麻醉讲座2[78P][406KB]

围麻醉期呼吸功能监测
• 监测目的是了解病人确切的通气 功能，肺的气体交换，氧的转运 和代谢。从简单的物理诊断到复 杂的肺功能测定，呼吸音的监听 对判断气管插管的位置是至关重 要的。
监测项目
• 观察呼吸频率，节律，幅度及有无 呼吸道梗阻（全麻时看呼吸囊，风 箱） • 呼吸功能测定（频率，TV，MV， I/R，气道阻力，肺顺应性等） • 潮气末CO2， FIO2，麻醉药浓度 等 • SPO2 • 动脉血气分析
• 加强呼吸管理； • 合理使用心血管药物 （作用于肾上 腺素能受体药，血管扩张药，强心 药，钙通道阻滞剂，抗心律失常药， 利尿药 ）
用药原则
• 掌握各类药物的药理作用，用药剂量， 给药方式，不良反应及药物间的相互作 用； • 根据监测结果，针对不同情况合理用药， 尽可能选用熟悉的药物最有效的药物， 必要时用泵输入； • 用药后注意观察疗效，必要时可考虑联 合用药； • 用药要针对病因，不可忽视体液治疗和 呼吸管理等。
• • • • • • • • •
⑴围手术期急性呼吸道感染； ⑵呼吸道急慢性梗阻； ⑶吸烟； ⑷特殊病人（肥胖，老年人，肺容量小， 睡眠-呼吸暂停综合征）； ⑸通气不足综合征； ⑹胸部或上腹部手术； ⑺手术后呼吸道分泌物多且排出不畅； ⑻手术创口疼痛； ⑼药物应用不当（镇痛药，中枢抑制药）
危险因素
塞部位、范围。若主要肺血管血流中 断，则迅速引起肺动脉高压、缺氧、
心律失常、休克而死亡；也可因神经
反射引起呼吸心跳骤停。
急性肺栓塞的促发因素
• • • • • • • • ⑴腹部大手术； ⑵心脏瓣膜病； ⑶恶性肿瘤； ⑷血液病； ⑸肥胖； ⑹下肢静脉曲张； ⑺盆腔或下肢肿瘤； ⑻长期口服避孕药
• 以下措施有助于降低肺栓塞的发 生率： • ⑴避免术前长期卧床休息； • ⑵HCT过高者行血液稀释； • ⑶避免用下肢静脉输液输血； • ⑷下肢静脉曲张者用弹力袜； • ⑸注意体位影响下肢静脉回流； ⑹纠正心力衰竭； • ⑺血栓性静脉炎者预防性抗凝药。
• 术中给予肌松剂，术后予镇静剂阻滞等。
呼吸抑制
• 中枢性呼吸抑制 • 外周性呼吸抑制 • 都表现为通气不足，低氧血症（呼 吸频率慢及潮气量降低，PaO2低， PaCO2高）
呼吸抑制的原因
1. 麻醉过深 2. 麻醉性镇痛药 3. 过度通气及过度肺膨胀
4. 肌肉松弛剂
5. 低血钾
6. 复合硬膜外阻滯（高平面阻滯）
循环系统的并发症
• 低血压与高血压
• 心肌缺血
• 心律失常，心跳骤停
低血压
• 血压下降超过麻醉前血压的20%或 降至10.6Kpa以下。引起低血压的原 因除SV，CO减少，心泵功能低下， 体循环血管阻力下降外，还有： • ⑴血容量不足； • ⑵麻醉用药； • ⑶体位和手术干扰； • ⑷过敏反应
血容量不足
• 体位影响：坐位，头高脚低位，孕产 妇仰卧位，腹腔内肿瘤压迫下腔静脉 等； • 手术干扰：后颅窝手术，颈部手术， 内脏牵拉，刺激迷走神经，胸腔或心 脏手术，大量放腹水，腹腔内巨大肿 瘤切除后等； • 过敏反应：麻醉药，抗生素，输血或 血制品
预防
