ICU质量安全管理与持续改进评价标准
3.2.1.2持续改进医疗质量考核标准
持续改进医疗质量考核标准
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
ICU医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准重症监护室
医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准重症监护室一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1。
重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
2.建立健全重症监护病房质量管理制度,并组织实施.3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准。
5。
加强重症监护病房医院感染管理,严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
6.加强运行病历监控与管理，落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
（二）相关评价指标1.患者入、出重症监护病房标准（三）重症监护室质量考核标准、核心制度及其他重要制度（十二）交接班制度是否执行到位,是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分（十三）临床用血审核制度见临床用血项三、临床合理用药四、临床用血五、医院感染管理六、感染性疾病管理七、病案管理八、患者安全目标管理目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1 .多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程 序.健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。
在 标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格 执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一 依据） 2 .实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30 者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正分; 确的患者实施正确的操作3。
完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU 、产房之间查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的 流程）的患者识别措施差错扣每次扣30分；环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣 每次扣30分;目标十、鼓励患者参与医疗安全1。
ICU护理质量评价标准
3
一位患者或家属不知晓扣2分，知晓不全扣1分
22、各种治疗(如雾化、鼻饲、换药等)、护理准确、及时，用药正确，安排合理，注射泵用药标识清楚。
2
一处不符合要求扣1分
23、两种以上管道标识清楚、保持通畅、妥善固定，记录准确，管道与引流袋按规范定期更换。
3
不能耐心解答扣3分；
其他一项不符合要求扣1分
9、有各级护士培训计划、培训内容、考核等
2
一项不合格扣0.5分
护
理
质
量
45
分
基
础
护
理
20
分
10、病区安静、环境整洁、空气新鲜。
2
不命格扣0.5分
11、床单元清洁、干燥、平整，用物放置合理：晨晚问湿式扫床。
6
床单元有大便、血迹，呕吐物，每床扣2分
12、住院患者应做到“三短”、“七洁”、“四无”。
3
未按持续质量改进科学管理扣2分
4、各类人员职责明确，各岗位工作流程合理，护士知晓。
5、病区管理制度齐全，护士掌握医院及科室的规章制度、操作规程、专科疾病护理常规及标准护理计划等。
6、知晓本科的应急预案及程序。
7、护士知晓基础护理服务项目。
4
一位护士不知晓扣2分；知晓不全扣缺一项扣0.5分
8、严格执行探视制度；及时宣教探视时间，探视时能耐心解答患者家属提出的问题。
44、吸氧管每日更换，湿化瓶清洁、每周更换2次，用毕规范消毒，湿化液每天更换。
45、垃圾分类收集，符合要求。
46、消毒液浓度配置正确，在有效期内使用。
5
消毒液过期扣5分；浓度不够扣3分
icu护理质量持续改进记录
ICU护理质量持续改进记录1. 介绍在重症监护室（ICU）中，护理质量的持续改进是至关重要的。
由于ICU的患者通常病情严重，对护理需要更高的要求，而持续改进可以帮助提高ICU的护理质量，进一步改善患者的治疗效果和生存率。
本文将探讨ICU护理质量的持续改进记录。
2. 目标改进ICU护理质量的目标是提高患者的生存率、降低并发症的发生率，并提供更好的护理服务。
