灵 R、优泌林 R 和甘舒霖 R 为人胰岛素。本品注 射后 15-60min 开始作用，2-4h 为作用高峰，持续 5-8h，可用于皮下、肌肉注射 剂静脉点滴，皮下注射者一般在餐前 30 分钟使用。 （三）中效胰岛素
脂肪合成 脂肪、肝脏
胰岛素
+
-
+
+
信号转导机制
-
酪氨酸激酶
+
+
-
蛋白质分解 肌肉或其他组织
蛋白质合成 肌肉或其他组织
氨基酸转运入胞 肌肉、肝脏、脂肪
脂肪分解 脂肪组织
第三章 胰岛素制剂的种类 一、胰岛素制剂根据来源分类 （一）动物胰岛素 （二）生物合成胰岛素 （三）人胰岛素 （四）胰岛素类似物
包括超短效（速效）胰岛素类似物和超长胰岛素类似物。目前临床上前者有 赖脯胰岛素、门冬胰岛素和谷赖胰岛素，后者有甘精胰岛素、地特胰岛素和德谷 胰岛素。 二、胰岛素制剂根据作用时间长短分类 （一）超短效（速效）胰岛素
2）脉冲式分泌 胰岛素脉冲式分泌包括两个组分：慢速脉冲模式：幅度大、周期长，为 50-120min，主要介导外周组织对葡萄糖的利用；快速脉冲模式：幅度小、周期 短，为 5-10min，在慢速脉冲基础上出现，主要抑制肝糖输出。
第二章 胰岛素的作用
葡萄糖转运入胞 肌肉和脂肪
糖原合成 肝脏、肌肉、脂肪
糖异生、葡萄糖合成 肝脏
糖尿病的胰岛素治疗
第一章 胰岛素的合成与分泌 一、胰岛素的合成与分泌
胰岛素原在高尔基体分解形成胰岛素和 C 肽。含胰岛素的分泌颗粒贮存在大 致密囊泡中，这些囊泡分为两个池：贮存池（约占 95-99%）和释放池（约占 1-5%）。
当β细胞接受刺激后，如葡萄糖浓度增加，贮存池胰岛素颗粒不断地分泌， 以补充释放池的不足，释放池胰岛素颗粒通过胞吐方式，胰岛素释放到细胞外组 织间隙中，同时释放的还有等分子数的 C 肽。
第七章 胰岛素使用的剂量调整 一、胰岛素初始计量的估算 （一）根据血糖数值估算
胰岛素用量（单位）： （血糖 mg/dl-100）×公斤体重×6÷2000 （血糖 mmol/L-5.6）×公斤体重×0.6÷11.1 （二）根据经验估算 如果使用长效或超长效胰岛素，起始剂量可以参考三个方案：（1）根据空腹 血糖的数值（mmol/L）给药：比如，空腹血糖为 10mmol/L，初始胰岛素剂量就 是 10U；（2）根据体重计算：每公斤体重 0.2U 起始；（3）统一给药法：即所有 的患者都可以从 10-12U 开始。 如果使用预混胰岛素，空腹血糖超过 10mmol/L，早晚各注射 6U，低于 10mmol/L，则早晚各 5U。 如果使用短效或速效胰岛素，初始计量可以为 18-24U/天，可以根据血糖在 三餐前注射 8、4、6 或者 10、6、8 个单位的胰岛素。 二、胰岛素剂量的分配和调整 （一）确定总剂量 1 型糖尿病：一日胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.4-0.5） 2 型糖尿病：一日胰岛素总量（U）=体重（kg）×（0.5-0.8） （二）确定基础和餐时胰岛素配比 一般情况下，餐前和基础胰岛素的剂量按 1:1 分配；儿童或体型较瘦者按 3:2 分配；肥胖或明显胰岛素抵抗者按 2:3 分配。 餐前注射胰岛素，三餐注射量的分配原则是：早餐前 30%-45%，中餐前 20%-25%，晚餐前 25%-30%。也可以按照三餐 1/3、1/3、1/3 分配，或 1/5、2/5、 2/5 分配。 （三）确定基础、餐时、补充和校正剂量 1、基础胰岛素剂量：占胰岛素总用量的 50%左右。有效剂量为 0.2-0.6U/kg 左右。选择胰岛素种类：中效胰岛素或（超）长效胰岛素。 2、餐时胰岛素剂量：占胰岛素总剂量的 50%左右。从 0.05-0.1U/kg 开始，
2-8h 1-3h
