起重设备安装(拆卸)申请表

建筑起重机械安装(拆卸)、使用管理相关用表目录及范本.

附件A：建筑起重机械安装（拆卸）、使用管理相关用表及范本目录附表1 《建筑起重机械安全技术档案报审表》附表2《建筑起重机械安（拆）专项施工方案审核表》附表3 《建筑起重机械安（拆）施工交底记录表》附表4 《塔式起重机（施工升降机）基础验收表》附表5 《现场专职安全人员及特种作业人员资格审查表》附表6 《塔式起重机安装自检表》附表7 《施工升降机安装自检表》附表8 《塔式起重机安装验收记录表》附表9 《施工升降机安装验收表》附表10 《塔式起重机（施工升降机）交接班记录表》附表11 《塔式起重机（施工升降机）每日使用前检查表》附表12 《塔式起重机每月（周期）检查表》附表13 《施工升降机每月（周期）检查表》附表14 《建筑起重机械安装（拆卸、使用）人员变更申请表》附表15 《塔式起重机附着（顶升）验收表》附表16 《施工电梯附着（加节）验收表》《建筑起重机械租赁、安装、拆卸和使用安全协议书（范本）》附表1：建筑起重机械安全技术档案报审表工程名称：监督编号：附表2建筑起重机械安（拆）专项施工方案审核表附表3建筑起重机械安（拆）施工交底记录表注：交底内容应包括专项施工方案、技术安全措施、生产安全事故应急预案等内容附表4塔式起重机（施工升降机）基础验收表附表5施工现场专职安全人员及特种作业人员资格审查表工程名称：附表6塔式起重机安装自检表续附表6续附表6续附表6续附表6续附表6续附表62 表中打“—”的表示该处不必填写，而只需在相应“备注”中说明即可；3 对于不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对于要求量化的参数应按规定量化在备注栏内；4 表中d表示钢丝绳公称直径；5 钢丝绳磨损量=【（公称直径—实测直径）/公称直径】x100%。

附表7施工升降机安装自检表续附表7续附表7续附表7注:对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值附表8塔式起重机安装验收记录表附表9施工升降机安装验收表续附表9注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行；2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。

起重吊装申请表

起重吊装作业申请表
申请人：
联系方式
起重作业场所和可能影响范围
申请时间：
作业时间
年月日
:
至月日
吊车类型/额定载荷
年月日
起重机十不吊
² 指挥信号不明或多人指挥不吊。 ² 超过起重机械(设备)的额定起重量不吊。 ² 被吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡不吊。 ² 被吊物上有人或有浮置物不吊。 ² 安全防护装置失灵不吊。
□ 吊装角度适合
□ 需要路障和警示维护
□ 吊装作业使用牵引绳
□ 配备无线电通讯工具
□ 已确认作业区域是否存在障碍 □已明确货物吊运路线
□ 其它安全措施：
注：请在适合的条款前打“√”
审批意见：
申请人签字
作业人签字
监理审批意见：
审批人签字（章）：
年月日
作业完成现场清理：
审批人签字（章）：
年月日
高处作业已经结束，现场已清理，无隐患。作业安全责任人/日期：
² 埋在地下的物件不吊。 ² 歪拉斜吊或不平衡不吊。 ² 被吊物棱角处与钢丝之间未垫软物或衬垫不吊。 ² 吊物下有人不吊。 ² 视线不清或物体重量不清不吊。
起重作业
安全措施
及安全 □ 起重司机、指挥人员持证上岗 □ 作业人员进行了安全交底 □已指定监护人员
要求 □支腿处的地面平整、坚实(汽车吊)□ 天气情况适合吊装(室外时) □ 确认已落实应急措施