为了达到这些目标，一些关键指标可以用于评估和记录护理质量的改进。
2.1 生存率生存率是衡量ICU护理质量的一个重要指标。
通过跟踪ICU患者的生存率，可以评估护理措施的有效性。
记录每位患者的生存情况，并将其与标准生存率进行比较，可以提供有关护理改进的信息。
2.2 并发症发生率并发症是ICU患者常见的问题之一，对患者的康复和生存率有重大影响。
因此，降低并发症的发生率是改进ICU护理质量的关键目标之一。
记录并发症的类型、发生率以及与护理措施的相关性对于改进护理质量至关重要。
2.3 护理服务质量除了上述指标之外，护理服务质量也可以作为改进ICU护理质量的目标之一。
评估患者对护理服务的满意度，收集患者反馈，并进行分析以寻找改进的机会。
提供及时的、有同理心的、专业的和个性化的护理服务，可以提高患者体验和治疗效果。
3. 改进记录方法为了实现ICU护理质量的持续改进，需要采取一些记录方法，以便跟踪和评估改进的效果。
3.1 数据收集收集数据是进行护理质量改进的基础。
可以通过检查病历、医疗器械和药物使用记录、监测设备数据、医护人员的记录和患者反馈等多种方式来收集数据。
数据收集应该具有一致性，便于分析和比较。
3.2 统计分析收集的数据应进行统计分析，以便快速识别护理质量方面的问题和改进机会。
常用的统计方法包括平均值、标准差、比率和百分比等。
统计分析可以揭示护理质量改进的方向和重点。
3.3 设定目标基于收集和分析的数据，可以设定具体的改进目标。
目标应该是可量化和可达到的，并且可以在一定时间内进行评估和追踪。
ICU持续质量改进
ICU持续质量改进（Continuous Quality Improvement,CQI）持续质量改进（Continuous Quality Improvement,CQI）是指增强满足要求的能力的循环活动，是在全面质量管理的基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论。
CQI的基本方法是：测量分析现状、建立目标、寻找解决办法、实施解决办法、测量实施结果。
1 组织计划成立由护士长为组长、护理骨干为组员的科室护理质量控制小组，负责护理文书、护理操作、急救物品、消毒隔离、教学科研等工作，进行过程性、持续性、预防性的全面管理。
2 制定ICU护理质量标准基础标准（人员、环境、设施），环节标准（护士的护理过程），终末标准（护理结果），对每一项标准均按照“检查→分析→改进→评价→再检查→再评价”的程序实施质量管理。
3 确定存在问题对每季度护理部各科护理质量检查中存在的问题与科内自查的问题，进行归纳终结，查漏补缺，制定防范措施。
存在的问题如：①管理力度不够，主要是管理制度不健全，管理质控不得力；②护理人员的服务意识和安全意识不强；③护理人员的操作技术不够熟练；④对病人健康宣教不到位；⑤护理文书书写不够规范等。
4 分析问题的原因护理规章制度不健全，未做到强有力的督促检查，需要进一步加强制度的建设和落实；护理人员的专业理论知识、操作技能、服务意识、护理安全意识和应对能力等参差不齐，尤其是年轻护士，需要加强培训。
5 建立预期目标通过CQI使护士认识护理质量管理的重要性，使各项护理质量指标达到：①特护、一级护理合格率≥90%；②基础护理合格率100%；③急救物品完好率100%；④无菌物品合格率100%；⑤护理技术操作合标率100%；⑥护理文书书写合格率≥95%；⑦健康教育覆盖率≥95%；⑧年护理事故发生率为零、无院内产生的压疮；⑨患者服务满意度≥95%，患者投诉率为零。
6 实施对策6.1 加强质量控制成立六个质控小组，如：仪器检查维护小组、药物检查登记小组、院感控制小组、病历检查小组、业务培训、带教小组。
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案
(一)质量管理
1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进;
2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录;
3、科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，落实“住院医师规范化培训方案”，考核复苏后基本生命支持的技能，有计划，有记录。
医院每半年进行抽查考核1次。
主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平;
4、制定全员培训计划和主治医师以上人员的培。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。
提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
7.患者对服务满意度≥90％。
（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》5分；无考核印证扣2分；《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。