10-18h
餐前 0.5-1h 皮下注射
12-20h 20-24h 24-42h
同上
10-18h
餐前 0.5h 皮 下注射
10-18h
餐前 0.5h 皮 下注射
10-18h
用药 10min 内 应进食
优泌乐 50（50%赖脯胰岛素，50% 精蛋白锌胰岛素）
第六章 胰岛素治疗的适应症 一、1 型糖尿病 二、2 型糖尿病
是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70、50/50、70/30）预先混合的胰 岛素制剂，如诺和灵 30R 为 30%诺和灵 R 与 70%诺和灵 N 预先混合的胰岛素。
第四章 超短效胰岛素类似物 一、人体生理胰岛素分泌
正常成人每日胰岛素分泌量为 40-50U。空腹状态，人胰岛素平均水平为 10Uu/ml（0.4ng/ml，69pmol/L）。正常人标准餐后胰岛素很少超过 100uU/ml （690pmol/L）。进餐后 8-10min 外周胰岛素水平开始上升，30-45min 达高峰， 此后随机血糖水平的迅速下降而降低，至餐后 90-120min 恢复到基础水平。生理 状态下胰岛素分泌与血糖的这种平行关系使正常人一天的血糖维持在一个较窄 的范围之内（3.5-7.0mmol/L）。
优思灵 R
低精蛋白锌胰岛素（动物）
诺和灵 N
中效
重组人胰岛
优泌林 N
2-4h
素
甘舒霖 N
万苏林 N
长效
精蛋白锌胰岛素（动物）
2-4h
人长效胰岛素类似 物
甘精胰岛素（来得时） 地特胰岛素（诺和平）
2-4h
超长效胰岛素类似 物
德谷胰岛素
2-4h
预混胰岛素及预混 诺和灵 30R（30%可溶性胰岛素，
胰岛素类似物
第五章 超长效胰岛素类似物 一、甘精胰岛素
其吸收缓慢，血浆浓度相当稳定，具有稳定的生物利用度和较长的半衰期， 是目前临床应用最广泛的超长效胰岛素类似物。
优点：对 1 型糖尿病，甘精胰岛素对血糖的控制更加平稳，与每天一到二次 的 NPH 相比，甘精胰岛素降低空腹血糖、HbA1c 效果更加明显，而低血糖的发生 率明显降低，是治疗 1 型糖尿病更安全、更有效的选择；对 2 型糖尿病，与 NPH 相比，甘精胰岛素可更显著降低空腹血糖水平，低血糖发生率降低，两组间 HbA1c 水平无明显差异。 二、地特胰岛素
优点：对于 1 型糖尿病，与 NPH 相比，地特胰岛素降低空腹血糖、低血糖发 生率及 HbA1c 更明显，而且，地特胰岛素对体重无显著影响。 三、德谷胰岛素
优点：德谷胰岛素在注射入糖尿病患者体内后其药效学曲线在 24h 内保持平 稳，波动很小。与甘精胰岛素相比较，其个体内药效学变异性更低，其控制空腹 血糖、HbA1c 无明显差异，但低血糖发生率更低，因此，德谷胰岛素与甘精胰岛 素在控制血糖方面相当，但其安全性较佳。
胰岛β细胞中储备的胰岛素约 200U，每天分泌量约 40U，空腹血浆胰岛素浓 度是 5-15Uu/mL，进餐后血浆胰岛素水平可增加 5-10 倍。胰岛素的生物合成速 度受血浆葡萄糖浓度影响，当血糖浓度升高时，β细胞中胰岛素原含量增加，胰 岛素合成加速。
二、胰岛素分泌的特点 1、胰岛素的分泌模式
1）双相分泌： 胰岛素分泌包括基础分泌和刺激后分泌两种状态，葡萄糖是刺激人体分泌胰 岛素的主要因素，正常人静脉注射葡萄糖后，可诱导胰岛素分泌呈双峰曲线（双 相分泌）。 早期分泌峰（第一时相）出现在葡萄糖注射后的 0-10 分钟，它有很高的峰 值，可达 250-300mU/L，但只持续数分钟。在血糖大于 5.6mmol/L 时，即可诱发 此相胰岛素分泌，是公认的评价胰岛β细胞功能的指标，生理意义在于可以迅速 抑制血糖的升高。 在随后的 90 分钟逐渐形成第二个高峰（第二时相），由于血糖水平在第二时 相有所下降，因此第二时相高峰相对较为低平。 胰岛素第一时相分泌显示的是葡萄糖促使来自储存在β细胞中胰岛素颗粒 的迅速释放，第二时相分泌除了来自储存的分泌颗粒外，还包括不断新合成的胰 岛素，只要血糖未恢复到基线水平，则第二相分泌始终高居不下。
