护理文书书写规范(包含电子护理文书)
护理文书书写规范及要求(最新版)
手术 天数
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RENHUAI NEW CHAO-YANG HOSPITAL
（一）体温
生命体征绘制栏：
包括体温、脉搏、
呼吸记录区。
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体温单为表格式，以护士填写为主，内
容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相
应时间内顶格用黑笔画“R”。
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特殊项目栏
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体重时，分别用“平车 ”及“卧床”表示。
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空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如血
糖记录（并要写明单位）。
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体温单中常见的问题
降温体温：
的线上。
5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人， 要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。 自外出之日起，每天在36度以下顶格填写外出。
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6、体温不升时，可将不升二字写在35℃线以下
（顶35℃线写）。
某种患者安全管理的护理行为。
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【5a版】护理文书书写规范(包含电子护理文书)
常见书写问题
内容不完整
护理记录中，有些关键信息如病人症 状、体征、护理措施等未详细记录， 导致文书内容不完整。
电子文档操作问题
对于电子护理文书，存在操作不规范 、不熟悉系统等问题，导致文档保存 错误、格式混乱等。
01
02
不规范用语
使用非医学术语、简写、缩写或பைடு நூலகம்糊 的词语，可能导致误解或歧义。
03
时间不一致
【5a版】护理文书书写规范
(包含电子护理文书)
汇报人：
日期:
目录
• 护理文书概述 • 护理文书书写基本原则 • 电子护理文书书写规范 • 护理文书书写常见问题与改进建议 • 护理文书书写规范的实际应用与案例分析
01
护理文书概述
护理文书的定义与重要性
定义
护理文书是护理人员对患者健康状况、护理措施、护理效果 等进行的客观、准确、及时、完整的记录，是医疗文件的重 要组成部分。
THANK YOU
遵循书写规范可以使护理记录内容更加清晰、准确，进而提高记录 的整体质量。
保障患者安全
规范的护理文书能够详细记录患者的病情、治疗与护理措施，有利 于医疗团队更好地了解患者状况，从而做出正确决策，保障患者安 全。
提升护理工作效率
统一的书写规范有助于护理人员更高效地完成文书工作，减少因不规 范书写导致的返工和时间浪费。
成功案例分析
案例一
某医院成功引入电子护理文书系统， 通过智能化模板和自动填充功能，大 大提高了护理文书的书写效率，同时 降低了书写错误率。
案例二
某护理团队重视书写规范培训，定期 组织学习和考核，使护理人员的文书 书写水平得到显著提升。
待改进案例分析
案例一
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
1 2 3
4
护理记录单 三测单
临时医嘱单
临时医嘱本 执行卡
5
用于病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目 （血压、出入水量、血糖等）、病情发生变化、 需要进行监护的患者的相关病情记录。
1、取消入院、手术前、出院、化疗记录。 2、书写满一页及时打印并签字。 3、特殊、手术病人按医嘱要求观察记录。 4、根据患者实际情况录入“危”或“重”。 病重一日一次，病危一班一次记录。（包括三测） 5、病情变化随时记录（发热、过敏反应、 血压变化等）。
2、每天必须有大、小便记录：①小便：已解用“+”表示， 未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、 导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字 记录，计量单位为ml。②大便：填写次数。未解用“0” 表示；大便失禁、肠瘘，人工肛门均用“*”表示。 ③清洁灌肠：用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大 便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E”表示 清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“*/E” 表示清洁灌肠后大便多次。 3、出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日 24小时总出入量录入在相应日期栏内，每日1次。医嘱当 日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。
长期医嘱停止，在备注栏注明停止，执行时间栏 填写停止医嘱的时间，执行者栏签名，再由核对 者在核对者栏签名。 3、手工转抄医嘱必须同时签上转抄者和核对者。 4、输血医嘱必须在执行者栏双签名。 5、因故未执行的医嘱，须在备注栏注明原因并签 名。 6、当天所有执行卡由夜班总查， 按序罗列并装订。
（3）今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名 为负责通知患者的护士签名，执行时间 为通知患者的时间。 （4）各种药物过敏试验，如青霉素等过 敏试验，其结果录入在相应栏，阳性结 果用红墨水笔手工签“(+)”，并在三测 单上标记； （5）因故（如缺药、拒绝执行等）未执 行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标 明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨 水笔在签名栏内签名，其原因应在护理 记录单中注明。
护理文书书写规范
一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理电子文书书写要求规范
护理电子文书书写规护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
护理电子病历x规》的规定。
一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。
（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。
（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。