建筑起重机械安装与拆卸作业审批表

结束作业确认签名
建筑起重机械安装与拆卸作业审批表
（编号：- JZSP-）
申请人姓名：
所属单位：
日期：
申请人签名：
作业内容及涉危作业类型：建筑起重机械安装与措施
建筑起重机械安装拆卸的单位是否取得由有关专业行政主管部门审查符合安全生产和安装拆除起重机械设备的资质和安全生产许可证
是□ 否□
作业时间：从 ( 日期/时间) ：...............................................到 ( 日期/时间) ：.......................................
现场负责人签名：..................................................................时间..........................日期...........................
作业人员是否佩戴合格的安全防护用品 (如安全帽、防滑鞋、安全带等)
是□ 否□
作业过程是否设专人监护，与作业人员沟通是否顺畅
是□ 否□
是否设置安装、拆卸作业警戒区并设置警示标识
是□ 否□
现场危险作业视频是否可视，非应急抢修项目是否提前一天在集团安管系统报备
是□ 否□
作业审批确认
所有的安全措施已落实到位，可以作业。
是否编制专项施工方案
是□ 否□
负责安装拆除的专业技术人员是否取得上岗证书 (具有建筑施工特种作业操作资格证书的建筑起重机械安装拆卸工、起重司机、起重信号工、司索工等)
是□ 否□
安装拆卸人员是否身体健康、无恐高症、癫痫病、高血压等病症
是□ 否□
现场指挥人员、技术指导人员、现场旁站监理人员是否到位

建筑起重机械使用登记申请表(施工升降机)

表中“使用单位”指使用该机的施工单位或工程项目。
3、
建筑起重机械使用登记申请表
申请单位（盖章）：申请人：电话：年月日
工程名称
使用地点
使用单位
项目经理
设备名称
规格型号
设备高度
(米)
首次安装
制造厂家
最终使用
产权单位
备案编号
安装单位
资质等级
现场安装负责人
安装起止时间
检测机构
资质证书
编号
项目检测负责人
检测报告编号
检测报告
日期
检测结论
安装及
使用作
业人员
姓名
工种
岗位证号
姓名
工种
岗位证号
安装
单位
意见
技术负责人签名：
(公章) 年月日
使用
单位
意见
技术负责人签名：
(公章) 年月日
登记机构审核意见
审核人： (公章) 年月日
使ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ登记编号
填表说明：
1、由使用单位填报，一式四份（使用单位、设备产权单位、安装单位、登记机关各一份）；
2、本表中除使用登记编号及登记机关意见栏外，其余栏目由申请单位填写；

施工起重机械设备安装使用拆卸报审表

施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：年月日
／项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
□ 同意安装 □ 不同意安装
□ 同意使用 □ 不同意使用
□ 同意拆卸 □ 不同意拆卸
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
年月日
注：1、本报审表分为设备安装报审（B.4.11）、设备使用报审（B.4.12）、设备拆卸报审（B.4.13）。
B.4.1
施工起重机械设备安装/使用/拆卸报审表
工程名称：编号：B.4.1—
致：（项目械设备，我方已完成自检工作。请予以审核。
附件：
设备安装：
□ 设备清单（如名称、产地、规格、数量等）
□ 设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明
2、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施安装和使用和拆卸均必须向监理机构分别报审，批准后才可进行所申请的工作。
3、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
□ 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格
□ 设备安装、拆卸施工方案
□
设备使用：
□ 专业检测单位检测报告、复试报告、合格证
□ 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明
□ 设备操作人员的上岗资格。
□ 设备操作和维护保养管理制度
□
设备拆卸：
□设备拆卸单位的资质和人员资格
□设备拆卸方案
□
本次报验内容系第次报验。

