院内静脉血栓栓塞症防治工作手册

第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，VTE）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，PTE）和深静脉血栓形成（deep thrombosis DVT）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。

院内VTE涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。

VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；已经发生了VTE 也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。

第二部分、院内VTE防治管理体系成员架构院内VTE防治管理委员会人员组成：医院领导及各职能部门负责人。

职责：1.参与制定本医院院内VTE防治管理的规章制度病监督实施。

2.对院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。

3.研究并确定院内VTE防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

4.确定院内VTE重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。

5.其他院内VTE防治管理的重要事宜。

6.组织开展院内VTE方面的科研工作。

院内VTE防治质控办公室人员组成：医务部、业务部、护理部、信息科等相关科室负责人。

职责：1.对有关院内VTE防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。

2.对院内VTE防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

防治培训并考核。

VTE对医务人员进行院内3.各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任及指定人员或联络员。

职责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及VTE发生负有管理责任。

2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关表格。

3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。

4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。

5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。

第三部分、院内VTE预防建议院内VTE预防建议的基本原则1 . 由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程, 采取预防措施前必须进行个体化评估, 权衡抗凝与出血的利弊, 并认真研读药物及器械相关说明书;2. 如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况, 请及时邀请专业科室医生会诊;3.即使采取VTE预防措施之后,仍有可能发生VTE。

一旦发生,应采取相应治疗;措施4. 预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。

一旦发生出血, 应采取相应治疗措施;5. 建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。

院内VTE预防措施介绍基本预防措施l . 常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。

2.积极的活动可以减少VTE的发生。

对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者,仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。

一般无需应用药物预防措施。

3,建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。

机械预防措施l.机械性预防措施机械性预防措施包括:梯度压力弹力袜 (Graduated CompressionStockings,GCS )、间歇气囊压迫 Cntermittent PneumaticCompression, IPC)装置以及足底静脉泵(Venous foot pumps, VFP)。

使用机械方法预防VTE发生的原理为: 促使静脉血流加速, 减少下肢静脉血液瘀滞。

机械性方法可减少部分患者发生 DVT的危险, 但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。

目前,没有一种机械方法被证实能减少死亡或PE的危险。

这些设备应尽可能在双腿应用, 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。

单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差,推荐与有效的抗凝治疗联合应用。

下列情况禁止使用机械性预防措施: l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿; 2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎; 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。

2.腔静脉滤器（inferior Vena Caval Filters，IVCF）不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使用。

适应症：近端DVT，全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。

药物预防措施1.普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用剂量: 5000 U每日2次,皮下注射。

一般情况下无需监测APTT。

2.低分子量肝素(Low MoIecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。

因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法, 所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同的。

每种LMWH都应被视为一种独立的药物。

不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。

以下为不同种类常见低分子肝素的区别:低分子肝肾平均分子量（道尔顿）抗Xa/Ⅱa活性比4500依诺肝素达肝素6000那屈肝素43006500亭扎肝素不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐：用法中危剂量药物高危剂量每天一次，皮下注射40mg20mg依诺肝素．那屈肝2850i（38iu/k每天一次，皮下注每天一次，皮下注射达肝素钠5000u2500u外科患VT预内科患VT预入院评估后符合高危即可推荐术对多数手术患起始给药时始抗l2-2小时第一次皮下注当患者有高度血栓形成倾需考虑术,l 术l 小时给药一,小时开始规律应用外科手术患者预防一般应持7-14天，或直到危险因素去持续给药时间除天续7-104-5对于骨科大手术，推荐周3.磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于量寛关节置要 (THR):全膝关节置换(TKR)、量覧部骨折术(HFS)的围手术期预防。

术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。

建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。

剂量:每日,皮下注射。

4.新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等,治疗窗宽,剂量固定,无需常规的血液学监测。

当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。

目前国内批准的适应症:接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预防用药剂量: 10mg口服, 每日一次。