1、在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者，尤其是经过最 大剂量口服降糖药治疗三个月以上，患者 HbA1c 依然大于 7%者。
2、新诊断的与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者。 3、有下列四种情况之一者：（1）“三多一少”症状明显；（2）空腹血糖＞ 13.9mmol/L；（3）餐后或随机血糖＞16.7mmol/L；（4）HbA1c＞9%。 4、合并糖尿病急性并发症者：如酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等 情况。 5、糖尿病出现严重慢性并发症或合并症者：如糖尿病性视网膜病变发展至 增殖期、中重度糖尿病肾病、中重度糖尿病神经病变，以及严重心脑血管或外周 血管病变等。 6、合并创伤、手术、急性心肌梗塞及脑血管意外等应激状态者。 7、合并急性感染、慢性重症感染（结核、病毒性肝炎等）等情况者。 8、肝功能及肾功能不全者。 9、妊娠期及哺乳期患者。 10、同时患有需要糖皮Biblioteka Baidu激素治疗的疾病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关 节炎等。 11、营养不良，如显著消瘦，合并慢性消耗性疾病如肿瘤等。 三、妊娠糖尿病 糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病患者妊娠期间原则上不再使用口服降糖药。经 过合理的生活方式改变，血糖依然不能达到满意控制者，应使用胰岛素治疗，其 中，以人胰岛素为首选。 四、特殊类型糖尿病
超短效胰岛素作为胰岛素类似物，通过对胰岛素分子中 1-2 个氨基酸的改 变，实现了起效快、作用时间短的特点，更接近于餐后生理胰岛素的分泌，相比 常规胰岛素，能更好地控制餐后血糖波动，减少夜间低血糖发作，持续皮下输注 或配合中效胰岛素还可改善长期血糖控制，研究超短效胰岛素及其中效胰岛素的 混合制剂，寻找制剂中两者的合适比例，不失为一种有效的克服途径。值得指出 的是，超短效胰岛素模拟体内餐后胰岛素分泌，配合另一类胰岛素类似物超长效 胰岛素模拟体内基础胰岛素分泌，较其他任何胰岛素的治疗方案，都更加接近于 生理状态，称为未来胰岛素治疗的方向。
诺和灵 N、优泌林 N 和甘舒霖 N 为其代表。本品注射后 2.5-3h 起效，5-7h 为作用高峰，持续 13-16h。作用持续时间的长短和注射剂量有关。中效胰岛素 可以和短效胰岛素混合注射，亦可单独使用。中效胰岛素每日注射一次或两次， 应根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混悬液，抽 取前应摇匀。 （四）长效或超长效胰岛素
包括鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）、长效胰岛素类似物（甘精胰岛素和地特胰岛 素），本品一般为每日傍晚注射。PZI 注射后 3-4h 起效，8-10h 为作用高峰，持 续 20h；甘精胰岛素起效时间为 2-3h，无峰，作用可平稳保持 24h 左右；地特胰 岛素起效时间为 3-4h，3-14h 为作用高峰，作用可长达 24h 左右；长效胰岛素不 易发生夜间低血糖，体重增加的不良反应亦较少。 （五）预混胰岛素