关于危重病人营养与代谢支持策略课件

入院血糖＞110mg/dl，RI：2U/h; ➢ 血糖＞140 mg/dl ，RI增加1-2 U/h; ➢ 血糖110-140 mg/dl ，RI增加0.5-1U/h; ➢ 血糖80-110 mg/dl ，RI保持不变; ➢ 血糖接近于80-110 mg/dl ， RI调整0.1-0.5U/h
营养支持的方法-PN
营养支持的方法-PN
✓ 氨基酸：营养支持常选用平衡氨基酸溶液，含有八种 必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸(NEAA), EAA: NEAA为1:1-1:3。
蛋白质的合成效率与每种蛋白氨基酸的含量有关。 肝功能障碍：AAA肝脏代谢下降，BCAA 在骨骼肌等
肝外组织氧化代谢增加。BCAA占45%； 精氨酸：高氨血症，影响应激后的蛋白质潴留，参与
密切监测及时调整：EN温开水或盐水，25%，25ml/h,胃残 留超过75ml,小肠超过200ml。
营养支持的方法-PN
• PN:系指营养素（如蛋白质、脂肪、碳水化 合物、电解质、维生素、微量元素和液体） 经过胃肠道以外途径/静脉系统补充的营养 支持形式。
中心静脉肠外营养（CV-PN） 外周静脉肠外营养（PV-PN）
营养支持的方法-PN
✓ 碳水化合物-葡萄糖，果糖和山梨醇等； 葡萄糖：参与蛋白质合成，是红细胞、白细胞、
神经细胞所必需的能量物质。危重病人存在代谢 紊乱及胰岛素抵抗，葡萄糖利用受限，输注速度 2-2.5mg /kg /min ,总量小于200g/d。补充外源性 胰岛素。
营养支持的方法-PN
强化胰岛素治疗（80-110mg/dl ）： • 入院血糖＞220mg/dl，RI：4U/h;
不良
不良
不良
3.5-5 2.8-3.5 2.1-2.7 <2.1
转铁蛋白 200-400 150-200 100-150 <100
前白蛋白 10-40 5-10
5-10
<5
营养不良的类型
• 蛋白质-能量营养不良：总能量不足，内脏蛋白产 生维持正常，体重下降。肿瘤病人。
• 蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量 不足，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免 疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。
重症病人营养支持的原则
降低热氮比至100-150kcal:1gN，蛋白质需要量为1.52.5g/kg/d（占总热量的15-20%），热卡密度4kcal/g，RQ 为0.8；
只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营养支持的方式， 小肠营养支持；
如胃肠功能障碍，不能耐受肠内营养，尽早给予肠外营养， 一旦恢复及早向肠内营养过度。
• 合理供给能量，避免过度营养； 非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d； 碳水化合物（总热量的40%-50%）：葡萄糖2.5
-3g /kg/d，热卡密度4kcal/g，RQ为1； 脂肪（总热量的20-40%）：补充必须脂肪酸，1-
1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商,热卡密度 9kcal/g，RQ为0.7；
于稳定；胆道梗阻解除。
营养支持的途径
• 完全肠外营养支持（ Total Parenteral Nutrition,TPN）
• 肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN) • 肠内营养支持（Enteral Nutrition，EN） • TPN →PN＋EN→EN或口服饮食
重症病人营养支持的原则
180-200 mg/dl 。
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✓ 脂肪乳剂：由大豆油或红花油与卵磷脂、甘油等 混合制成的乳化剂，提供必须脂肪酸。其补充量 占非蛋白质热量的30%-50%。较好的节氮效应。
长链甘油三酯含必需脂肪酸，感染应激及肝功能 障碍氧化受限。
中链甘油三酯（MCT）,在严重创伤、感染的重症 病人及肝功能障碍、黄疸病人的营养支持。不含 必需脂肪酸。
➢血糖降低超过50% ，RI减半; ➢血糖60-80 mg/dl ，据前次血糖水平下调RI; ➢血糖40-60 mg/dl ，停止RI; ➢血糖＜40 mg/dl ，停RI，静推10g葡萄糖;
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一般胰岛素治疗（180-200mg/dl）： • 入院血糖＞215mg/dl，RI：1U/h; ➢血糖＞200 mg/dl ，RI增加1U/h; ➢血糖180-200 mg/dl ，RI保持不变; ➢血糖＜180 mg/dl ，下调RI至血糖维持在
蛋白质的合成，免疫增强作用。占入氮量的2-3%。 谷氨酰胺：最丰富的游离氨基酸，调节与促进蛋白质
的合成及机体的免疫功能，是许多快速生长细胞的能 源物质。
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✓ 电解质 钾：3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测。 钠：9-11g/d，出入量、第三间隙、肾衰。 磷：0.15mmol/kg/d，严重分解代谢0.5mmol/
关于危重病人营养与代谢支持策 略
危重病人代谢特点
• 交感神经兴奋→胰高血糖素水平升高→肝糖原分 解增加，加速糖原异生→血糖升高。
• 皮质激素、生长激素水平升高→抑制周围组织对 葡萄糖的利用→血糖升高。
• 胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高→脂 肪动员增加→游离脂肪酸水平升高。
• 蛋白质分解加速→肌肉释放氨基酸增加→糖原异 生能力增加→尿氮排泄增加，负氮平衡。
临床营养状态评定指标
根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋 巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3个 月内体重下降超过10%，血清白蛋白低于30g/L， 血红蛋白低于80g/L,淋巴细胞计数少于 1.5×109/L者，认为存在有营养不良。
常用的蛋白测定结果
蛋白质 mg/dl
白蛋白
正常浓度 轻度营养 中度营养 重度营养
• 混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导 致饥饿状态的病人。
营养支持的时机
• 经过短时间的恢复（48-72小时），初步纠正 各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。
➢ 水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正； ➢ 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定； ➢ 临床无大出血情况； ➢ 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳； ➢ 肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋
kg/d，可导致红、白细胞功能不良，代谢性 酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力。 镁：7.5-10mmol/d。 钙：2-3mmol/d。