预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受的手术类型而定。

对于接受競关节手术的患者, 推荐疗程为5周; 对于接受膝关节手术的患者, 推荐疗程为2周。

(VKAs)拮抗剂K维生素5.vKAs是有效的预防措施之一。

但由于VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。

应调整华法林的剂量, 以达到目标INR范围，易受食物或药物影响，不常规作为短期预防药物。

6.阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物, 根据目前证据,不建议単独应用阿司匹林等抗血小板药物预防静脉血栓栓塞症。

药物预防安全性的考量：如果出现以下任何一种因素，则患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施□是否有活动性出血？□是否有活动性消化道溃疡？□是否有凝血功能障碍？□是否有HIT或HIT病史□是否血小板计数＜100,000/mm^3□是否口服抗凝药、血小板抑制剂(如NSAIDS、氯吡格雷、水杨酸)？□肌酐清除率是否正常？如正常，请填写肌酐清除率值_____住院患者VTE预防的推荐流程外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略外科手术患者VTE危险分层VT风险分普外科手非常低Caprini低Caprini1-中Caprini3-高危5≥Caprini外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有下列任何一项，则为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术□活动性出血腹部手术：□开颅手术□男性，术前血红蛋白水平＜□既往大出血病史，恶性肿瘤，复杂外科13g/dL□已知、未治疗的出血疾病手术□严重肾功能或肝功能衰竭胰十二指肠切除术□脊柱手术□血小板减少症□脓毒症、胰瘘、前哨出血□急性脑卒中肝切除术：□未控制的高血压□肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿□腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻瘤，术前血红蛋白几血小板计小时小时或麻醉后醉的前412数较低□脊柱创伤内心脏手术：□同时使用抗凝药、抗血小板治疗或溶栓药物□使用阿司匹林天内使用氯吡格雷□术前3，非择期手□BMI＜25kg/m^2□游离皮瓣重建手术术，放个以上的支架，老龄5□老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长胸部手术：□全肺切除术或扩张切除术非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐评分结果非骨科手术住院患VT风险评估Caprini高危（分中危3-4分低危1-分是否同时存在高出血风险或会导致严重后果否机械预LMWH/LDUH或LMWH/LDU械预防是否为肿瘤患者？是预防延LMW4机械预防分）除一般预防外无需常规机械或药物预防。

Caprini 0极低危患者（骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）VTE预防措施推荐及出血风险评估流程与预防策略内科住院患者VTE内科住院患者VTEPadua评分）风险评估表（危险因素1分/项□年龄≥70岁Padua得分内科住院患者VTE危险分层高危≥4低危4＜内科住院患者出血危险因素评估表内科住院患者VTE预防措施推荐分）4评分≥Padua高危内科住院病人（VTE是否同时存在高出血风险或出血会导致严重后果是否GCS/IPC LMWH/LDUH机械预防药物预防的诊治建议第四部分、院内DVTDVT的诊断流程Wells DV评分阴进一步影像学检阴阳排除诊诊DVT者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。

DVT对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除*下肢DVT的临床特征评分（Wells评分）临床可能性评分分0≤低度．中度1-2分≥3分高度若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准DVT的治疗方案DVT或PE患者抗凝治疗基本原则腿部DVT或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班、达比抗凝治疗个月）3（推荐使用低分子肝素长期3加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（个月）抗凝治疗拮抗剂未接受NOACs者建议维生素K PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物或对于接受延长治疗的腿部DVTPE患者抗凝治疗时程或DVT或DVT腿部远端PEDVT腿部近端或PE个月3个月由手术因素触发长期抗凝：3推荐长期抗凝：均推荐长无论出血风险高低，由非手术的一过性危险因素（如雌激素治疗，妊娠，腿个月3期抗凝：部受伤等）触发推荐长低或中度出血风险：1.首次发作的非触发性（发病个月3推荐长期抗凝至少期抗凝（无计划终止日期）VTE原因不明）．2.高出血风险：推荐长期抗凝：3个月在抗凝终止一个月后，病人的性别和D二聚体水平将影响是停止或延长抗凝治疗二次发作的非触发性（发1低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期VT原因不明2高出血风险：长期抗凝个无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期活动性肿瘤相VT所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗DVT急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型DVT，在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。