2分。
组织与制度独立设置调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临1处未独立床药学室、信息资料室。
2分。
建立药学专业人员健康档案且检查项目符合要求。
ICU护理质量评价指标与分析
短期改进计划
提高护士技能水平
通过定期的技能培训和模拟演练，提高护士对急救技能和重症监 护的掌握程度。
优化护理流程
对现有的护理流程进行全面梳理，发现并解决潜在的护理风险， 提高护理效率。
加强患者安全管理
严格执行患者身份识别、药品管理和防跌倒等安全措施，降低患 者不良事件发生率。
中期发展目标
提升护士综合素质
患者满意度调查
通过患者或其家属的反馈，了解 ICU护理服务的满意度和存在的
问题。
工具选择与应用建议
9字
根据评价目的和对象选择合 适的评价工具，确保评价结 果客观、公正。
9字
结合多种评价方法和工具， 对ICU护理质量进行全面、 综合的评价。
9字
在使用评价工具前，应对其 进行充分的了解和熟悉，确 保正确使用。
护理质量。
保障患者安全
ICU是医院内危重患者集中 的区域，护理质量的优劣 直接关系到患者的生命安
全和康复效果。
促进医院发展
优质的ICU护理是医院整体 医疗水平的重要体现，对 于提高医院声誉和吸引更
多患者具有重要意义。
汇报范围
ICU护理质量评价指标
包括结构指标、过程指标和结果指标 三个方面，涵盖ICU护理的各个方面 。
9字
及时对评价结果进行分析和 反馈，针对存在的问题制定 改进措施，持续提高ICU护 理质量。
05
ICU护理质量提升策略与实践
护理团队建设与培训
专业技能培训
定期组织ICU护理人员进行专业技能培训，提高护 理人员的专业水平和应急能力。
团队协作能力培养
通过团队建设活动，增强护理人员的团队协作意 识，提高团队协作能力。
专家评审法
ICU医疗质量管理与持续改进方案
ICU医疗质量管理与持续改进方案一、内容概览目标与原则：明确ICU医疗质量管理的目标和原则，包括提高患者救治成功率、降低并发症发生率等目标，以及遵循科学、安全、有效、规范等原则。
医疗团队建设：强调医疗团队在ICU医疗质量管理中的重要性，包括医生、护士、药师、技师等人员的协同合作，提高团队整体素质和业务水平。
诊疗流程优化：对ICU的诊疗流程进行全面梳理和优化，包括患者入科、诊断、治疗、康复等环节的标准流程建设，确保医疗服务的高效性和安全性。
质量控制与监测：建立全面的质量控制和监测体系，对ICU医疗服务质量进行定期评估和反馈，及时发现和纠正问题，确保医疗质量的持续改进。
物资采购与管理：对ICU所需药品、设备、耗材等物资的采购和管理进行规范，确保医疗物资的质量和安全。
信息化建设：加强ICU信息化建设的步伐，通过信息化手段提高医疗服务效率和质量，减少人为错误，提升患者满意度。
持续改进策略：提出针对ICU医疗质量管理的持续改进策略，包括制定改进措施、实施效果评价、反馈调整等，确保医疗质量的持续提升。
XXX医疗质量管理的重要性随着现代医学的飞速发展，重症医学领域的救治任务愈发重要，其中重症监护病房（ICU）作为专门收治危重患者的医疗场所，承担着为患者提供高质量医疗服务的重任。
因此ICU医疗质量管理的重要性不言而喻。
它直接关系到患者的生命安全和治疗效果，关乎到医院的整体医疗水平和社会声誉。
加强ICU医疗质量管理，不仅是提高医疗服务质量的基础要求，更是推动医院可持续发展的重要保障。
为此我们必须充分认识到ICU医疗质量管理的重要性，制定并实施一套科学有效的管理与持续改进方案。
通过不断优化医疗流程、提高医疗技术水平、强化医疗安全意识等措施，确保ICU医疗服务质量持续提升，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
2. 持续改进的意义和背景在现代医疗体系中，重症加强护理病房（ICU）作为医院的关键部门，其医疗质量直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。
重症监护病房(ICU)质量考核标准
医嘱、处方书写不规范每处扣0.１＇分；内容不一致、扣0．5分／次。
7、临床辅助检查质基
特殊医技检查项目、上级医师签名;检查项目合理性:临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。
与指导。
5
用药不合理、用药缺陷、视情扣０.５—1分。
医生、护士不知晓本专业常用物信息扣0。５分；对某些易发生：良反应的药物（细胞毒化疗药物等)在使用前未向病人进行充分一明与告知，相关内容记入病历者０.5分;。
医、护未对病人进行必要的服告知与指导每次扣0。5分。
9、申请单质量
各类检查单必须认真填写出,不得缺项。打印报告单不得缺项,包括诊断及签字
未履知情告知同意、并双方签字}，每项扣0.5分。
5、诊疗及管理质量
医护人员熟练操作与使用抢救设备，及时向病人说明诊疗计划:诊疗方案临时改变有决定程序及病人的知情同意；特殊检查：特殊用药及治疗措施得到病人或家属的同意并签字认可;有危重及紧