二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。
（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。
（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。
（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。
已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。
对仍在使用状态的护理记录，可以续写。
（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。
三、护理电子病历质控规（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。
病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。
（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。
护理文书书写规范
欧 琳 2013-08-15
是指护理人员在
护理文书
护理活动过程中形成
的文字、符号、图表
等资料的总称。
是指根据卫生部 相关文件规定，由护 士记录患者住院期间 病情变化及各项护理 活动等内容的文字资 料。
依 据
《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 （卫医政发【2010】7号）
《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》 （卫医政发【2010】11号）
体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一 般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。
3、体温、脉搏、呼吸绘制
体温
口温——用蓝色“●”表示 腋温——用蓝色“×”表示
肛温——用蓝色“⊙”表示
体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 相邻的两次符号之间用蓝线相连
物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物 理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连 （下次体温与物理降温前的体温相连）
姓名、性别、年龄、 科别、病室、床号、 住院病历号、手术日 期、手术名称等
清点内容
包括术中所用的各种器 械，敷料名称和数量、 清点核对情况；器械护 士和巡回护士签名，
要求
填写完整、清晰、不涂改、不漏项； 物品的清点要求与记录：
手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、 核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐 项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁 净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外 标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。 体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录 单的背面；
要求
手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术 前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，
电子护理文书书写规范
肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便到此1次。 ；0/E表示灌肠后无
排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门
（5）身高记录：新入院患者当日应当测量身高并记录。
医嘱单书写要求
医嘱处理、执行，及时、准确。 • 1.护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确，字迹清晰、可辨、上下对齐，规范整齐。 • 2.采用24小时制，同一时间，中间可用“‥”表示。同一时间同一病人有数条医嘱，只须在
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四、健康教育单 1、出院指导未作。 2、无计划性、可行性。 建议：针对患者疾病的不同阶段，给予重点不同的、能体现个体差异的有针对性的指导。根据 患者文化程度、理解能力有针对性的进行，直至患者掌握。
第二部分
重点评估书写规范
重点评估书写规范
跌倒坠床
跌倒\坠床评分≥4分时，高危选 “是”，床头悬挂标识、填写住院患 者风险评估表单，一级护理的，每天 评估，二级护理的每周两次。同时有 护理措施、给予健康宣教， ＜ 4分 时，只在首页上评估，高危选“否”， 并填写相应分值
一、体温 1、单体温单中未漏记大小便。
2、体温单中未漏记血压。
3、换页时未测患者血压及体重
4、未满页打
护理文书书写存在问题
三、护理记录单（续页） 1、未顶格书写，满页未及时打印； 2、二级护理病人护理记录未按规范时间书写（有个别记录只书写了入院）； 4、护理记录单书写、记录内容前后不对应（如危急值只有数值记录无处理记录； 5、病情有变化时，医生有处理，但护理记录单未体现（有灌肠的医嘱，护理记录单没记录）
其他类书写要求
其他类：风险评估单 病历首页 输血核查单
1.按要求填写，无空项 2.风险评估单 每周书写两次，出院时有评估 3.病例出科时质控护士、护士长检查签字 4.输血核查单严格按照血袋信息填写，双人核对签
护理文书书写规范
•
记录要求及格式
• •
•
体温曲线的绘制： 任何异常的高（≥38.5℃） 或低体温 （≤35℃） ， 应重新测量，待肯定无误后记入，并立即报告医 生。 患者高热所采取的具体措施如酒精擦浴、温水擦 浴、冷敷或冰敷、药物降温等及体温变化在护理 记录中记录。
记录要求及格式
• •
•
体温曲线的绘制： 用蓝笔绘制，符号：口温“●”，腋温“×”，肛 温“O”，相邻两次体温用蓝直线连接，并与体温 之间有一点空隙；粗线上的体温不必连线，细线 上的体温必须连线；私自外出或拒测未画体温者， 相邻两次体温不连线。 如体温和脉搏重叠时，在蓝叉外画红圈表示；肛 温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口 温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画红圆圈表示。
体温测试要求
• • • 危重病人常规每四小时测体温、脉搏、 呼吸一次，特殊情况随时监测。儿科 （新生儿）病人按护理常规监测。 手术病人术后常规连续三天四次测体温、 脉搏、呼吸，连测三天正常后按分级护 理常规监测，特殊情况随时监测。 产科病人正常分娩者每日测体温、脉搏、 呼吸一次，特殊情况随时监测。 每日普测体温、脉搏、呼吸一次，在 12AM时进行测量并绘制。
