理赔申请书
保险索赔申请书范文(通用11篇)
保险索赔申请书范文(通用11篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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保险理赔申请书范例
保险理赔申请书范例理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。
那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。
保险理赔申请书篇一XX保险公司我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人XXX年月日保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司：200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。
设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。
我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00温室：合页部分及四个边角破裂3010.00横梁：中间部分压损800.00电机上罩50.00包装箱450.00修理设备运输费400.00设备修理人工费1200.00费用合计6100.00以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。
7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!北京XXXX有限责任公司200X年X月X日保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。
住所：xx县人民路东段。
有关索赔申请书6篇
有关索赔申请书6篇索赔申请书篇1赔偿请求人：_______________委托代理人：_______________赔偿请求人因______________________________（赔偿义务机关全称）于______年______月______日错误做出的.______（司法行为），给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求是：_____________________________________________请求赔偿的事实和理由是：_____________________________________此致______（赔偿义务司法机关全称）赔偿请求人：______委托代理人：__________年____月____日索赔申请书篇2案件登录号：申请事项住院医疗( ) 意外医疗( ) 门诊医疗( ) 住院安心( )死亡( ) 残疾( ) 重疾( ) 其它( )被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称职业事故经过事故日期原因地点现状事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否事故经过(申请人详细填写)事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是 (请附材料) □否事故者如身故，是否已检验死因□是 (请附材料) □否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话与被保险人关系□配偶□本人□父母/子女□监护人理赔通知送达地址邮编如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转帐 2 、委托 (单位/个人) 3、自领开户银行户名(限申请者本人)帐号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽确实;2、本人同意任何单位或个人均可向中国平安保险股份有限公司提供与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果;4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
理赔申请书怎么写(精选多篇)
本文共有1929.5字，如对您有帮助，可购买打赏第一篇：保险理赔申请书保险理赔申请书中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××2019年×月×日第二篇：保险财产理赔申请书保险财产理赔申请书申请人：石台县美达竹木制品有限公司，住所地石台县占大镇占坡村法定代表人：丁学贵，公司经理。
理赔申请书怎么写(精选多篇)
理赔申请书怎么写(精选多篇)第一篇：保险理赔申请书保险理赔申请书中国人寿保险公司：我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××，女，系××县×××镇×××村五组村民，身份证号码：××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人：×××20__年×月×日第二篇：保险财产理赔申请书保险财产理赔申请书申请人：石台县美达竹木制品有限公司，住所地石台县占大镇占坡村法定代表人：丁学贵，公司经理。
保险理赔申请书15篇