建筑施工起重机械设备安装、使用、拆卸、注销表

关于进一步加强随州市建筑施工起重机械设备备案、安装（拆卸）告知和使用登记有关要求的通知各建筑施工企业、监理单位：为认真贯彻执行《关于贯彻落实〈建筑起重机械安全监督管理规定〉的意见》（鄂建文[2008]135号），规范我市建筑起重机械设备使用管理，对建筑起重机械的备案、安装（拆卸）告知、使用登记及注销等方面，提出以下具体操作要求：一、产权登记申请：依据《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）第六条之规定，结合我市实际情况产权单位（个人）应提交以下文件资料:1、建筑起重机械初始产权备案申请表；2、建筑起重机械特种设备制造许可证；3、建筑起重机械特种设备安装改造维修许可证；4、建筑起重机械特种设备制造许可明细表；5、产品合格证和安装使用说明书（原件当场查验后退回）；6、建筑起重机械制造监督检验证明（原件当场查验后退回）；7、建筑起重机械设备型式试验报告及报告合格证；（塔机必须出具超重量、力矩、回转、行走、变幅、超高限位、小车断绳断轴保护等型式试验报告及报告合格证）；8、物料提升机必须出具防坠器产品合格证、型式试验报告及报告合格证；9、产权证明文件、市级代理证明文件及备案机关要求的其他证明文件。

二、安装（拆卸）申请：依据《建筑起重机械备案登记办法》（建质[2008]76号）第十一条、第十三条之规定，结合我市实际情况安装单位应提交以下资料：1、《随州市建筑施工起重机械设备安装（拆卸）申请表》（附表二）一式二份；2、安装单位资质证书、安全生产许可证副本；3、安装单位特种作业人员证书；4、建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案；5、安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书；6、产权登记证、上次使用注销表、安装合同、租赁合同等复印件。

7、建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案；8、辅助起重机械资料及其特种作业人员证书；9、施工总承包单位、监理单位要求的其他资料；10、安全监督管理机关要求的其它文件。

建筑起重机械安装(拆卸)审核表

附件 6-1
建筑起重机械安装（拆卸）审核表设备名称规格型号
设备备案号设备安装高度
工程名称工程地点
安拆单位法人代表
技术负责人安装负责人
报送审核材料
材料分项名称分项审核情况1
建筑起重机械备案证明、安装单位资质证书、
营业执照、安全生产许可证副本；
2 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案
3
安装单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同
及安装单位与施工总承包单位签订的安全协
议书；
4
安装单位负责建筑起重机械设备安装（拆卸）
工程专职安全生产管理人员、专业技术人员及
特种作业人员名单及证书；
5
建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故
应急救援预案；
6 辅助起重机械设备资料；
7
提供现场毗邻建筑物构筑物供电管线等可能
影响机械使用安全的有关资料；
8 施工总承包单位、监理单位要求的其它资料。

审核意见总工审核：（签）
总承包单位：（章）
年月日
总监审核：（签）
监理单位：（章）
年月日
注：本表为安装、拆卸审核通用表格，在使用时应将不适用的文字划掉。

机械设备安装申请表

机械设备安装（拆卸、顶升、保养）申请表工程名称恒安新东城A3 地块（二期）15#楼使用单位南通双信建筑劳务有限公司产权单位临汾开发区德安美建筑机械租赁站设备名称塔式起重机QTZ5008申请单位审查意见：设备科审核意见：安全设备部审批意见：分公司安装（拆卸、顶升、保新乡克瑞塔机安装有限公养）单位司安装（拆卸、顶升、保王东明养）负责人计划安装（拆卸、顶升、保养）时间负责人：年月日审查人：年月日审核人：年月日审批人：年月日注： 1、必须附安拆单位资质、操作人员上岗证、技术交底等；2、作业条件、气候环境必须填写清楚；3、设备安装、拆卸、顶升、保养作业部位必须填写清楚；4、此申请表必须提前一天申报。

工程名称恒安新东城 A3 地块（二期） 15#楼使用单位南通双信建筑劳务有限公司安装（拆卸、顶升、保山东百脉建筑机械有限公养）单位司侯马开发区分公司产权单位新绛县商贸开发区水山模板租赁门市安装（拆卸、顶升、保周延学部养）负责人设备名称施工升降机 SC200/200计划安装（拆卸、顶升、保养）时间申请单位负责人：年月日审查意见：设备科审查人：年月日审核意见：安全设备审核人：部年月日审批意见：分公司审批人：年月日注： 1、必须附安拆单位资质、操作人员上岗证、技术交底等；2、作业条件、气候环境必须填写清楚；3、设备安装、拆卸、顶升、保养作业部位必须填写清楚；4、此申请表必须提前一天申报。