• 纠正术前的低血容量；补液，补血，
电解质
• 避免长时间禁食； • 麻醉输液：300-500ml
防治措施
• 术后呕吐是全麻常见并发症，呕吐不仅
使病人痛苦，而且易致水、电解质及酸 碱平衡紊乱，甚至误吸或窒息，应尽力 避免发生。 防治措施有： ⑴麻醉前禁食；放置胃管； ⑵给予止吐药（止呕灵、灭吐灵、恩丹 西酮等）
肺感染
• 术后肺感染是指手术后48小时后发病， 出现咳嗽咳痰，或咳嗽性状改变伴发 热，肺部干、湿啰音，X线检查呈炎性 改变，有时能从呼吸道分泌物、血液 中分离出病原体。居院内感染的首位， 不仅增加了病人的痛苦，也加重了病 人家属及医院的负担，而且死亡率可 达50%。
• • • • 呼吸道梗阻 呼吸抑制 呃逆与呕吐 肺部并发症：肺感染，肺不张， 张力性气胸，肺栓塞
1. 舌后坠 2. 分泌物，浓痰，血液，异物阻塞气道 3. 反流与误吸，窒息 4. 气管导管位置异常，管腔阻塞 5. 麻醉机故障 6. 口咽部炎症，咽喉肿物及过敏性喉水 肿 7. 气管受压（颈部肿块，纵隔肿瘤） 8. 喉痉挛与支气管痉挛
呼吸道梗阻
支气管痉挛
• 麻醉期间和术后都可发生，表现为支 气管平滑肌痉挛性收缩，气道变窄， 通气阻力骤然增加，呼气性呼吸困难， 终致严重缺氧和二氧化碳蓄积，并引 起血流动力学改变。有时支气管痉挛 是急性肺水肿早期唯一的症状。 • 呼吸道有慢性炎症的病人，迷走神经 张力高，支气管平滑肌处于应激状态， 稍经激惹即可出现支气管痉挛、哮喘 发作。
2肋间）
肺栓塞
肺栓塞是指一部分肺组织因血管阻
塞而致供血中断或极度减少。
尽管肺栓塞的发生与麻醉无直接关 系，但仍是围手术期肺部严重并发
症之一，且极易漏诊，仅10-30%
能在生前作出诊断。
• 肺栓塞多发生于中老年病人，胸腹
部大手术中或术后短时间内。栓子可 有血栓、气栓、癌栓、脂肪栓塞、羊
水栓塞。
• 肺栓塞的后果取决于栓子的大小和栓
• 术前失血失液过多未纠正，用药
（脱水药利尿药），禁食时间过长； • 术中手术创伤失血，大手术创面失
液，肝素化或体外循环后，用药；
麻醉用药
• 术前用药：吗啡类，氟哌利多，氯
丙嗪，利血平，利尿剂等
• 术中用药：静脉麻醉药，硫喷妥钠， 异丙酚；肌松药，筒箭毒碱，大剂
量阿曲库铵；吸入全麻药，异氟醚；
血管扩张药；降压药
处理
• 明确诱因，消除刺激因素；
• 如因麻醉过浅所致，则应加深麻醉； • 充分吸氧，施行辅助或控制呼吸；
• 药物：静脉注射氨茶碱，肾上腺皮
质激素，若无心血管禁忌，可雾化
吸入异丙肾上腺素
呃逆与呕吐
• 针刺、神经、呃逆为膈肌不自主地阵发 性收缩，其诱发原因为： • ⑴手术强烈牵拉内脏，或直接刺激膈肌 及膈神经； • ⑵全麻诱导时大量气体进入胃内。
•预防：
•⑴术前禁烟2-3周； •⑵急性呼吸道感染者延期手术； 训练深呼吸和咳嗽，增强排痰能力；
•⑶慢性阻塞性肺疾病者胸部物理治疗， •⑷麻醉期间保持气道通畅，定期吹张
肺；
• ⑸术毕尽早让病人清醒，自主呼吸
恢复良好，反复吸引分泌物呼吸空
气后拔管；
• ⑹术后定期变换体位，鼓励咳嗽及 早下床活动；