保险理赔申请书15篇保险理赔申请书1申请事项住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术”。
事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话 __X 与被保险人关系 _配偶本人_父母/子女_监护人理赔通知送达地址 __X 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领开户银行中国银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。
我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：年月日投保单位证明：投保单位签章：年月日保险理赔申请书2联系电话：___被申请人：__市烹饪专科培训学校，__市__路_号，代表人：__，该学校校长。
联系电话：________。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经__省__市中级法院(201_)__市中法民一终字第___号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
保险索赔的申请书范文五篇
保险索赔的申请书范文五篇保险索赔的申请书范文1__保险公司 :我叫___,年龄_岁,所在学校____ .20__年_月 _日_时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈.在医院期间花费医药费____,因我办理贵司保险 ,(保险单号____,保险名____,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .此致敬礼申请人 _____年__月__日保险索赔的申请书范文2申请赔偿人:吴清岛,男,_70年2月24日出生,汉族.住福建省南安市美林街道办事处福溪村中甲_7号.身份证号:________,电话:_____.被申请赔偿义务机关:南安市公安局,法定代表人:庄文斌.事实和理由:20__年,南安市福溪村被南安市列入拟建〝南安市行政中心〞,后改名〝市民中心〞.同时,对福溪村中甲.新山村民集体土地进行征用,村民吴清岛拥有的一口日常生活饮用水机井也在征用范围内.(该机井是村民吴清岛自费雇佣地质勘测队工人对水源处进行挖钻形成机井,并购买电机等饮水设施将该水源引为日常生活饮用水.)20__年6月间,由于征地需要,该机井被征用,福溪村村委会委派村干部陈文殿及村民吴家财到吴清岛家中与吴清岛协商机井补偿事宜.经协商,双方同意村委会对吴清岛被征用的机井补偿人民币9000元,并当场拟立补偿协议书一份,吴清岛签名后协议书被陈文殿以村委会存档为由带走.20__年8月间至20__年1月间,福溪村村委会要征用吴清岛的房屋,遭到吴清岛的拒绝.福溪村村委会为了教训吴清岛,伪造材料向南安市公安机关报案,举报吴清岛诈骗福溪村村委会9000元.20__年7月28日,吴清岛被公安机关强行带走并进行刑事拘留,理由是吴清岛于20__年向福溪村村委会敲诈勒索了机井补偿款9000元.事实上20__年吴清岛领取的9000元是村委会与吴清岛协商后自愿做出的机井征用补偿款,协商当日,吴家财受村委会委派与村干部陈文殿一同在场,并不存在吴清岛敲诈勒索.诈骗村委会一事.申请事项:南安市公安局于20__年7月28日对美林街道办事处福溪村村民吴清岛以诈骗罪为由进行错误刑事拘留于南安市看所守,并于20__年8月5日至20__年8月1日办理取保候审监居.致吴清岛失去人身自由的权利,无法参与社会日常事务工作,让吴清岛一家失去主要的.经济来源.南安市公安局8日的错误刑事拘留及361日取保候审监居给吴清岛带来了巨大的经济损失及精神伤害!根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二章第二节赔偿请求人及赔偿义务机关第六条,受害的公民.法人和其他组织有权要求赔偿.针对本案赔偿事实,吴清岛为本案受害公民,有权向南安市公安局申请赔偿.根据《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第一节第十五条第一款,对没有犯罪事实或者没有事实证明有犯罪重大嫌疑人的错误拘留的,受害人有取得赔偿的权利.吴清岛被南安市公安局错误拘留8日(每日拘留24小时),因国家法定工作时间为每日8小时,故每拘留一日应按三日计算共24日,以及取保候审监居361日,两者共计385日.根据《国家赔偿法》,南安市公安局(赔偿义务机关)应予正视事实,赔偿吴清岛误工损失费每天_2.25元/日_385日(共62466元),赔偿吴清岛精神损失抚慰金10万元,名誉损失费5万元,南安市公安局应予赔偿吴清岛总计2_466元.此致南安市公安局申请人:_____年__月__日保险索赔的申请书范文3申请人:某某性别:_年龄:_岁身份证号:_3456789_3456789住址:某某某市某某某社区某组某某号电话:_3456789被申请人:__公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工,在工作期间出现工伤.现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级.诊断结论为:右手环指中节中部离断.功能完全丧失,右手中指开放伤.功能部分丧失.为玖级.遂请被申请人支付申请人如下费用:1.一次性工伤医疗补助金.标准为离岗前10个月的本人工资.2.一次性伤残就业补助金.标准为离岗前8个月的本人工资.3.