职业健康体检统计表
职业健康检查相关表格模板(1)
职业健康检查劳动者信息汇总表用人单位名称：通讯地址：邮编：联系人：职务：联系电话：体检类别：□上岗前职业健康检查□在岗期间职业健康检查□离岗时职业健康检查用人单位（盖章）年月日用人单位基本信息表单位名称（盖章）：组织机构代码：□□□□□□□□-□邮编：通讯地址：市（县）镇（街道）联系人：电话：职工总人数：其中，女工数：生产工人总数：其中，女生产工人数接触有毒有害作业人数：其中，接触有毒有害作业女工人数一、经济类型：1、国有经济：□国有企业□国有独资公司□国有股份有限公司□国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他国有联营企业□国有绝对控股和相对控股的其他有限责任公司□国有事业2、集体经济：□集体企业□集体联营企业□集体股份有限公司□股份合作企业□以非国有控股和相对控股的国有与集体联营企业□其他集体联营企业3、私有经济：□私营独资企业□私营合伙企业□私营有限责任公司□私营股份有限公司□其他企业4、港澳台经济：□合资经营企业□合作经营企业□港澳台商独资企业□港澳台商投资股份有限公司5、外商经济：□中外合资经营企业□中外合作经营企业□外商独资企业□外商投资股份有限公司二、行业：01煤炭：□煤炭开采和洗选业02石油：□石油和天然气开采业03电力：□电力、热力的生产和供应04核工业：□核燃料加工□核辐射加工□核力发电05冶金：□黑色金属矿采选业□黑色金属冶炼及压延加工业□炼焦06有色金属：□有色金属矿采选业□有色金属冶炼及压延加工业07机械：□金属制品业□通用、专业设备制造业08电子：□计算机及其他电子设备制造业09兵器：□武器弹药制造10船舶：□船舶及浮动装置制造11化工：□化学原料及化学品制造业12医药：□医药制造业13铁道：□铁路运输设备制造14交通：□交通运输设备制造业□交通运输业15建材：□非金属矿采选业□非金属矿物制品业□建筑材料生产专用机械制造□建筑用工程用机械制造□电车制造□水、煤气的生产和供应16建设：□建筑业□城市公共交通业□房地产业17地质矿产：□其他采矿业□地质勘查业18水利：□水利、环境和公共设施管理业19农业：□农、林、牧、渔业20森林工业：□林业21轻工：□采盐□农副食品加工业□皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品□制造业22纺织：□纺织业□化学纤维制造业□纺织专用设备制造23航空航天：□航空、航天及其他专用设备制造□航空航天器制造24商业：□仓储业、批发和零售25邮电：□通讯设备制造□邮政业26石化工业：□石油加工27回收加工业：□废弃资源和废旧材料回收加工业28其他：□航空运输□住宿和餐饮业□金融业□租赁和商务服务业□科学研究和技术服务□居民服务和其他服务业□教育□卫生、社会保障和社会福利业□文化体育和娱乐业□公共管理和社会组织□国际组织三、企业规模：注：大型、中型和小型企业须同时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标中的一项即可。
职业健康检查表
未婚女性（肛诊）
外阴
外阴
阴道
/
宫颈
/
宫体
宫体
附件
附件
建议
医师签字
其它
二、化验及其它检查
项目
化验结果
化验医师（签章）
备注
血白细胞×１０9中来自%淋巴%单核%
红细胞×１０12/L
血红蛋白g/L
血小板×１０9/L
血糖
尿
尿蛋白
尿糖
红细胞
白细胞
管型
肾功
肝
功
能
ALT
ＨＢｓＡｇ
乙肝二对半
胸部Ｘ线检查
（胸透&肺DR检查）
心电图
彩超
肝
胆
脾
肾
膀胱
输尿管
前列腺（男）
子宫及附件（女）
乳腺（女）
化验及其它检查报告粘贴处：
姓名
单位
单位电话
编号
填表日期
类别：个体（）
团体（）
健康体检表
辽阳市慈善医院
一、体征
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
一般情况
身高/体重
cm/ kg
体重指数
血压
mmHg
五官
视力
裸视力
L R
矫正
L R
晶体
眼底
辨色力
外耳
听力
左
dB HL
右
dB HL
鼻道
嗅觉
口腔
唇/颚/舌
额下颌关节
腮腺
口腔黏膜
咽喉
项目
检查结果
检查医师（签章）
备注
内科
心脏
/分
从业人员健康体检登记表
从业人员健康体检登记表姓名：_________________________ 日期：_________________________性别：_________________________ 年龄：_________________________职务：_________________________ 部门：_________________________联系_______________________ 体检编号：_____________________个人基本信息- 身高：_________________________cm- 体重：_________________________kg- 血型：_________________________- 饮食惯：_____________________- 饮酒惯：_____________________- 吸烟史：_______________________- 运动惯：_____________________健康状况- 有无长期慢性疾病史：______________________- 有无手术或重大疾病史：____________________- 