工程名称恒安新东城A3 地块（二期） 15#楼使用单位安装（拆卸、顶升、保新乡克瑞塔机安装有限公南通双信建筑劳务有限公司司养）单位产权单位安装（拆卸、顶升、保王东明临汾市尧都区通顺机械租赁站养）负责人设备名称计划安装（拆卸、顶升、塔式起重机 QTZ5008保养）时间申请单位负责人：年月日审查意见：设备科审查人：年月日审核意见：安全设备审核人：部年月日审批意见：分公司审批人：年月日注： 1、必须附安拆单位资质、操作人员上岗证、技术交底等；2、作业条件、气候环境必须填写清楚；3、设备安装、拆卸、顶升、保养作业部位必须填写清楚；。

（设备管理）特种设备安装许可申请表

（设备管理）特种设备安装许可申请表国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称铁道部第一工程局桥梁工程处所在国中国所在省(市、区)陕西所在市(地)渭南市所在区(县)临渭区单位地址陕西省渭南市西潼路63号组织机构代码4-0法定代表人崔科宇邮政编码714000电话0913-传真0913-电子邮箱互联网网址经济类型国有所属行业中铁一局集团公司批准成立机关中铁一局集团公司营业执照登记机构渭南市工商行政管理局临渭分局营业执照注册号26成立日期1952年开始工作日期1952年固定资产（万元）13293注册资金（万元）3010管理者代表徐永祥管理者代表职位副处长质量保证负责人符照星总人数2379认证项目认证机构认证日期认证有效期质量体系北京中建协质量体系认证中心2004年1月19日2004年1月18日环境管理体系北京中建协质量体系认证中心2004年2月17日2004年2月16日职业健康安全管理体系北京中建协质量体系认证中心2004年1月18日2004年1月17日计量认证国家质量技术监督局1999年8月16日2004年8月16日取得相关认证申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备)原有许可新申请许可备注起重机A级架桥机1400t110t○√起重机A级门式起重机G≤700tS≤50mH≤30mG=80tS=36mH=24m○√起重机A级塔式起重机G.R≤200tm G.R=185tm○√起重机A级缆索起重机G≤80t G=50t○√起重机A级流动式起重机G≤60t G=50t○√申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。

现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。

在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。

建筑起重机械设备安装（拆卸）告知书_审核表

建筑起重机械设备安装（拆卸）告知书_审核表：我单位拟于年⽉⽇在对⼀台进⾏安装（拆卸），其安装（拆卸）相关资料已经施⼯总承包单位、监理单位审核，特此告知。

附件：材料⽬录单位（公章）年⽉⽇注：本表为安装、拆卸审核通⽤表格，在使⽤时应将不适⽤的⽂字划掉：如⼯作内容为“安装”，把表中“拆卸”⼆字划掉。

拆卸单位特种作业⼈员名单拆卸单位专业安全管理⼈员名单拆卸单位专业技术⼈员名单编制：审核：审批：三门峡市福安起重设备安装有限公司年⽉⽇⼯程名称：⼀、⼯程概况：⼆、拆卸位置平⾯布置图和⽴⾯图拆卸平⾯图：⽴⾯图：三、拆卸顺序1、将起重臂会转到标准节引进梁⽅向，是回转制动处于制动状态，⼩车处于配平位置⼀致。

并检查顶升油缸及顶升油站是否合格。

2、按程序将顶升油缸伸出全长的90%左右，顶升横梁放置在从下⽀座往下数第⼆标准节的踏步上，决不允许顶油缸不受⼒，顶升横梁放置在靠近油缸全缩状态附近的踏步上，此时应使⽤顶升油缸不受⼒，顶升横梁两端铺板放置在他不加弧槽内，并且使两端铺板确实铺在踏步槽内。