一次性伤残补助金.标准为玖级伤残为9个月的本人工资.共计27个月,田莉的离岗前平均工资为_00元.共计金额为4_00元整.申请人:___日期:20__年_月__日保险索赔的申请书范文4___保险公司:我叫__,男,身份证号码是:_________系_县_镇_村五组村民,是_中学九年级学生__(男,身份证号码是:_________,__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人__在__医院被确诊患___病,经多方医治无效,于__年_月_日死亡.今委托被保险人__的母亲__,女,系_县__镇__村五组村民,身份证号码:_________, 办理被保险人__的保险理赔事宜,特提出理赔申请望予以接纳办理此致申请人:__保险索赔的申请书范文5北京__货运有限责任公司:20__年_月__日,我公司委托贵公司将回流焊设备一台,通过公路运输至深圳,交付给收货人刘_(以下简称收货人),在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收.设备于200_年_月_日退回我公司,经贵公司和我公司双方查验,由于贵公司运输.装卸不当,造成设备和包装破损.此次事件,不但使我公司设备损坏,遭受二次紧急调运设备的运费损失,而且使我公司对客户逾期交货,信誉受损并要承担逾期交货的违约责任.我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失:破损部位及程度费用(元)上罩:两合页部分螺丝穿孔,严重掉漆 _00.00温室:合页部分及四个边角破裂 _00.00横梁:中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00修理设备运输费 400.00设备修理人工费 _00.00费用合计 6100.00以上是我公司的最低要求,请贵公司于7日内支付上述赔偿金额,或者贵公司自己将设备送去经我公司认可.有相应技术能力和修理设施.设备完善的修理厂修理,贵公司承担全部修理费用.7日后如果贵公司不支付赔偿金,又不将损坏设备送去修理.恢复设备完好,我公司将自己委托修理厂修理,并通过法律途径追偿全部损失,不再通知.顺祝商祺!北京____有限责任公司20__年_月_日保险索赔的申请书范文。
保险理赔申请书7篇
保险理赔申请书7篇第1篇示例：保险理赔申请书是一种书面文件，用于向保险公司申请赔偿。
保险理赔申请书的内容通常包括被保险人的基本信息、保险事故的情况以及所要求的赔偿金额等信息。
下面是一份关于保险理赔申请书的详细介绍。
保险理赔申请书尊敬的保险公司：我是XXX公司的员工，持有贵公司提供的商业保险。
原因是我们公司的某项业务出现了意外，需要向贵公司申请理赔，现将详细情况说明如下：1. 保险事故情况：我们公司在XX年XX月XX日发生了XX事故，造成了XX损失。
事故的具体情况是XXX。
2. 损失情况：据初步估计，我们公司因此次事故造成的直接经济损失达到了XX金额。
损失主要包括XX、XX、XX等部分，具体细节如下：(1) XXX3. 赔偿要求：基于以上损失情况，我方请求贵公司按照合同约定给予我们相应的赔偿。
具体赔偿要求如下：(1) 赔偿金额：我们请求贵公司在XX天内将赔偿金额XX元支付至我公司账户。
(2) 其他要求：- 赔偿支付方式：汇款至我公司指定账户。
- 赔偿文件：请贵公司尽快安排工作人员联系我公司，以便提供相关的文件和资料。
4. 联系方式：如有需要，我公司的联系方式如下：- 公司名称：XXX公司- 联系人：XXX- 联系电话：XXX- 电子邮箱：XXX- 公司地址：XXX请贵公司尽快核实相关情况，并尽快处理我们的理赔申请。
我们希望在最短的时间内获得相应的赔偿，以便尽快恢复业务正常运转。
谢谢！衷心感谢贵公司的理解和支持！XXX公司日期：XXXX年XX月XX日以上就是一份关于保险理赔申请书的详细介绍。
保险理赔申请书是保险索赔过程中的重要文件，通过合理地填写理赔申请书，可以帮助被保险人更顺利地获得赔偿。
希望以上内容对您有所帮助！第2篇示例：保险理赔申请书，是指被保险人在发生保险事故后向保险公司提出索赔请求的书面申请。
理赔申请书是保险理赔过程中非常重要的一环，它是被保险人向保险公司说明保险事故经过及损失情况的关键文件。
保险理赔申请书6篇
保险理赔申请书6篇第1篇示例：保险理赔申请书是投保人在发生意外或遭受损失时向保险公司提交的申请文书。
理赔申请书的目的是向保险公司说明事发经过，提供相关证据和资料，请求获得相应的理赔金。
以下是一份标准的保险理赔申请书范本：尊敬的保险公司：我是您的保险产品的投保人之一，根据我们的保险合同，我需要向贵公司提交一份理赔申请书。
我在此向贵公司详细描述所发生的情况，并提供相关证据，希望贵公司能够尽快处理我的理赔申请。
事发经过：在xx年xx月xx日，我遭遇了一场交通事故。
当时我正驾驶我的车辆沿xx路行驶，突然一辆轿车窜出路口撞上了我的车，导致我的车辆受损严重。
事故发生后，我立即拨打了报警电话，并在事故现场等待警方和保险公司的人员到场处理。
警方已出具了交通事故认定书，证实事故的责任主要在对方驾驶员身上。
理赔要求：根据我的保险合同，我请求贵公司对我受损的车辆进行维修或赔偿。
我已经联系了一家正规的汽车维修店，根据他们的估算，维修费用将在xxxx元左右。
我附上了维修店的报价单，希望贵公司能够批准我的理赔请求，并尽快给予处理。
理赔资料：为了加快理赔处理的速度，我在此提供了以下相关资料：1. 我的保险合同号码及保单信息；2. 事故现场照片；3. 交通事故认定书复印件；4. 维修店的报价单；5. 我的身份证复印件。