急意外情况的报告及处理程序、预案、员工教育、演练、科内各类各级人员紧急替代程序及有效联络途径
２、三级查房质量
实行三级医师负责制，主任、教授每周查房一次，主治医师每天查房,住院医师早晚查房，对危重病人随时巡视
１0
不定期抽查病人及病历查房情移缺一次扣1分,上级医师查房无导性意见扣0。2分，不及时签字认扣0。1分/次;危重病人未按规记录扣0。5分。
3、会诊质量
危重病人院内会诊,医师15分钟到位, 10分钟之内对危重病人诊疗处置
4
每下降1%扣1分
5、法定传染病报告率１00%
4
漏报1例扣2分
医疗质量安全管理与持续改进记录本(ICU急诊医技部分)
**医院医疗质量安全管理与持续改进记录本（ICU门急诊医技适用）科室年度医疗质量安全管理与持续改进标准要求1．科室必须成立科室医疗质量与安全管理小组，科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实医疗质量安全管理与持续改进相关任务。
2．科室小组需在科主任亲自策划、指挥下，制定科室年度质量与安全管理的工作方案，建立医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度。
3．科室小组需定期对本科室人员进行培训，提高全科人员的质量安全意识，掌握并严格遵守本专业的临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期对规范、指南的执行情况进行督导检查。
4．科室小组成员要接受质量管理培训，并运用质量管理方法与工具（如头脑风暴法、根因分析、PDCA循环），对存在问题及时进行分析，制订整改措施，并定期对整改效果进行评价。
5．科室小组所开展的一切医疗质量安全活动，均由科室医疗质控员负责做好相应记录，呈科室主任审阅签字后妥善保存。
6．科室小组每月需对科室日常质量管理活动、质量监控指标进行记录，并至少每季度、年度进行汇总、分析，召开科室医疗质量分析总结会议，组织落实改进措施。
二O二一年科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工科主任签字：年度科室医疗质量与安全管理方案（管理方案应明确医疗风险防范及落实患者安全目标的机制，建立科室医疗质量管理制度，重点落实医院医疗核心制度，覆盖科室年度医疗质量工作计划，明确科室重点部门、重点环节、重点监测指标.等）科主任签字：年_月医疗质量管理活动记录年月科室专科质量指标年月职能部门医疗质量检查反馈医疗质量安全管理与持续改进个案记录年（季度、年度）科室质量管理总结（科室根据本阶段重点工作情况进行总结、分析，并提出整改措施，覆盖以下内容：1.工作量指标，2.专科质量指标、效率指标，3.病历/报告单质量管理情况，4.危急值报告管理，5.检查检验质量控制情况，6.医疗安全不良事件报告情况分析等建议运用图表、质量管理工具展示管理成效的变化趋）势科主任签字：年月日。
ICU评审细则
评审细则执行科室支撑材料检查方法存在问题八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.8.1重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
4.8.8.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
牵头科室：医务科【Ｃ】1.重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。
重症医学科1、医院设置重症医学科的文件。
2、重症医学科布局平面图。
3、重症医学病（ICU）配置设备设施清单。
现场核查：1、现场核查布局、病房配置设备设施；2、现场查看医院信息系统设施与系统（必配影像医用阅片机）。
2.检验、影像等医技科室可及时提供相关检查结果。
医技科室【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。
重症医学科网络中心设备维护记录。
现场核查：1、现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求。
2、现场抽查至少2台件设备，处于完好状态。
3、查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能。
2.有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
总务科追踪核实：医院提供案例说明，重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室协调配合，能及时提供相关服务与支持。
4.8.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
牵头科室：医务科【Ｃ】1．重症医学床位占医院总床位的2%。
