新版病史采集与技巧课件.ppt

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• 提炼概括主诉是病史采集的核心内容， 切忌主观片面，以免导致误诊。
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• 3、现病史 现病史是指这次得病的全部情况，包 括发病时间、病因或诱因、症状出现的部位、症 状的性质与程度、症状的变化、伴随症状及疾病 的趋势与治疗经过等。必要鉴别诊断是现病史的 重要内容之一。
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• 3.1 发病时间 • 3.2 病因诱因 • 3.3 症状出现的部位 • 3.4 症状的性质、程度和缓解或加重的条件 • 3.5 主要症状的变化或新症状的出现 • 3.6 伴随症状 • 3.7 疾病的趋势与治疗经过 • 3.8 饮食、睡眠、大小便情况、慢性病人的
• 2、由于病人一次不一定能按病情叙述得完 全、正确，加上病情还会发生变化，因而 在复诊或例行查房时，注意及时补充或更 正。
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• 3、对待按病情介绍代诊的病人，也要详细问诊， 完善你亲自诊疗的第一手资料。医学实践必须身 体力行，不可盲从前医或专家采集的病史诊断， 以免导致多米加骨牌现象一误再误。
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• 3、问答式问诊是病史采集的常用方法，系 统性、逻辑性是关键。有的病人不善于主 动陈述病情，问一句答一句。遇到这种情 况，医生应尽量不提问具体症状，如病人 刚诉完咳嗽咳痰十几天之后，就不再向下 讲了，这时医生可“咳嗽时还有哪儿不好 受？痰是什么样的？”而不要问“有没有 胸痛和血痰？”避免带暗示性的提问，这 样很容易使病人信口附会，更应避免强迫 性提问，迫使病人
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• 四、布置自习内容。 • 各系统疾病的问诊纲要
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谢谢大家
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• 4、问诊一般在体检之前进行，但如遇急救，可边 查边问，在病情稳定后再详细问诊、记录。
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三、问诊内容
• 1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚姻、国籍、民 族、职业、籍贯、工作单位、现住址、身份证号码、邮编、 联系电话等。代诉人与病人的关系等。
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• 2、主诉：主诉是这次病情的高度概括，通 常只用一、两句来表达。其内容包括病人 所感到的最痛苦的一个或数个症状或觉察 到的最明显的身体某部异常，以及其性质 与持续时间。一个简单扼要的主诉可以提 示是哪个系统的病、病的性质如何，以及 病情的缓急，好的主诉能导致正确的诊断。 特殊主诉是指缺乏所苦症状的主诉，如胃 癌手术后第三天化疗、发现镜下尿蛋白3天 等。
病史采集与技巧
主讲人 袁成业
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1Biblioteka Baidu
问诊就是向病人或知道病情的人了解疾病的 发生、变化和诊治情况。问诊是病史采集的重要 环节，体现了一个临床医生的综合技能，包括与 病人沟通能力、医学基础、思维的条理性、概括 能力和判断能力等。病史采集是临床诊断不可缺 少的环节。病史采集是否确切、详尽，很大程度 取决于问诊的方法和态度。因此，这也是职业医 师实践技能考试的重点之一。
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• 6、月经及生育史 包括初潮年龄、月经周期、 行经周期、行经期、月经量及颜色、白带 情况、末次月经期、停经年龄及经期症状 等。（初潮年龄 行经天数 末次月经时间.绝 经年龄）。如已婚的女性患者，应问生育 史，如妊娠次数、生产胎数、以及流产、 早产、难产及产褥热等。
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• 7、家族史 询问病人家属中有无患同样疾患者， 或有无患能影响后代的遗传性疾病或传染病者 （白化病、冠心病、高血压、爱滋病、梅毒）
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• 提供迎合医生主观印象的材料。从而使病史采集 背离实际病情，最终导致错误的诊断和治疗。当 病人描述所苦以后，要本着现已获得的循证医学 证据，根据所苦疾病发生、发展及演变规律来因 势利导的采集病史，往往较为便捷和顺利。但这 需要较强的专业基础作为后盾。
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• 4、不断思考、不断归纳，去伪存真，去粗 存精是病史采集的深加工。这个过程是医 生提炼主诉的关键，是医生综合技能的重 要体现。
• 5、按时顺序编写成病史。录入病历中，是 病史采集的终末环节。病历作为重要的医 疗法律文件，真实性、完整性必须得到保 证，这涉及到医生的职业素养，也是防患 医患纠纷的关键。时时树立自我保护意识， 以法行医应警钟常鸣。
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二、问诊注意事项
• 1、问诊语言要通俗易懂，不要采用医学术 语。如病人使用医学名词时，要问清具体 含意，判断其使用是否确当。
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一、问诊的方法
• 1、诚恳、耐心的态度，端庄的仪表是构建初次医 患沟通的基石。作为一个医生，要在病史采集中 发挥职业亲和力，注意语速、语调及运用合适的 身体语言。要向牧师接待信徒一样 ，使病人感觉 到医生的确在专心致志地关心自己的疾病。
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• 2、从简单易答的问题入手，逐渐细化、深入是病史采集 的基本方法。如姓名、年龄、职业、婚姻、住址、联系方 式等。然后再问“您哪儿不舒服？”“病了多少日子了？” 待交谈结之后，再逐渐引导病人描述症状。为了帮助病人 按病情讲全讲清，可以插入一些启发的问题。当病人所述 离题太远时，可以提一些与病情有关的问题，引导病人继 续围绕本病叙述。
劳动能力和体重变化等也应询问
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• 4、既往史 指病人过去所患的疾病，如既往 有无手术、外伤、中毒和过敏史，以及以 前健康状态如何。了解这次疾病与以前的 病有无关联，也可以知道病人的体质如何 和有无潜在的疾病等。（肝硬化）
• 5、个人史 包括出生地、居住地、婚姻情况、 生活条件、工种、工作环境、烟酒嗜好和 曾否到过有地方病、传染病发病的地区等。