希望贵公司能够尽快审核我的理赔申请，并给予我一个满意的答复。
如果贵公司需要我提供其他资料或配合调查，我将会积极配合，希望能够尽快解决这次意外带来的困扰。
再次感谢贵公司对我的理赔请求的关注，期待贵公司尽快处理并给予答复。
此致敬礼以上就是一份比较标准的保险理赔申请书范本，希望对大家了解和填写保险理赔申请书有所帮助。
在填写保险理赔申请书时，一定要详细、准确地描述事发经过，提供必要的证据和资料，这样才能更好地帮助保险公司快速处理您的理赔申请。
希望大家在遭遇意外或损失时，能够及时向保险公司提交理赔申请书，以获得应有的赔偿和帮助。
保险理赔申请书(精选6篇)
保险理赔申请书（精选6篇）1. 意外伤害保险理赔申请书我是受保人张明，保单号为。
我在保险期间内发生了一起意外事故，导致身体受伤。
根据我的保险合同，我有权向保险公司提出理赔申请。
以下是我所需提供的相关文件和信息：1. 医院的诊断证明书，详细描述我的伤势；2. 医药费用的收据和，证明我接受了必要的治疗；3. 持续伤害和残疾的证明，如果有的话；4. 其他相关的文件和证据，如警察事故报告、证人证词等。
我已经附上了上述文件的复印件，并请您核实并尽快处理我的理赔申请。
我希望能够尽快收到我应得的赔偿款项。
请您尽快回复，并告知我是否还需要提供其他材料。
谢谢！2. 车辆险理赔申请书我是车辆保险的投保人，保单号为。
我在保险期间内发生了一起车辆事故，导致我的车辆受损。
根据我的保险合同，我有权向保险公司提出车辆险理赔申请。
以下是我所需提供的相关文件和信息：1. 车辆事故的现场照片、交通警察事故报告等相关证据；2. 车辆维修报价或修理，证明车辆需要进行维修；3. 车辆购置价值和市场价值的证明。
我已经将上述文件的复印件附上，请您核实并尽快处理我的理赔申请。
我希望能够尽快得到我的车辆修理费用的赔偿。
请您尽快回复，并告知我是否还需要提供其他材料。
谢谢！3. 医疗保险理赔申请书我是投保人李华，保单号为。
我在保险期间内因疾病住院治疗，需要向保险公司提出医疗保险理赔申请。
以下是我所需提供的相关文件和信息：1. 医院的住院证明和病历，详细描述我的疾病情况和治疗过程；2. 医药费用的收据和，证明我接受了必要的治疗；3. 持续伤害和残疾的证明，如果有的话；4. 其他相关的文件和证据，如医生的诊断证明等。
我已经附上了上述文件的复印件，并请您核实并尽快处理我的理赔申请。
我希望能够尽快收到我应得的医疗费用的赔偿。
请您尽快回复，并告知我是否还需要提供其他材料。
谢谢！4. 财产保险理赔申请书我是财产保险的投保人，保单号为。
我在保险期间内发生了一起财产损失的情况，需要向保险公司提出财产保险理赔申请。
理赔申请书5篇
理赔申请书5篇第1篇示例：【理赔申请书】尊敬的保险公司：您好！我是贵公司的一位投保人，我在此向贵公司申请理赔，希望能够得到您们的理解和支持。
以下是我遭遇的情况和理赔要求：1. 事故发生时间及地点：我于某年某月某日在某地遭遇了一起意外事故，具体情况是……（详细描述事故经过）。
2. 事故导致的损失：由于上述事故，我遭受了一定的财产损失，主要包括……（详细描述财产损失情况）。
3. 我的保单信息：我的保单编号是XXX，保险类别为XXX，保险金额为XXX，理赔金额为XXX。
4. 我提交的证据：我已准备了以下相关证据以支持我的理赔申请：事故发生现场照片、医院诊断书、报案记录、相关发票等。
5. 我的理赔要求：基于上述情况，我请求贵公司协助我进行理赔，尽快给予赔偿，并请尽快回复我的申请结果。
再次感谢贵公司对我的理赔申请的关注和支持。
我相信贵公司会公正且快速地处理我的理赔申请，谢谢！此致敬礼申请人（签名）日期：XXX年XX月XX日第2篇示例：理赔申请书是一种用于向保险公司提出赔偿要求的正式文件，它记录了被保险人遭受损失的情况以及要求获得相应的赔偿金额。
理赔申请书应当包括被保险人的基本信息，包括姓名、保险单号等。
随后，需要详细描述被保险人遭受的损失情况，包括损失的具体性质、发生的时间和地点，以及可能的原因等。
需要提供相关证据和证明材料，如事故报告、医疗记录、财产损失清单等，以便保险公司对申请进行核实和评估。
在填写理赔申请书时，应当尽可能详细和真实地记录被保险人的损失情况，不要隐瞒或夸大事实。
还需要注意一些常见的理赔拒绝原因，如未按要求填写申请书、未提供必要证据材料、超出保险范围等，以避免不必要的延误和纠纷。
在填写完理赔申请书后，建议被保险人在递交申请前仔细核对一遍所有信息，确保信息准确无误。
并保留好所有申请相关文件的复印件，以备日后可能的查询和复核。
理赔申请书是一种非常重要的文件，对于被保险人来说，填写申请书的过程需要仔细、认真地对待，确保所有信息的准确性和完整性。
理赔申请书(精选6篇)_理赔申请书新
短期健康保险和意外伤害保险理赔申请书
（含资料调阅同意书）
篇5：中国人寿保险股份有限公司理赔申请书
3 理赔申请书
填写前请您阅读本申请书黑体字及背面权益提示 报案编号：申请人声明及授权：
1、本人承诺本申请书内容完全属实，并授权贵公司选择任意联系方式向本人发送各类通知并保留相关录音、回执或电子文档；若因本申请书填写不准确导致贵公司无法及时、准确给付保险金或送达各类通知书，贵公司不承担责任。
预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共72000元。
《交通事故损害赔偿司法解释》第十五条的规定；“因交通事故造成下列财产损失，当事人请求侵权人赔偿的，人民法院应该支持：一是维修被损坏车辆所支出的费用，以及依法从事货物运输、旅客运输等经营性车辆因无法继续使用，所产生的合理停运费损失。故被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金209509.13元，被申请人支付申请人间接损失72000元，共计人民币281509.13元。