1、标准要求提供的有关资现场核查：2．医师人数与床位数之比＞0．8：1，护士人数与患者之比达到 2.5～3：1，床位使用率达到75%。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。
2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。
3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块储存符合规定。
5.环境爱护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。
〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。
2.尸检率≥15％。
3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。
重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案
重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。
考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。
改进措施：（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。
（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；严格执行急救药品的交接班制度（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组织实施。
考核方法与改进措施：（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。
检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平。
考核方法与改进措施：（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工作两年以上）。
（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使用，不断提高专职医护人员业务水平。
检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。
考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执行标准和制度的情况。
改进措施：（1）制订重症病人入、出重症监护病房标准，按标准收治或转出病人。
（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。
实行“危重程度评分”评价制度。
进一步完善“危重程度评分”的记载。
检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。
对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控。
考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措施和应急预案。
2018年ICU下半年院感质量管理持续改进
2018年ICU下半年院感质量管理持续改进一、工作计划（P）：根据二级医院等级评审要求，进一步规范手卫生管理，提高医务人员职业卫生防护意识，确保手卫生和医院感染管理质量，为患者提供清洁安全的医疗环境，保障医疗安全。
按照院感相关规章制度及二甲医院复审的要求，相关指标控制如下：1.手卫生执行率≥70%,且正确率≥90%，手卫生知识知晓率100%；2.住院患者抗菌药物使用率≤60%；3.二级医院感染发病率≤8%；4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标率100%；5.感染患者病原微生物送检率>50%；6.科室每月进行一次“医院感染知识培训及考核”，通报上月院感检查情况。
二、实施（D）：1.加强培训、增强意识：加强医院感染预防与控制知识培训，提高主动参与管理的意识；通过培训加强院感相关意识；2.明确职责、细化管理：科室内感控医生及护士落实本科室、本岗位各自职责；3.科主任、感控医生督导科内其他临床医生执行院感相关制度、措施，指导对院感病历及感染环节进行监测、防控，督导医院感染病例的上报、监测流行趋势，监督抗生素的合理应用，监测耐药菌情况，加强院感知识培训，监督无菌操作、手卫生、职业防护等制度的落实；4.感控医生、护士应根据医院感染管理指导手册、工作手册，及时、按时完成本职工作，及时完成工作手册的书写。
对职业暴露、手卫生管理、科室院感自查、多重耐药菌患者登记等相关工作及时进行、监测、登记、管理；5.临床医生及护士：按照抗菌药物临床应用原则并合理使用抗生素，掌握医院感染诊断标准，发现院感应及时上报并送检培养，严格执行手卫生、无菌操作技术规程，积极参加院感知识培训，掌握自我防护与锐器伤处理知识，正确处理医疗废物等。