3、拆掉标准节1与下⽀座以及与标准节2（即从下⽀座往下数引⼆个标准节），相连的⾼强度螺栓并将四个引进滑轮架卡在标准节1下部⽔平腹杆上，并加紧。

4、开动液压系统，伸出油缸，将顶升套架上升到标准节1下端与标准节2顶⾯有10---20mm的间隙时停⽌上升，将标准节1推出到引进平台上。

5、回缩油缸，是套价下降，开始下降时，要有专⼈看管套回上的两个爬⽖。

保证套架下降过程中，他们能顺利通过塔⾝主弦杆上的两个踏步，绝对禁⽌⼀个爬⽖通过踏步后，⼀定使他们处于⽔平状态继续下降套架约半个标准⾼度，直到爬⽖处于标准节踏步将接触时停⽌下降，检查左右两个爬⽖与标准节两个踏步之间的位置是否正确，确认正确⽆误后再将套架下降，同时仔细观察左右两个爬⽖踏步的贴合情况。

爬⽖受理后停⽌下降，观察受⼒构建有⽆影响，变形等异常情况，确认正常后⽅可进⾏下⼀步操作，否则应使顶升横梁继续放在踏步内。

建筑施工起重设备使用登记表

建筑施工起重设备使用登记表建筑起重机安装(拆卸）告知书贵州省建筑施工起重机械设备备案申请表任命书兹任命我公司同志为项目安装负责人，同志为该项目的专职安全员，负责对该设备进行日常的安全检查，同志为该项目专职维护保养员，负责对该设备的日常维护保养。

湖南省娄底市建设工程有限公司设备安装部年月日起重设备保养协议甲方:乙方:湖南省娄底市建设工程有限公司设备安装部应甲方要求，乙方对甲方的进行定时保养，现就有关事宜协商如下:一、设备规格型号设备型号高度 M,最大起重量吨。

二、保养内容及保养时间乙方对甲方的起重设备进行约时保养;保养期限年月至本工程完工为止。

保养时间为甲方通知为准。

保养包括电器的检查、制动系统检查、限位器检查。

对传动系统是否正常，钢丝绳是否需更换、螺栓是否松动等书面整改意见;如配件损坏,乙方提出需更换，甲方应该积极购买更换，如果甲方未能及时更换及整改到位，乙方有权终止合同，乙方不承担与之相关的一切责任。

付款方式：①一次性付款②按月付款 (二项选一项）三、价格及违约每次保养按元/月计算费用,总款大写元,￥元，每次保养完乙方出具公司的维保记录单，乙方不承担因起重设备保养不能及时而造成构配件损坏的赔偿。

不承担非本公司人员保养造成的一切损失和安全责任；对乙方提出的整改内容,工日及材料等费用由甲方负责。

按工程使用时间推算保养次数，并一次性付清维保费用，超过维保费用次数和时间，或中途停止维保一个月以上，合同自然终止，一切责任与乙方无关。

乙方不承担因甲方操作及违章造成的任何责任事故。

甲方如提前解除合同,必须以书面形式通知乙方。

乙方不承担维保费用的相关税金，不承担合同签订后未付款的相关责任事故.四、其它约定五、本合同一式二份,双方各持一份，未尽事宜，双方协商解决。

甲方：乙方:湖南省娄底市建设工程有限公司设备安装部年月日危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查申请报告（总包施工单位自行分包）工程项目名称:专项工程名称：建设单位：监理单位：分包施工单位：总包施工单位（申请单位）:申报日期：年月日危险性较大专项（分部分项工程)开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）（表一续）危险性较大专项（分部分项工程）开工安生生产条件审查送审表(总包施工单位自行分包）工程项目：分包专项工程：（表起重设备安装安全协议甲方：乙方：湖南省娄底市建设工程有限公司设备安装部分项项目名称：，设备型号，设备编号，为了搞好工程项目施工作业安全管理工作,经双方协商，达成如下协议：一、安装时间：年月日至年月日。