• ⑺术后少用麻醉性镇痛药和中枢抑
病毒、流感病毒等； •⑶真菌多为念珠菌与曲霉菌。
• 临床表现错综复杂：
• 病人既有原疾病的临床表现，又
掺杂免疫抑制状态下肺感染的特 征，甚至肺感染征象为原疾病所
掩盖，易被忽视而漏诊。
急性肺不张
• 急性肺不张是手术后严重的肺并发症 之一。指病人骤然出现肺段肺叶或一 侧肺的萎陷，从而丧气通气功能。大 面积肺不张，可因呼吸功能代偿不足， 使病人因严重缺氧而致死。
全麻围麻醉期循环功能监测
• 脉搏：桡动脉，股动脉，颈动脉或颞浅 动脉等，当遇意外时，触摸大动脉搏动 尤显重要； • 动脉血压：间接动脉压与直接动脉压 • 尿量：直接了解肾灌注，间接反映内脏 器官灌注及循环情况； • ECG • CVP • PCWP
维持循环功能稳定
• 维持循环血容量；
• 掌握好麻醉深度；
血流。
麻醉期间循环管理
• 麻醉期间循环管理在麻醉管理中占 重要地位，麻醉手术中循环系统变 化常见又显著，且直接影响病人的 安全和术后恢复。循环紊乱原因是 多方面的，术前已有的病理状态， 麻醉药物和方法的影响，手术创伤 失血与刺激，缺氧二氧化碳蓄积以 及水电解质酸碱失衡等。对于循环 紊乱，麻醉医师要充分认识和预防， 在细致观察的基础上，综合分析、
• 慎用某些药物
• 麻醉深浅适当
处理
• 一遇低血压，首先减浅麻醉； • 若为低血容量，应加速输液，必要 时输血和胶体； • 若为牵拉内脏引起，应暂停手术操 作； • 升压药：麻黄碱5-15mg，I.v • 若为严重冠心病人应考虑心肌梗塞， 须加强监测； • 若血压测不到，则行心肺复苏。
高血压
• 血压升高超过麻醉前血压的20%或 血压高达21.3/12.7Kpa以上。
病人突然出现胸痛、咯血，不明原 因的气急、窒息感，并出现严重休
克和意识障碍；或在充分供氧和通
气的条件下，仍呈进行性紫绀、低 血压，应考虑肺栓塞可能。
• 对急性大面积肺栓塞的处理原则是
进行复苏支持和纠正呼吸与循环衰 竭。主要方法包括吸氧镇痛，控制
心力衰竭和心律失常，抗休克和抗
凝治疗。胸外心脏按压可使栓子破 碎分散至远端小血管，从而可改善
• 临床表现依空气进入胸腔的速度和
肺受压的程度而不同。 • 轻者无症状，若1/5以上肺组织丧失
通气功能，病人可出现呼吸急促和困
难，紫绀，心动过速等，随着病情进
展可出现低血压，甚至休克，精神恍
惚等。X线检查可确诊。
• 处理：
• 除吸氧等对症治疗外，严重呼吸困 难者应在无菌条件下穿刺抽气，或
胸腔闭式引流。（患側锁骨中线第
病因与诱因
• 病人多有支气管哮喘或呼吸道慢性 炎症史； • 药物使用不当：用了兴奋迷走神经、 刺激呼吸道、增加分泌物、促进组 胺释放的麻醉药、肌肉松弛药等； • 麻醉和手术操作的刺激，引起反射 性支气管平滑肌痉挛性收缩。
预防
• 对有呼吸道慢性炎症或哮喘者，术前用 抗生素支气管扩张药激素，并行呼吸功 能检查； • 避免使用诱发支气管痉挛的药物；（如 硫喷妥钠、r-OH、筒箭毒碱、吗啡等） 可选用安氟醚、异氟醚等，肌松药可选 潘库溴铵、维库溴铵等 • 避免浅麻醉下行气管插管、吸痰和手术 操作插管前咽喉部表面麻醉，插管动作 轻柔，避免气管导管插入过深。