三、检查（C）：（上半年）1.手卫生执行率为89.24%、正确率82.51%。
2.住院患者抗生素使用率50.59%（第一、二季度分别为：59.52%、41.86%）。
3.医院感染发生率：10.59%（第一、二季度分别为：7.14%、13.95%）；4.环境卫生学及消毒灭菌效果监测达标率：90%（第一、二季度分别为：100%、81.82%）；5.（治疗用抗菌药）感染患者病原微生物标本送检率：90%（第一、二季度分别为：86.96%、94.12%）；其中临床标本来源主要是痰液及尿液，检出微生物前五位的分别是：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、荧光假单胞菌。
ICU护理质量管理及持续改进制度
ICU护理质量管理及持续改进制度
一、根据医院的总体规则，结合护理服务功能定位及实际情况，依照本部门的特点及工作重点制定年度、季度、月及周工作计划，确立护理目标或改进后护理工作应达到的程度。
二、根据工作计划和目标制定具体考核标准。
三、按工作计划及考核标准检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。
四、护理部质控组、科护士长及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查，及时发现护理工作中存在的问题和隐患。
五、将检查结果及时分析、汇总，反馈给相关科室及人员，使其了解存在的问题。
六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并对措施落实在工作中。
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点，重视存在的问题，更有利于持续改进。
八、对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员的培训，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。
1、通过ICU知识和技能的相关培训、考核。
2、熟练掌握ICU的基础、专科知识和技能。
3、严格遵守各项护理制度、ICU制度和操作常规。
4、具有良好的慎独精神和敏锐的观察能力。
5、具有良好的沟通能力、心理疏导能力和富有爱伤观。
6、具有良好的团队协作精神和奉献精神。
ICU护理质量与质量持续改进
提高ICU清醒患者 睡眠质量 降低ICU非计划性
拔管的发生率
降低ICU患者约束 率 降低ICU危重患者 转运过程中意外事件 的发生率 降低尿管的留置率
4.83
4.5
3.83
4.17
4
4.33
30
1 1
4.66
4.66
4.5
4
3.67
4.17
3.67
29.3 3
2
4.17
4.17
4.5
4.5
3.83
3.33
质量检验阶段
统计质量控制阶段 经验 科学
全面质量管理阶段
(美国,日本)
是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基 础，充分考虑顾客要求，将专业技术、管理技 术和数据统计结合起来，控制生产全过程影响 质量的因素，在最经济的水平上把组织内各部 门研制质量、维持质量、和提高质量的活动构 为一体，给顾客提供需要的产品和服务的一种 科学、严密、高效的管理体系。
三． 公式计算
（4）目标设定—确定目标值
目标值=改善前-改善值 =改善前-（改善前×改善重点×圈能力） =改善前（1-改善重点*圈能力） =1.72%*0.468 =0.80% 改善幅度=（改善前-改善目标）/改善前* 100% =0.5317*100% 1.72% =53.17%
下降 53.17%
天津汉邦企业管理咨询有限公司
PDCA循环的四个阶段八个步骤
处理 检查
计划 执行
提出新 问题 总结经验 订计划
检查
执行
图1 PDCA循环的4个阶段
图2 PDCA循环的8个步骤
PDCA 循环的四个阶段八个步骤 阶 步骤 主要方法
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ICU医疗质量考核标准
（2013年8月修订）
科室：考核日期：
项目分
值
基本要求缺陷内容
扣分
标准
得
分
一、
质
量
管
理
15 1.科主任了解科室全面质量管理内容，对
质量存在问题的改进有计划性。
2.有质量与安全管理小组，有工作职责、
工作计划和工作记录。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相
关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.质量与安全管理小组履行职责，每月自
查、评估、分析、整改，有记录、总结、
反馈。
科室质量存在问题持续改进，相
同质量问题无重复出现。
5.落实医疗安全（不良）事件无责上报的
制度。
有分析、总结。
6.有明确的质量与安全指标，包括：
（1）抗菌药物临床应用相关指标
（2）非预期24/48小时重返重症医学科
率