有无传染性疾病史：______________________- 近期是否有患病或不适状况：________________- 若有，请说明症状或疾病名称：___________________- 是否正在接受治疗或服用药物：_________________- 若是，请注明治疗内容或药物名称：________________ - 过去一年是否接触过疫情区域或有过旅行史：_________ - 家族是否有遗传性疾病史：______________________生活方式- 每日平均睡眠时间：________________________- 饮食偏好：_______________________________- 是否有饮食过敏：___________________________- 是否经常进行体育锻炼：_____________________- 运动类型及频率：_________________________健康体检项目请在以下选择适用，请勾选或填写具体结果（可多选）：1. 血常规： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________2. 尿常规： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________3. 血生化： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________4. 心电图： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________5. 肺功能： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________6. 胸部X光： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________7. 腹部B超： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________8. 眼科检查： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________9.耳鼻喉科检查： ( ) 正常 ( ) 异常，具体说明：_______________________10. 其他检查项目：____________________________________________健康评估请医生根据个人基本信息、健康状况和体检项目结果进行健康评估：______________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________建议根据健康评估的结果，医生可提供以下健康建议：______________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ___________请签字确认：<br>(签字)_______________ (日期)_______________。
职业健康检查表
职业健康检查表单位姓名编号单位电话单位地址类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）××省××市×××××医院姓名：性别：身份证号：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：起至年月工作单位车间工种每日暴露时间防护情况受检人签名用人单位签章年月日年月日业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、急慢性业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、月经史：（初潮———停经年龄）——————周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；六、其它症状项目年月日年月日年月日年月日1.头痛2.头晕3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛症状项目年月日年月日年月日年月日35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤搔痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67.医生签名体征项目年月日年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg 医生签字五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医生签字内科心脏肺肝脾医生签字体征项目年月日年月日年月日年月日外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜医生签字神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签字肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC%医生签字听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K辅助检查报告粘贴处检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日。