预防
• 尽量避免浅麻醉和镇痛不全； • 麻醉诱导力求平稳；术前用可乐定 等药，气管插管前咽喉部表面麻醉， 小剂量艾司洛尔，为避免缺氧，插 管时间不宜太长，动作轻柔 • 仔细检查麻醉装置；气体管道，活 瓣，碱石灰，通气量与方式 • 老年人，高血压者使用升压药须谨 慎
制药，代之以硬来自百度文库外腔镇痛或肋间
神经阻滞。
• 处理：消除呼吸道梗阻的原因， 防治感染，尽早使萎陷的肺复 张。 • ⑴鼓励咳嗽排痰或诱发呛咳； • ⑵解除梗阻； • ⑶正压人工通气有助于肺泡复 张； • ⑷雾化吸入； • ⑸选用有效抗生素，祛痰药， 支气管扩张药等
张力性气胸
• 张力性气胸多与手术或麻醉操作失误， 又未能及时处理损伤的胸膜有关。气 胸侧肺受压而萎陷，肺通气/血流比率 失衡，静脉血掺杂，病人迅速出现紫 绀和极度呼吸困难，同时因纵隔被推 移，影响腔静脉回流，心脏移位和受 压使心排血量进一步下降，发生严重 低血压，甚至心搏停止。
注意事项
• 全面监测：机体在多种因素影响下 发生呼吸紊乱的同时，常伴有循环、 神经、内分泌、代谢、肝、肾等系 统功能变化，且互为因果。 • 监测内容和方法多种多样，要因地 制宜，灵活多样，即使是最先进的 仪器，所测得的结果也应结合临床 实际，客观全面地进行分析，才能 作出正确判断。（病史，体检）
呼吸系统的并发症
原因
• ⑴麻醉过浅或镇痛不全，某些麻醉药 如氯胺酮； • ⑵麻醉操作：诱导插管时，气管内吸 引或拔管时；（神经反射）原有高血 压者升高更严重，（嗜鉻细胞瘤） • ⑶缺氧和二氧化碳蓄积；（化学感受 器）但严重缺氧则抑制循环 • ⑷颅内手术和颅内压升高； • ⑸升压药使用不当； • ⑹体外循环中流量过大或SVR增高
•全麻使呼吸道净化能力降低；
•麻醉操作用具器械污染；
•反流误吸；
•特殊病人（胸腹部等大手术后，老年、 肥胖、慢性阻塞性肺疾患以及长期吸烟
者）；
•滥用广谱抗生素及较长时间使用肾上
腺皮质激素。
肺感染病原体
•⑴细菌感染最多见，革兰氏阴性杆
菌约占70%，依次为大肠杆菌、克雷
伯肝菌和绿脓肝菌等； •⑵病毒为呼吸道合胞病毒、副流感
临床表现
• 为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部体 征常不明显，心动过速是最常见的或唯 一的体征。偶尔在肺动脉瓣区听到杂音。 典型心电图表现是电轴右偏，肺性P波， 快速房颤和心肌供血障碍；心电图正常 也不能排除肺栓塞。如行肺动脉造影， 可见肺动脉充盈缺损。脂肪栓塞者尿中 可见脂肪颗粒。
• 因此对施行大手术或骨折、心脏病
全身麻醉期间严重并发症的防治 呼吸系统并发症 循环系统并发症 中枢神经系统并发症
麻醉期间呼吸管理
• 麻醉期间病人的呼吸功能常受干扰， 且呼吸功能改变可波及循环功能， 甚至影响全身多系统功能，严重的 呼吸系统并发症可危及生命。临床 上有些严重的循环系统并发症或意 外实际上是由呼吸管理不当引发的。 麻醉医师的主要职责就是：保持呼 吸道通畅，维持正常的通气与换气 功能，积极防治低氧和二氧化碳积 存。