（3）呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发
生率（22.8‰）
（4）中心静脉导管相关性血行性感染率
（11.9‰）
（5）导尿管相关的泌尿系感染率（7.6‰）
（6）重症患者预期死亡率与实际死亡率
（7）重症患者压疮发生率、各类导管管
路滑脱与再插率
（8）人工气道脱出例数等。
1
2
2
2
8
8 1.制定全员培训计划和主治医师以上人
员的业务培训规划，做到知识不断更
新。
2.科室落实三基理论与操作技能学习培
训,有记录。
3.医师每月进行业务学习及科内考核1
次。
4.对科室人员进行心肺脑复苏技能培训，
考核复苏后基本生命支持的技能，有记
录。
5.每季度进行抽查考核1次。
要求医师心
肺脑复苏技能达到高级水平。
1
1
2
2
2
2 1.落实“医疗技术准入管理制度”，积极
引进新技术新业务，有相关培训内容、
讨论记录和操作规程，有代表科室特色
及水平的技术项目。
2
2.落实“医疗技术分级管理制度”，科室建立医师档案。
3.有医疗技术资格授权、考评、复评标准。
有科室人员考评记录。
4.无违法违规开展医疗技术服务。
二、医疗规范10
1.有重症患者常见多发病“临床诊疗指
南”及“临床技术操作规范”，落实“诊
疗指南”和“操作规范”，指导临床工
作。
2.实行出、入患者“危重程度评分”，评
估率达100%，患者收入、转出ICU标准
符合率≥90%、交接流程衔接流畅，确
保患者得到连贯的医疗服务
4
6 6
1.有抢救设备与设施配置目录。
2.有抢救设备交接班记录及保养记录。
3.有呼吸机和其他抢救设备使用制度和
操作规程。
4.抢救设备齐全无故障。
5.抽查科室人员能熟练操作呼吸机和其
他抢救设备。
6.有设备不足时的应急调用方案。
1
1
1
1
1
1
三、
医
疗
安
全
8 1.医护人员熟悉医院制定的投诉、纠纷、
医疗事故相关制度与流程。
2.制定科室“医疗差错及事故报告处理制
度,建立医疗差错及事故登记本，对发
生的医疗差错及事故要立即报告医务
部，并登记、讨论。
3.熟悉危急值或其他重要检验口头通知
制度与程序。
4.危急值登记本全面、准确。
有分析、总
结。
2
2
2
2
4 1.了解“异常医疗信息指示报告制度”。
2.异常医疗信息发生后科室要及时上报
医务部或总值班，必要时及时向院领导
汇报。
2
2
5 1.落实“危重患者管理制度”，危重疑难
患者进行全科讨论。
2.对科室的危重患者应及时填写“病危、
病重通知单”上报医务部
2
3
5 1.履行各项告知程序，落实诊断、治疗、
操作告知义务，充分尊重患者权益，需
患者知情同意的诊断、治疗和操作项
目，科室要列出目录
2.各级医师应熟悉目录内容。
3.患者知情同意项目全面。
.
3
1
1
四、病1.运行病历书写要求严格按照医院病历
书写规范进行书写。
3
历
质量5
2.落实病情评估制度情况，病历书写中落
实病情评估制度，病情评估病程记录完
善。
3.有创检查及治疗过程有评估
1
1
五、
处
方
质
量10 1.用药的合理性与安全性，处方、医嘱要
以本院规范为基础。
2.抗生素应用病历中要有用药依据。
抗生
素应用符合适应症，长期用药者有细菌
培养与药敏检查结果的支持
3.发生药物不良反应按“药物不良反应监
察报告制度”填写上报，病历中有记录。
有药物不良反应和安全评估处置意见。
4.医嘱中书写规范，药物名称、剂量、剂
型书写规范(输血医嘱)。
2
3
2
3
六、医疗核心制度1 随机提问核心制度 1 5
三级查房制度：抽查运行病历查看落实情
况。
1.一般患者入院48h内上级医师查房，危
重患者当日查房。
2.严格落实三级医师查房制度，记录内容
规范。
3.上级医师首次查房记录对患者病情进
行评估，综合分析病人病情并有处理意
见。
4.上级医师及时审核病历并签名。
1
1
2
1 4
首诊负责制度：
1.工作人员熟悉“首诊医师负责制”。
2.对疑难病例，首诊医师请示上级医师。
3.转科病历中首诊科室医师或转诊科室
医师完成相关病历文书内容。
4.转科病历中患者转科交接单无缺陷。
1
1
1
1 5
死亡病例讨论制度：
1.在患者死亡1周内讨论，由科主任或副
主任医师及以上人员主持，并记录于病
历中。
2.抽查科室死亡病历讨论本及死亡病历。
内容要求：发言人具体意见，对死亡原
因分析具体。
2
3 2
疑难危重病例讨论制度：
1.由科主任或副主任医师及以上人员主
持，会诊、讨论及时。
2.抽查科室疑难病例讨论本或病历记录，
讨论记录规范，讨论内容或项目无缺
陷。
病历中会诊讨论记录完善。
1
1 3
交接班制度：抽看交接班本
1.危重患者有交接班记录。
2.交接班本无漏交或漏接情况，项目填写
齐全。
3.抽查病历：危重病人有处置并及时记
录。
1
1
1
2 会诊制度：
要求急会诊10分钟内到场，常规会诊24
小时内完成，会诊流程规范，会诊记录书
写规范。
2
2 1.科室有危重病人抢救预案。
抢救设备药
品处于应急状态。
2.科室人员对危重病人抢救预案熟练。
3.抢救记录书写规范。
0.5
0.5
1
其他问题：
考核人员签名: 累计
扣分
得
分。