记录要求及格式
• 42—40℃栏：在相应时间栏内，用蓝黑色笔纵行填 写入院/手术/分娩/转入/出院/病重（或解除病重）/ 病危（或解除病危）/死亡，“入院”下写时间， 按24小时制记，具体到分钟。（1）转科由接收科 室填写转入，如：病人下午3时30分由内一科转入 内二科，由内二科在体温单上纵行填写“转入”， 转入时间在护理记录单上转入小结中注明。（2） 根据医嘱病人报病重或病危时，在相应时间栏内用 蓝黑笔纵行填写“病重”或“病危”；如“解除病 重”则在相应时间栏内纵行填写“解除病重” ； 如病危改病重，则在相应时间栏内纵行填写“改病 重” 。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范包含电子护理文书
06
护理文书书写规范的应用和 发展
护理文书书写规范的应用范围
临床护理记录
包括病人入院评估、护理计划、护理措 施及效果评价记录等。
交接记录
包括护士之间、医护之间的病人交接记 录，以及护理会诊记录等。
健康宣教
针对病人个体情况进行的健康宣教内容 、方式、时间等记录。
护理质控记录
包括护理质量检查、评估和反馈等记录 。
提高护理质量
规范的护理文书书写有助于提高护理质量，减 少医疗差错和护理不良事件的发生。
护理文书书写的发展历程
传统护理文书
传统的护理文书以纸质形式存在，记录方式较为繁琐，缺乏统一的标准和规 范，容易出现书写错误和信息不准确等问题。
电子护理文书
随着信息技术的发展，电子护理文书逐渐普及，实现了信息共享、快速传递 和远程调用等功能，提高了护理文书书写的效率和准确性，也更加方便医生 和管理者获取患者信息。
《护理文书书写规范包含 电子护理文书》
目 录
• 护理文书书写规范概述 • 电子护理文书基本概念及优势 • 护理文书书写规范 • 电子护理文书书写规范 • 电子护理文书与纸质护理文书的比较 • 护理文书书写规范的应用和发展
01
护理文书书写规范概述
定义与分类
定义
护理文书书写是护士对住院患者的病情观察、护理活动、措 施及效果记录的过程，包括文字、表格、清单和图谱等多种 形式。
，提高书写效率和准确性。
信息共享与协同
02
电子护理文书可以实现信息共享和多部门协同作业，提高医疗
护理工作的整体效率。
便于管理和质量控制
03
电子护理文书易于检索、查询、分析和反馈，有助于加强医疗
护理工作的管理和质量控制。
电子护理文书书写规范
Courseware template
注意事项： 1 新入院、手术患者每天测量体温两次，连续三天 2 发热患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者
每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每 日一次 3 手术当日测体温三次 4 新入院患者当日应测量血压并记录
On the evening of July 24, 2021
健康教育单
Courseware template
是记录护士对患者住院期间的安全告知和疾病相
关知识的告知，以提高患者对自身疾病的认知， 保障患者住院期间的安全，使患者更加舒适。包 括：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后 指导、出院指导。
2.1神经外科特护单 2.2体温单 2.3医嘱单 2.4护理计划单 2.5护理评估单 2.6健康教育单
On the evening of July 24, ate
护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的 文字、符号、图表等资料的总称。根据医疗事故 处理条例第十条规定，护理文书属于患者复印或 复制资料的范围，因此具有法律效力。
步落实
On the evening of July 24, 2021
Courseware template
护理评估单
记录患者入院时和住院期间的身体状况、心理状 况以及社会适应能力的基本情况，为确定护理问 题，拟定护理计划，制定护理措施等奠定基础。 包括：一般资料、跌倒/坠床危险因素评估及护理 措施、压疮危险因素评估及护理措施、导管脱落 风险及护理措施、自理能力分级评估、评估者签 名及评估日期。
On the evening of July 24, 2021
护理文书、电子病历书写规范
主要内容
• 护理文书概念 • 护理文书（电子病历）书写基本要求 • 一般护理记录单书写要求 • 重症护理记录单书写要求 • 各种护理文书书写时注意事项
什么是护理文书
• 护理文书：护理人员在护理活动中形成的文字、 符号、图表等资料的总称。
• 护理文书：护理文书是医疗文书的组成部分，书 写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾；书写护理文书应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。
（2）若测血压时患者不在，回来后要及时补测并记录， 不可记录“不在”。
体温单记录要求
3、 大便次数记录： （1）应在10：00或14:00测试体温时询问患者24小时
（前一天10：00（14：00）—当天10：00（14;00）） 内大便次数，并记入在当日的大便栏内。 （2）无大便记“0”； 大便失禁以“※”；人工肛门以 “☆；”灌肠以“E”。 （3）3天以内无大便者，结合临床酌情处理，处理后大便 次数记录于体温单内。
护理记录书写存在问题
• 特别注意不要用模糊不清的词或概念 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（要用具体数值记录） 病情好转（怎么个好转？）写清楚阳性症状或体征的变化
重症护理记录中患者病情变化与医生沟通 应注意的问题
（1）患者病情有变化时，应及时报告医生 （2）医生有医嘱，应记录遵医嘱采取什么措施 （3）巡视过程中发现患者有病情变化需要继续观察时，
重症护理记录单记录
（一）“重症护理记录单”适用于病情危重、大手术后和 需要严密观察病情的患者，是护士根据“医嘱”和“病情”对 危重患者住院期间护理过程的客观记录，应遵循相应专科 护理特点书写。
重症护理记录单记录内容
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体温单书写内容及要求
体温单书写内容包括：
患者姓名、性别、年龄、入院日期、 科室、床号、住院号、手术后日数， 入/出院、分娩、转科或死亡时间， 体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、 出入量、身高、体重、过敏药物等。
体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动 生成体温单；
电子体温单整体录入，省时省力；
了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措 施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进 护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护 理资料，为医疗诊治提供证据。
护理文书书写原则
2、呼吸”栏的书写规范：
（1）准确录入每次测得的呼吸值， 电子体温单自动生成呼吸曲线；
要求归入病历的护理文书
