ICP及孕吐(张斌)
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南(2024版)
妊娠期肝内胆汁淤积症临床诊治和管理指南（2024版）摘要妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是妊娠中晚期的重要并发症，可导致死胎、早产等围产儿严重并发症。
中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分级、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种发生于妊娠中晚期的重要产科并发症。
ICP的临床特征是皮肤瘙痒和血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平升高，并多在分娩后迅速消退。
ICP对母体风险很小，但血清胆汁酸可通过胎盘屏障并在胎儿体内及羊水中聚积，可导致死胎、羊水胎粪污染和早产等严重并发症［1,2］。
中国已经在ICP的诊治中积累了一定的临床经验，中华医学会妇产科学分会产科学组分别在2011年和2015年制订了第1、2版《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南》（以下分别简称2011版中华医学会指南、2015版中华医学会指南）［3,4］，对我国ICP诊治的规范起到了重要的指导作用。
近年来，在ICP诊治方面又有了新的进展和认识。
为降低围产期相关母儿并发症的发生，指导临床诊断和治疗ICP，中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会组织国内多位专家，基于国内外指南、共识和新近发表的循证医学证据，围绕ICP的高危因素、临床表现、围产结局、诊断、严重程度分度、母胎监测、治疗方法、终止妊娠时机和方式、产后随访等10个关键的临床问题，组织会议反复讨论并提出相应的推荐意见，以指导ICP的临床诊治和管理。
本指南由中华医学会妇产科学分会产科学组和中华医学会围产医学分会发起，立足于解决ICP诊疗过程中的相关问题。
复旦大学上海医学院妇产科学系教案
复旦大学上海医学院妇产科学系教案教研室（科）妇产科姓名张斌职称副主任医师授课题目妊娠时限异常、妊娠特有疾病(ICP、妊娠剧吐)节次3,4授课对象临床医学专业2009级临5,法医班授课日期2012.10.4一、教学目的1．掌握早产儿的概念、早产的病因、诊断及预测方法。
掌握早产的治疗原则及常用药物的药理作用。
2．了解过期妊娠对胎儿的危害性及其诊断和处理原则。
3．掌握妊娠期肝内胆汁淤积症对母儿的影响，临床表现和诊断要点、处理原则，熟悉病因和发病机制。
4．了解妊娠剧吐的诊断和鉴别诊断、治疗原则。
二、教学要求（掌握、熟悉、了解的具体内容等）1．掌握早产儿的概念、早产的病因、诊断及预测方法。
掌握早产的治疗原则及常用药物的药理作用。
2．熟悉过期妊娠对母儿的影响，以及胎儿、胎盘功能检查的临床意义。
熟悉过期妊娠的处理方法。
了解过期妊娠对胎儿的危害性及其诊断和处理原则。
3．掌握妊娠期肝内胆汁淤积症临床特点、诊断、对母儿的影响及处理原则。
4．了解妊娠剧吐的诊断和鉴别诊断、治疗原则。
三、教学方案（一）讲课提纲和时间分配第一节课：早产儿30min，过期妊娠15min第二节课：妊娠期肝内胆汁淤积症30min，妊娠剧吐15min（二）重点和难点重点讲解早产儿的概念、早产的病因、诊断及预测方法。
重点讲解妊娠期肝内胆汁淤积症的病因、临床特点、对母儿的影响及治疗原则。
难点：早产的发病机制，ICP的鉴别诊断，过期妊娠和妊娠剧吐对母儿的危害。
（三）中文和英文关键词Premature delivery,Postterm deliveryIntrahepatic cholestasis of pregnancyHyperemesis gravidarum（四）教具（图、表、模型、幻灯、薄膜、录像及CAI等）：幻灯（五）示教要求课堂讲授 1.5 学时，结合典型症史示教0.5 学时。
（六）复习与思考题1．哪些情况提示早产已不可避免？2．过期妊娠时如何判断胎儿胎盘功能？3．如何了解宫颈成熟度。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识妊娠剧吐的定义妊娠剧吐（Hyperemesis Gravidarum，简称HG）是指妊娠初期（通常为孕6～16周）出现持续恶心、呕吐、食欲不振、代谢紊乱及水电解质平衡失调等症状，程度可能会严重干扰孕妇的生活和身体健康，甚至威胁到母婴安全。
HG的症状及病因症状•持续恶心•频繁呕吐•食欲不振•头晕、乏力•过度口渴、异味幻觉•腹痛、脱水、失眠等病因尚不清楚，目前认为是由于孕激素水平升高刺激妊娠期女性体内的神经系统、内分泌系统、消化系统等多种生理变化所致。
此外，孕妇适应能力、生活压力等因素也可能与HG有关。
HG的诊断根据美国妇产科学会的定义，对于出现妊娠早期持续的恶心和呕吐，甚至持续脱水、体重下降、代谢紊乱和电解质失衡等严重症状的孕妇，应考虑是否患有妊娠剧吐。
一般根据以下三个方面进行诊断：•病史与体格检查：妊娠早期出现持续性恶心呕吐、脱水、体重下降等症状；•实验室检查：血中乙酰胆碱酯酶（AChE）下降、血浆肝酶大量升高、血浆尿素氮和肌酐升高等；•影像学检查：必要时可进行B超、CT等检查，但不作为诊断HG的主要方法。
