我院医师定期考核机构信息登记表

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医师定期考核表

附件1医师定期考核表2、考核不合格的原因填入备注栏.3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏.附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称:注:1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表注:本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人:注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份. 附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：年度医师定期考核汇总表医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8:区（县）级卫生局所属医疗机构报表附件9乌鲁木齐市医师定期考核机构名单附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平,建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见.一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，贯彻落实科学发展观，以树立社会主义荣辱观、加强医德医风建设、提高医务人员职业道德素质为目标，以考核记录医务人员的医德医风状况为内容，以规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、改善医疗服务态度、优化医疗环境为重点，强化教育，完善制度，加强监督，严肃纪律，树立行业新风,构建和谐医患关系，更好地为广大人民群众的健康服务。

医师定期考核表格

医师定期考核表（一般程序）
注：1、在选定的口内划“J”
2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：
注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

2、良好行为记录应包括医师在执业过程中受到地区级以上行政部门的年度奖励、表彰以及完成政府指令性任务、取得的技术成果等；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分，以及发生的医疗事故等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

医师定期考核个人述职表
注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附A4空白页补充
区（县）级卫生局所属医疗机构报表。

医师定期考核执业状况登记表

医师定期考核执业状况登记表（盖章）备注：1、被考核医师应如实填写基本信息，由执业机构审核填写的真实性，并盖章确认。

2、执业开始时间：指取得执业（助理）医师或取得医师（医士）职称之日。

3、执业经历：指经注册在医疗、预防、保健机构中有执业行为的经历。

中断执业活动的年限不计算在内。

杭州市医师行为记录表医师执业注册所在机构：考核周期：2011年6月1日至2013年5月31日注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

医师定期考核表（一般程序）注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需说明的问题记入备注栏。

5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。

6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。

医师定期考核表（简易程序）注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需说明的问题记入备注栏。

5、考核机构及时将医师定期考核情况录入《医师联网注册及考核管理系统（机构版）》软件。

6、通过住院医师规范化培训或通过晋升上一级专业技术职务考试者需提供相关证明材料。

医师定期考核述职报告医师执业注册所在机构：杭州市第一人民医院医师定期考核人员申报表科室：年月日填表人：科主任签字：。

医师定期考核机构信息登记表范本

附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。

医师定期考核表

附件1医师定期考核表注：1、在选定的口内划“「'2、考核不合格的原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。

4、其它需要说明的总是记入备注栏。

附件2：医师定期考核执行简易程序申请表医师执业注册所在医疗机构名称：注：1、述职报告内容包含业务水平、工作成绩、职业道德等。

3、在定期考核前30日向考核机构申报。

4、执业时间为医师考核级别初次取得《医师执业证书》或职称时间。

附件3：医师定期考核个人述职表主要工起止时间工作或进修单位从事何专业工作任何职作经历 ------------------------------------------------------------------及进修情况科研成果获奖主要工作成绩注：本表由医师本人如实填写，主要工作表现相关栏目不够填的可另附人4空白页补充附件4：医师定期考核结果登记表考核机构（盖章）：考核委员会负责人：年月日注：本表由考核机构填写，一式三份，考核机构、注册机关、被考核医师所在执业机构各存一份。

附件5医师定期考核结果通知书医师：根据《医师定期考核管理办法》规定，经组织对你年月至年月二年执业情况进行考核（或提前考核），评定为。

特此通知。

考核机构（盖章）年月日附件6：____ 年度医师定期考核汇总表附件7医师定期考核机构申报所需材料1、医师考核机构申报表诊疗科目2、医师考核领导小组和考核委员会3、医师定期考核工作制度4、医师考核方案5、医师业务测评专家库附件8：区（县）级卫生局所属医疗机构报表填报单位（盖章）：填报人：年月日附件10：关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）为加强医德医风建设，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，建立对医务人员规范有效的激励和约束机制，依据有关法律、法规和规章的规定，制定本指导意见。

北京市(区县)医师定期考核考核机构登记表

附件1北京市（区县）医师定期考核考核机构登记表申报考核机构公章年月日填表人：E-mail：联系电话：传真：注：此表一式2份，一份审批后交申请机构（组织），一份存档附件2东城区医师定期考核人员申报表医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份，同时以电子文档形式报考核机构。

附件3东城区医师定期考核通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《东城区医师定期考核管理暂行办法》要求，安排你于年月日午时到本机构参加医师定期考核业务水平测试，请准时到场。

本次考核的内容为。

特此通知。

考核机构（公章）：年月日附件4东城区医师定期考核个人述职表附件5东城区医师行为记录表医师执业注册所在机构：注：良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到所在单位或上级行政部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等（必须提交相关的证明文件复印件）；不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。

附件6区医师定期考核表东城注：1、在选定的□内划√2、考核不合格原因填入备注栏。

3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏4、其它需说明的问题记入备注栏。

附件7医师定期考核结果通知单医师（助理医师）：根据卫生部《医师定期考核管理办法》规定和《东城区医师定期考核管理暂行办法》要求，本考核机构于年月日对你进行了医师定期考核业务水平测试，结合对你所在执业机构的工作业绩、职业道德评定意见的复核，本周期你的考核结论为：，如对本次考核结论有异议，可在收到本通知之日起30日内向本机构提出书面复核申请。

特此通知。

机构（公章）：年月日附件8东城区医师定期考核结论汇总表医师所在机构：考核周期：15医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日注：此表一式2份，一份存考核医师所在机构，一份报区卫生局医政科。

16附件9东城区医师提前考核申请表附件10东城区医师职业道德考核表医师执业注册所在机构：注：如果存在“一票否决”项目之一的，该医师医德考评结果为不合格。

《医师定期考核机构信息登记表》【范本模板】

3。拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5。省级卫生行政部门规定的其他材料。
单位
意见
法人代表（签字)：单位（盖章)
年月日
机构
主管
部门
意见
年月日（盖章）
卫生
行政
部门
意见
年月日（盖章）
注:1。此表一式2份，一份审批后由本单位存档,一份由卫生行政部门存档.
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码机ຫໍສະໝຸດ 构一般情
况
提交
材料
（附后）
1。医师定期考核机构信息登记表；
2。医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件;
2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。

附加1、附件2医师定期考核机构信息登记表、组织架构表电子版

3.拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；
4.医师定期考核工作制度和具体实施方案；
5.省级卫生行政部门规定的其他材料。
申请单位
意见ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
法人代表（签字）：单位（盖章）
年月日
主管部门
意见
年月日单位（盖章）
注：此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生健康行政部门存档。
附件2
医师定期考核管理工作组织机构架构表
附件1
医师定期考核机构信息登记表
机构名称
机
构
性
质
□医疗机构
医疗机构执业许可证号码
□预防、保健机构
中华人民共和国组织机构代码证号码
□医疗卫生行业、学术组织
社会团体法人登记证号码
机构地址
法人代表
联系电话
邮政编码
机构一般情况
提交
材料
（附后）
1.医师定期考核机构信息登记表；
2.医疗机构执业许可证（医疗、保健机构），中华人民共和国组织机构代码证（预防机构）或社会团体法人登记证书(医疗卫生行业、学术组织）副本复印件；
市名称
医师定期考核委员会
成员名单、工作单位及职务：
医师定期考核管理办公室
成员单位、工作单位及职务：
设置单位：
通讯地址：
邮政编码：
联系电话：
电子邮箱：
联系人姓名：
联系
电话
办公室：
手机：
考核机构名单
考核类别
所负责考核的医疗机构名单
注：考核委员会应当由具有中级以上专业技术职务的医学专业技术人员和有关医疗卫生管理人员组成。