起重机械安装、拆除及顶升作业审批表

教育和书面交底。
2 设备安装/拆除/顶升前已进行全面检查。是否
安拆人员、起重司机、司索指挥持证上岗，
3 个人防护用具、指挥用具配备齐全有效。
是否
作业场地平整，已设置警戒区域并进行警 4
示，夜间照明充足。
是否
不存在大风、大雾、大雨、大雪等恶劣天 5
气。
是否
6 辅助起重机械性能满足吊装要求。
是否
项目管理表格
起重机械安装、拆除及顶升作业审批表
表格编号
工程名称及编码
作业时间
年月日时-时
作业班组
所属单位
安拆或顶
升设备名
作业区域
称
申请人员
现场负责人
现场操作人员
姓名工种操作证号
序主要安全措施
号
确认安全措施符合要求（签名）现场负责人安全人员
方案编制、审批齐全，作业人员已接受安全
1
是否
现场作业安全生产条件是否具备：
专业工程师意见：
是否
同意不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
安全工程师意见：
是否
同意不同意
签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意不同意
签名：
时间：

工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：

塔式起重机安拆施工方案审批表

塔式起重机安拆施工方案审批表
一、起重机基本信息
•项目名称： XXX项目
•起重机型号：塔式起重机
•安装地点：工地A
二、施工单位信息
•单位名称： XXX建筑安装有限公司
•施工负责人：张工
•联系电话：138****8888
三、安拆施工方案概述
本安拆方案适用于工地A的塔式起重机拆除工作，旨在保障施工安全，保证工程顺利进行。

四、安拆施工步骤
1.准备工作：
– 1.1 安排专业人员进行安拆前检查，确保起重机结构完好。

– 1.2 准备必要的安全工具和设备。

2.解除电源：
– 2.1 断开塔式起重机的电源供应，确保工作区域电气安全。

3.部分拆卸：
– 3.1 剥离并拆除起重机部分附件，如配重块等。

4.主体拆卸：
– 4.1 分段拆除塔身各部分，确保拆卸平稳、安全。

5.吊装拆卸：
– 5.1 利用其他起重设备对各部分进行吊装，并小心降落地面。

6.清理整理：
– 6.1 对拆卸后的零部件进行清理、整理，做好记录。

五、安全措施
1.在拆卸过程中，严格按照安全操作规程执行。

遵守有关操作规定，确
保人身和设备安全。

2.制定拆卸预案，对可能遇到的问题提前做好充分准备，保障整个拆卸
过程的顺利进行。

六、审批意见
•安拆方案审批人： XXX工地安全主管
•审批日期： 20XX年XX月XX日
以上为塔式起重机安拆施工方案的审批表，经审批合格，可以按照方案进行施工。

吊车起重设备使用申请表,吊车进场安全承诺单

吊车/起重设备使用申请表
厂商：日期：
吊车进场安全承诺单
一、操作手已具合格专业人员资格,车辆有合格证件且放在车上。

二、吊车已装过卷扬装置。

三、吊车支撑于楼板或地面上使用枕木或铁板。

四、主副作业手随时配戴安全帽。

五、作业空间管制人员进入。

六、吊车所用钢索已检验合格不磨损。

七、吊车所用吊勾防滑舌片完整。

八、所吊物品重量不超过车载限重。

吊装时有用导引索导引物品。

以上同意配合如有违反事项愿立即停止作业及受罚。

申请吊车车号及形式:
操作人员:
作业范围:
厂商申请人：年月日
* 本单签核后一份交新建工程处安全人员,一份留在现场,一份留存于厂商安全员.。

2024年特种设备申请表(起重机司机)

□身份证原件及正反面复印件1件
□学历证明2份（初中以上学历毕业证复印件2份）
□近期2寸正面免冠白底彩色照片4张
用
人
单
位
意
见
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法，真实、有效、并承诺对填写的内容负责
申请人签字：年月日
特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证号
文化程度