职业健康检查信息表填写模板.xls
姓名 工作单位 身份证号 通讯地址 总工龄
体 检 编 码:
职业健康检查信息表
性别 部 门
年龄 车 间
个人电话
工号
接害工龄
邮
编
527422
体检类别
上岗前□ 在岗期间□ ”内打“√”）
离岗时□ 应急□ （说明：请在相应类别的“ □
接触有毒有害因素种类与名称: 粉尘□ 高温□ 噪音□ （并盖个人右手食指指模）
苯□ （说明：请在相应类别的“ □”内打“√”）
起止时间 职 业 史
工作单位
车间 工种
有害因素
防护措施
不适症状：□有 □无（请在□内打“√”，如有并填写） 不适症状：
个人史：生育史： 月经史： 烟酒史：
年月 日
最近一次健康体检结果：
既往病史
体检机构：
体检时间： 年 月 日
发现时间： 年 月 日
声明：本人保证所填写情况属实。且已了解本次体检项 目，同意进行体检，同意医疗机构将体检结果告知本人工 作单位， 日
备注：本表由劳动者本人如实填写，经签名确认后，送我院存档。
企业员工健康检查汇总表
停职休养
14
EPC01214
刘昊
A市宏一医院
2012/1/28
内科、皮肤科、常规检查
无异常
15
EPC01215
陈哲
A市宏一医院
2012/1/29
内科、皮肤科、常规检查
无异常
16
EPC01216
何久
A市宏一医院
2012/1/30
内科、皮肤科、常规检查
腰腿疼
定时体操
17
EPC01217
刘熙
A市宏一医院
弱视
就医
3
EPC01203
刘浩
A市宏一医院
2012/1/17
内科、皮肤科、常规检查
脂肪肝
补助、就医
4
EPC01204
王明
A市宏一医院
2012/1/18
内科、皮肤科、常规检查
腰腿疼
定时体操
5
EPC01205
何兰
A市宏一医院
2012/1/19
内科、皮肤科、常规检查
无异常
6
EPC01206
陈蕊
A市宏一医院
2012/1/31
内科、皮肤科、常规检查
无异常
18
EPC01218
李雨
A市宏一医院
2012/2/1
内科、皮肤科、常规检查
腰腿疼
定时体操
档案编
EPC01201
姓名
刘扬
政治面貌
团员
号
性别
女
年龄
27
籍贯
四川.广元
学历
本科
所学专业
计算机专业
工作岗位
基础IT图书编辑
联系地
职业健康检查表
职业健康检查表自治区职业病医院/防治院体检编号职业健康检查基本信息表姓名性别联系电话身份证号车工工作单位间号体检类别上岗前? 在岗期间? 离岗时? 应急? 医学随访?(说明:请在相应类别的“ ”内打“?” )接触有毒有害因素种类与名称:职业病危害因素接触史:(请按接触危害因素起止年月、用人单位、工种及危害因素名称列出)用人单位签章不适症状最近一次健康体检结果体检机构: 体检时间: 年月日声明:本人所填写情况属实。
且已了解本次体检项目，同意进行体检，如是企业安排体检，同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交本人。
签名:年月日肺 FVC预 FVC实 FVC% FEV FEV% 检查结论签名 1.01.0功能检查结论高千片号胸厚签名伏胸千伏值毫安值片日期摄片医师备注:本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，送我院存档。
症状年月日年月日项目项目 1.头痛 35.气短 2.头,晕,昏 36.胸闷 3.眩晕 37.胸痛 4.失眠 38.咳嗽 5.嗜睡 39.咳痰 6.多梦 40.咯血 7.记忆力减退 41.哮喘 8.易激动 42.心悸 9.疲乏无力 43.心前区不适 10.低热 44.食欲减退 11.盗汗 45.消瘦 12.多汗 46.恶心 13.全身酸痛 47.呕吐 14.性欲减退 48.腹胀 15.视物模糊 49.腹痛 16.视力下降 50.肝区痛 17.眼痛 51.腹泻 18.羞明 52.便秘 19.流泪 53.尿频 20.嗅觉减退 54.尿急 21.鼻干 55.尿血 22.鼻堵 56.皮下出血 23.流鼻血 57.皮肤搔痒 24.流涕 58.皮疹 25.耳鸣 59.浮肿 26.耳聋 60.脱发 27.口渴 61.关节痛 28.流涎 62.四肢麻木 29.牙痛 63.动作不灵活 30.牙齿松动 64.月经异常 31.刷牙出血 65. 32.口腔异味 66. 33.口腔溃疡 67. 34.咽痛医生签名备注:本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，送我院存档。
职业健康检查表(表格模板、XLS格式)
页 检查 结果 应得 实得 分数 分数
尘肺病
20
⑴是否对有关危险源进行识别；（8分）； ⑵是否制定消除/减少铅毒发生源，防止铅 铅焊工，电缆制作人 尘飞扬的措施（5分）；⑶是否为从业人员 铅中毒 员，油漆工，喷漆 配备必要个人劳动防护用品，并对其进行个 工，驾驶员 人防护、个人卫生方面的培训（5分）⑷是 否制定定期检查制度并保存记录（5分）； ⑸是否按规定对从业人员进行体检（5分） ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 通风不好的作业环境有无通风措施（5 分）；⑶是否尽量使用无锰焊条（5分）； ⑷从业人员有无个人防护措施，是否已配备 个人防护用品（5分）；⑸是否按规定对从 业人员进行体检（5分）
10
辐射