保险理赔申请书范文
1）如果出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必须填其监护人；（提供其监护人四大银行存折复印件）；
2）如果出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必须填本人；（提供本人四大银行存折复印件）；
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）
第三项填保险单资料
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
保险理赔申请书8篇
保险理赔申请书8篇从申请书中领导可以直接看到你的态度，申请书写时我们能够明确阐述我们为何认为自己对该职位是不可或缺的，网作者今天就为您带来了保险理赔申请书8篇，相信一定会对你有所帮助。
保险理赔申请书篇1申请事项住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院津贴（）身故（）残疾（）重大疾病（）其它（）被保险人姓名性别年龄身份证号码单位名称大连海事大学职业学生事故经过事故日期原因地点现状康复事故是否已通知本公司_是请注明日期：年月日否事故经过（申请人详细填写）说明基本经过，不要出现之前有过类似病因的说明，例如：“之前就得了阑尾炎很久，但一直没有做手术，这次发病比较严重，做了切除手术”应写为“急性发作阑尾炎，做了切除手术，事故是否报公安/交警/劳动卫生部门处理_是（请附材料）否事故者如身故,是否已检验死因_是（请附材料）_否目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，_是_否若是，请具体说明：申请人姓名联系电话 # 与被保险人关系 _配偶本人_父母/子女_监护人理赔通知送达地址 # 邮编 116026 如属保险责任，保险金领取方式：√1、银行转账2、委托（单位/个人）3、自领开户银行中国银行户名（限申请者本人）账号郑重声明：1、本人保证在理赔申请书上所填写内容详尽确实；2、本人同意任何单位或个人可向我公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、账单、司法证明资料等）；3、本人同意自行负责因账号提供错误导致划账不成功的后果；4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
5、本人所提供的全部个人资料，仅限于我公司及其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产品之用。
我公司及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。
申请人签字：年月日投保单位证明：投保单位签章：年月日保险理赔申请书篇2法定代表人王xx，该社主任。
被申请人河南省xx县国家税务局。
住所地：xx县人民路东段。
申请理赔的委托书模板(范文6篇)
申请理赔的委托书模板(范文6篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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保险理赔申请书（精选5篇）
保险理赔申请书保险理赔申请书（精选5篇）现今社会公众的追求意识不断提升，用到申请书的地方很多，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。
写起申请书来就毫无头绪？下面是小编收集整理的保险理赔申请书，仅供参考，大家一起来看看吧。
保险理赔申请书篇1联系电话：xx被申请人：x市烹饪专科培训学校，地址：x市x路x号，代表人：x，该学校校长。
联系电话：xxxx。
申请人与被申请人因劳动争议一案，经x省x市中级法院(20xx)x 市中法民一终字第xx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。
执行请求一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxx元;二、依法强制被申请人支付申请人会费xx元;三、依法强制被申请人为申请人补交x年x月x日至x年x月x日的.社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。
四、依法强制被申请人支付本案的受理费10元。
申请人：XXX时间：20XX年X月X日保险理赔申请书篇2我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。
20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
申请人：XXX时间：20XX年X月X日保险理赔申请书篇3申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX联系电话：XXX住址或单位:XXXX请求事项请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX 元。
事实与理由申请人与XXX于20XX年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