联系电话
申请作业项目
起重机司机
申请项目代码
Q2
工
作
简
历
________年至今一直在_________________________公司从事相关工作，有三个月以上实习经验。
相
关
资
料
□申请表2份（原件、复印件各1份）

起重吊装作业申请表(吊装令)

2、起重机应装设标明机械性能指示器，并根据需要安设卷扬限制器、载荷控制器、联锁开关等装置。使用前应检查试吊。
3、严格执行"十不吊"的规定。
4、起吊时起重臂下不得有人停留和行走，起重臀、物件必须与架空电线保持安全距离。
5、起吊物件应拉溜绳，速度要均匀，禁止突然制动和变换方向，平移应高出障碍物0.5m以上，下落应低速轻放，防止倾倒。
2、地面是否已硬化。□是 □否
3、支腿是否全部伸开，路基板或垫木是否垫实。□是□否
4、地上、地下吊装信号传递方式：
□手语 □旗语 □哨音 □对讲机
5、夜间作业照明是否充足。□是□否
6、警戒区标识设置是否到位。□是□否
7、其它：
其他安全事项
1、起重机操作人员应经培训考试合格取得特种作业人员操作证后，持证上岗，严禁无证操作。
6、物件起吊时，禁止在物件上站人或进行加工；必须加工时，应放下垫好并将吊臂、吊位。
一般作业
申
报
人
审
批
人
危险性较大
工程的作业
监理工程师意见：
监理工程师：日期：年月日
备注：1.一般起重设备由专职安全员填写，现场监理核查确认；
2.危险性较大的吊装，由安全总监填报，总监或总代，或总监总代授权的现场监理核查确认；
□有效 □无效；
4.钢丝绳有无断丝、磨损超标现象
□有 □无；
5.吊具情况
□合格□不合格。
1.起重司机姓名：
自初领证之日起且从事本职工作是否已满一年。□ 是 □ 否
2.司索工姓名：
证号：
自初领证之日起且从事本职工作是否已满3个月。□ 是 □ 否
3.吊装作业人员是否已进行安全技术交底。□ 是 □ 否

吊装申请表

性能是否满足作业人员吊车塔吊司机证件齐全人证相符上报项目起重工信号工其他作业人员序号主要安全措施确认符合要求确认人吊车塔吊司机信号工起重工持证上岗证件报备项目部吊装作业信号联络设备对讲机指挥旗口哨等到位工况良好吊车布置的地面坚固平整工作区域危害已经消除或控制吊装区域无交叉作业设置警戒区域项目土建工程师意见
中国建筑项目管理表格
吊装作业审批表
表格编号
工程名称
及编码
作业时间
作业部位
申请单位/人
吊物描述
长：宽：高：
其他：重量：
起吊数量
吊装概况
本次作业最大工作半径：本次作业最大起重重量：
吊装设备
吊车□型号：自重：
主臂最大长度：吊索类型：
本次作业最大工作半径起重总量百分比（≤85%）：
性能是否满足□
塔吊□型号：臂长：
4
吊装作业信号联络设备（对讲机、指挥旗、口哨等）到位，工况良好
5
吊车布置的地面坚固平整，工作区域危害已经消除或控制
6
天气状况适合吊装设备操作和吊装作业
7
吊装区域无交叉作业，设置警戒区域
项目土建工程师意见：
签名：时间：
项目安全总监意见：
签名：时间：
项目生产经理意见：
签名：时间：
吊索类型：
本次作业最大工作半径起重总量百分比（≤85%）：
性能是否满足□
作业人员
吊车/塔吊司机
证件齐全□
人证相符□
上报项目□
起重工
信号工
其他作业人员
序号
主要安全措施
确认符合要求
确认人
1
吊装方案经审批，作业人员经教育、交底
2
吊装设备、吊索吊具经检验合格，工况良好