电焊工，气焊工，不 ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 非电离辐 锈钢焊接工，电焊配 是否按规定对从业人员进行体检（5分）； 射 合工 ⑶是否为工人提供相应的劳保用品（5 分）；⑷有无组织措施（5分）（如，合理 电离 氩弧焊工 安排作业时间；采取防护措施等具体见作业 辐射 指导书） 检查项目合计得分
10
职业中毒 锰中毒 焊工
10
⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 是否对工人的连续作业时间进行规定（3 油漆工，喷漆工，冷 苯中毒 分）；⑶通风不良的作业场所有无通风措施 沥青涂刷工 （5分）；⑷是否对作业人员进行相关培训 （5分）。 混凝土振捣，风钻/剪 板机/圆盘锯/平刨机/ 压刨机等机具使用人 员 ⑴是否对有关危险源进行识别（10分）；⑵ 是否有消除减弱噪声源，控制声音传播的措 施（5分）；⑶是否为从业人员配备相应劳 动保护用品并对其进行宣传教育（5分）。 ⑴是否对有关危险源进行识别（8分）；⑵ 是否从工艺、设备等方面对从业人员采取减 震（5分）；⑶是否规定工人使用振动工具 的间歇时间（8分）；⑷是否为工人提供相 应的劳保用品（5分）；⑸是否按规定对从 业人员进行体检（5分）。
职业健康体检表
姓 名：性 别: 年龄：单位名称：联系电话：工 号:编 号：填表日期：类 别：职 业 健 康 检 查 表莱西市夏格庄中心卫生院印制个人基本资料：姓 名: 性 别：身份证号： 出生年月：婚姻状况： 总 工 龄:损害工龄：毒害种类各类名称[接触的(或拟接触的)职业病危害因素］：＊油墨*必检项目提示表：血常规ALT胸透尿常规B 超X 线片 其它：受检人签名： 用人单位签章：年 月 日 年 月 日姓名： 2/8一、职业史（有受检者本人填写）二、既往病史：无三、家族病史：无四、急慢性职业病史：病名：无诊断日期：诊断单位：是否痊愈：五、月经史：初潮年龄岁经期周期天停经年龄岁六、生育史：现有子女人流产次早产次死产次异常胎次七、烟酒史偶尔吸烟经常吸烟包/天共年不饮酒偶尔饮酒经常饮酒 ml/天共年姓名： 3/8 症状项目名称检查结果项目名称检查结果头痛—头(晕）昏 -眩晕- 失眠 -嗜睡- 多梦—记忆力减退- 易激动—疲乏无力—低热-盗汗- 多汗—全身疼痛—性欲减退 -视物模糊- 视力下降 -眼痛- 羞明—流泪- 嗅觉减退—鼻干- 鼻堵 -流鼻血- 流涕 -耳鸣—耳聋 -口渴- 流涎 -牙痛- 牙齿松动-刷牙出血—口腔异味—口腔溃疡—咽痛—气短—胸闷—胸疼—咳嗽—咳痰- 咳血—哮喘—心悸—心前区不适—食欲减退—消瘦- 恶心—呕吐—腹胀-腹痛- 肝区痛-腹泻—便秘—尿频—尿急-尿血- 皮下出血—皮肤瘙痒- 皮疹-浮肿- 脱发-关节痛—四肢麻木—动作不灵活—月经异常—其他症状—*症状程序：偶有以“+-”，较轻以“+”，中等以:“++”，明显以“+++”,无以“-”表示姓名: 4/8收缩压舒张压肝肋下未及心脏杂音未闻及病理性杂音肺部双肺呼吸音正常脾未及小结：肺功能未见异常小结：未见异常甲状腺未检淋巴结未检皮肤未检小结：检查医生姓名： 5/8纯音听阈测定未检耳未检鼻及鼻窦未检咽喉未检眼底未检裸眼视力(右) 未检裸眼视力（左）未检矫正视力（右）未检矫正视力（左）未检口腔未检晶体未检小结：白细胞（WBC） 6。
【健康】职业健康检查表
附件2
职业健康检查表
【关键字】健康
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
一、既往病史
2、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮———停经年龄）——————
周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
七、症状
*有上述症状用“＋”表示，无症状用“－”表示八、体征
九、化验及其它检查
化验及其它检查报告粘贴处：
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职工职业健康体检表完整
近一年内是否曾醉酒
1是 2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无 2有（工种从业时间年）
毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有
放射物质 防护措施1无 2有
物理因素 防护措施1无 2有
化学物质 防护措施1无 2有
其他 防护措施1无 2有
□
□
□
□
□
脏
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均 支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不 2偶尔 3经常4每天
4□
日饮酒量
平均 两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
2□
开始饮酒年龄
1.头痛
35.气短
2.头（晕）昏
36.胸闷
3.目眩
37.胸痛
4.失眠
38.咳嗽
5.瞌睡
39.咳痰
6.多梦
40.咯血
7.记忆力减退
41.哮喘
8.易激动
42.心悸
9.疲乏无力
43.心前区不适
10.低热
44.食欲减退
11.盗汗
45.消瘦
12.多汗
46.恶心
13.全身酸痛
47.呕吐
14.性欲减退
48.腹胀
15.视物模糊
1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）