申请人：XXX时间：20XX年X月X日保险理赔申请书篇4申请事项：支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。
理赔申请书样板(最新)
理赔申请书样板
理赔申请书样板【1】
XX保险公司：
我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX 。
2011年X月 X日 X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，(保险单号XXXX，保险名XXXX ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
理赔申请书样板【2】
XX保险公司我叫XXX 20XX年X月 X日 X时因XXXXXX导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。
在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX
特提出理赔申请
望予以接纳办理
此致
申请人 XXX
年月日
理赔申请书
(一)申请理赔时必备的材料
申请门急诊医疗费用报销需提供如下材料，
医疗费用发票原件及费用明细清单。
由就诊医院出具的病历材料和检查报告复印件。
若就诊原因为意外的，还需提供意外事故证明。
若已报公安/交警/劳动/卫生部门处理的，需将有关部门的处理材料一并递交。
对于理赔审核过程中，认为还需要补充其他材料的，保险公司将会另行通知。
(二)申请理赔时，对材料的要求
病历上需清晰注明病情、检查、治疗、用药及计量。
病历上的记录与收据上的.收费项目相符。
病历上的诊病日期须与收据上的日期一致(特殊原因请用文字说明)。
收据上应有医院收费章，收据上的姓名无误，如有误必须由医院更正后加盖医院章。
【理赔申请书样板】。
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理赔申请书
保险单号码为保证您的正当权益，请您认真填写下表内容
被保险人信息
姓名性别国籍
证件类型证件有效期至年月日证件号码
职业移动电话固定电话
联系地址省市区/县电子邮箱
提示：若被保险人与申请人为同一人，则只需填写申请人信息中申请人身份和转账信息
申请人信息
姓名性别国籍
证件类型证件有效期至年月日证件号码
职业移动电话固定电话
联系地址省市区/县电子邮箱
申请人身份☐被保险人☐指定受益人☐被保险人的继承人☐监护人☐其他：转账信息开户行户名账号
索赔信息索赔类别☐健康医疗☐身故☐残疾☐重大疾病☐免交保费☐年金☐旅游救援☐其他
出险概况出险原因☐意外☐疾病出险时间报案时间报案方式
事故经过
理赔委托授权声明
现申请人委托先生/女士前往贵公司办理有关保单申请项下事宜。
本委托有效期为天。
（委托日期同本申请书的申请日期。
）
代办人身份信息
姓名联系方式
证件类型证件号码
与委托人关系☐营销员☐收费员☐亲戚☐朋友☐其他：委托人签名：代办人签名：
保险欺诈风险提示
尊敬的客户：
诚信是保险合同的基本原则，若违反诚信原则涉嫌保险欺诈，依据《中华人民共和国刑法》和《中华人民共和国保险法》中相关规定，情节严重的可能会受到拘役、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚；情节一般的可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；情节较轻的保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任，并有权解除保险合同。
其他声明与授权
1、本人声明理赔申请书上所填写内容真实详尽，并已经阅读和知晓《保险欺诈风险提示》。
2、本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉被保险人身体健康状况之人士，均可以将被
保险人身体健康状况之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供。
本授权之影印件亦属有效。
3、转账授权声明：本人同意泰康人寿保险股份有限公司将理赔金转入“理赔申请书”所提供的银行账户中。
本人声明上述银行账户确为申请人本人的账户，开户行名称、户名和账号均真实有效，本人同意承担因银行账户提供错误而导致转账失败而产生的法律、经济责任。
申请人：
日期：
24小时客户服务电话：95522 泰康在线:
理赔须知
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。
为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。
3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料。
4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或当地理赔人员，我们将为您提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康在线或使用泰康e服务终端进行查询。
5、您可以登录泰康在线（）查阅理赔须知和下载理赔申请书。
注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。
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