体温单 医嘱单 护理评估单、 患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单 手术护理记录单、手术病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单
规范护理文书书写的重要性
1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出
1、“体温/脉搏”栏的书写规范
在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵
行录入“入院、转入、分娩、死亡”时间。时间
记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文
书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转出科
室不需要录“转出时间”，“转入时间”由转入
科室填写，出院可不注明时间。
体温单的入院时间要和入院评估单、医师记录一 致。
“脉搏或心率”的记录： 将每次测得的脉搏或心率，录入到
体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以 红圈“○”表示，相邻脉搏或心率 之间用红线相连。
②脉搏短绌时： 录入同时间测量的脉搏和心率
相邻脉搏之间、相邻心率之间以及 同一时间的脉搏和心率之间均用红 线相连。
③当脉搏与体温重叠时，蓝“×”表 示体示温，红“○”画于其外,如相 邻两次的体温与脉搏均重叠时，中 间用红线相连。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画 在相应时间栏内，如果长时间离院或请假时，体 温单上不要注明外出或请假字样，在护理记录单 上记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后 体温不相连。24小时以内者，前后体温相连。
电子体温单下拉菜单中，点击“正常”，则前后 体温相连，取消“正常”，则前后体温不相连。
异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内 37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异常体 温；但不能搜索出正常范围内的体温，不能作为 挑体温的依据。
每周需测录1次体重；
有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上 药物过敏者填多种药物；皮试过敏也要在相应日 期药物过敏栏填写药物名称，并在床尾悬挂警示 标示！
护理文书 书写规范
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明 医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的 一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法 律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观 资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医 疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应 的法律责任。
手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数
手术（分娩）当日为术日，术后次日为术 后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”； 电子体温单不会自动记录术后日期，需手 动录入，直至14日。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填 写“手术2”，次日为手术后第一日，填写 “1/2”，以后依次填写至“14/2”日为止。
护士长定期要对护理文书进行审阅，用 红色笔修改和签名。
护理文书书写内容包括
体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、一般护理记录单）、手
术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录本 护理评估单、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡、翻身卡、吸氧卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、
客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语
描述，真实记录，杜绝伪造记录！！
准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，
尤其是病人主诉
及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，需保证记录的实效性。
完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格
逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录 后签全名。
护理文书书写的基本要求
使用中文和医学术语； 护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准
确，语句通顺，标点正确； 书写过程中如出现错字时，应当用同色笔双横线
划在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字 迹。 数字、时间、姓名禁止修改。
高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温 录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温 的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线 与降温前体温相连。
加测体温的录入：可按测体温的为体温不升，体温不升时，在 下注释栏录入 “不升”，前后体温不相 连！
④体温若突然上升或下降与病情不符时 应给予复测，必要时守在病人身边测量。 电子体温单前后2次体温相差1度，会出 现异常体温提醒符号。
记录日期统一采用公历制，按“年、
月、日”顺序书写；时间记录采用24小时
计时制。如2014.1.10 16:00
护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字 书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字， 如二级护理。
护理文书应当按照规定的内容 书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要 有有资质的带教护士审阅、修改并复签名 （带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时， 杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与 书写用笔一致。