HG的治疗注意观察对于症状较轻的孕妇，可以注意休息、饮食及补充水分等，观察症状是否缓解，无需特殊处理。
同时，也要经常检查体重和水分，定期测血压、心率和血液化验等，确保身体的适应性和安全性。
药物治疗对于症状比较严重的HG患者，可以使用一些药物进行治疗，其中包括：1. 丙种球蛋白在妊娠早期使用丙种球蛋白可以有效改善HG的症状，而且能够避免药物的副作用，不影响胚胎的发育。
2. 抗组胺药抗组胺药物能够有效减轻恶心、呕吐、头晕等症状，减少危及母婴安全的难度。
3. 经口摄入营养支持剂针对严重的水电解质失调等情况，可经口摄入营养支持剂，维持体力及肝功用，并有助于维护母子健康。
4. 氟西汀类药物氟西汀属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），能够有效稳定神经系统，避免妊娠剧吐对母婴健康的危害。
妊娠剧吐
临床表现
• 妊娠剧吐发生于妊娠早期至妊娠16周之间，多见 于年轻初孕妇。一般停经40日左右出现早孕反应， 逐渐加重，直至频繁呕吐，不能进食。呕吐物中 有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐可引起失水及电 解质紊乱，并动用体内脂肪，使其中间产物丙酮 聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻、 面色苍白、皮肤干燥、脉搏弱、尿量减少，严重 时出现血压下降，引起肾前性急性肾衰竭。
护理措施
预防与调养
• （1）保持情志的安定与舒畅。 （2）居室尽量布置得清洁、安静、舒适。避免异味 的刺激。呕吐后应立即清除呕吐物，以避免恶性刺激， 并用温开水漱口，保持口腔清洁。 （3）注意饮食卫生，饮食宜营养价值稍高且易消化 为主。可采取少吃多餐的方法。 （4）为防止脱水，应保持每天的液体摄入量，平时 宜多吃一些西瓜、生梨、甘蔗等水果。 （5）呕吐严重者，须卧床休息。 （6）保持大便的通畅。 （7）呕吐较剧者，可在食前口中含生姜1片，以达到 暂时止呕的目的
病例--体格检查
• 体格检查：T36.9℃ R20次/分 BP121/76mmHg HR78次/分，神志清，精神软，心肺（-），腹部无压 痛；妇科检查：外阴-，阴道畅，见咖啡色分泌物，
量中，宫颈光滑，未见明显出血点。
病例--辅助检查
• 2018年10月12日泰顺县中医院B超：子宫增大，宫内见两个孕囊， 胚芽分别为21mm、18mm，见原始心管搏动，肌层回声均匀。 左侧附件区未见明显异常，右侧附件显示欠清。2018-10-16 19:08 血常规+CRP:白细胞计数：9.35*10^9/L，淋巴细胞百分比： 18.7%，中性粒细胞百分比：75.4%，红细胞计数： 4.85*10^12/L，血红蛋白：146g/L，红细胞压积：40.0%，血小 板：239*10^9/L，血小板压积：0.22L/L，超敏C反应蛋白： <0.5mg/L;凝血功能常规:凝血酶原时间：11.2s，纤维蛋白原测定： 2.98g/L，凝血酶时间：17.4s，尿常规:尿胆原：正常，酮体： 2+(4.0)，尿常规:总胆红素：8.4μmol/L，直接胆红素： 1.8μmol/L，间接胆红素：7.0μmol/L，总蛋白：71.6g/L，白蛋白： 43.9g/L，丙氨酸氨基转移酶：23U/L，天冬氨酸氨基转移酶： 22U/L，谷氨酰转肽酶：18U/L，尿素：2.20mmol/L，肌酐(苦味 酸法）：62μmol/L，尿酸：206μmol/L，钙：2.35mmol/L，钠： 136.2mmol/L。
1例少见V型PML-RARA基因的急性早幼粒细胞白血病报告并文献复习
ＤＯＩ：１０．１３６０２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｊｃｌｓ．２０２１．０２．２１·案例分析·１例少见Ｖ型ＰＭＬ ＲＡＲＡ基因的急性早幼粒细胞白血病报告并文献复习 盛宏霞，谢婧，胡国亮，蓝三春，赵志强，杨扬，孙婷，任婧，魏然，李欲航，胡亮钉，张斌（中国人民解放军总医院第五医学中心血液学医学部，北京１０００７１）关键词：急性早幼粒细胞白血病；ＰＭＬ ＲＡＲＡ融合基因；Ｖ型中图分类号：Ｒ４４６ 文献标志码：Ｂ 急性早幼粒细胞白血病（ａｃｕｔｅｐｒｏｍｙｅｌｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＰＬ）是急性髓细胞白血病（ａｃｕｔｅｍｙｅｌｏｉｄｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＭＬ）的一种特殊类型，ＦＡＢ协作组定为ＡＭＬ Ｍ３型。
ＡＰＬ约占ＡＭＬ的１０％，其中９０％的ＡＰＬ伴有ｔ（１５；１７）（ｑ２２；ｑ２１）遗传学异常，根据１５ｑ２２断裂位点的不同，可分为３种ＰＭＬ ＲＡＲＡ亚型，分别为长型（Ｌ型）、变异型（Ｖ型）和短型（Ｓ型），且相应的临床特点不同［１］。
但也有一些伴或单独拥有其他少见的Ｘ ＲＡＲＡ融合基因的情况［２ ３］，较少见。
我院收治１例ｔ（１５；１７）（ｑ２４；ｑ２１）的ＰＭＬ ＲＡＲＡ融合基因少见Ｖ型的ＡＰＬ病例，报道如下。
１ 病历资料 患者，男，４３岁。
２０１９年６月末于南京行常规体检，ＷＢＣ２．２×１０９／Ｌ。
于南京市鼓楼医院就诊，ＷＢＣ２．３×１０９／Ｌ，中性粒细胞计数１×１０９／Ｌ，骨髓细胞形态学检查发现骨髓有核细胞增生减低，Ｇ∶Ｅ＝２．２∶１，异常早幼粒细胞占２８％，提示不排除ＡＰＬ；免疫分型提示异常细胞在有核细胞中占比约为２６．２４％，该群细胞表达ＣＤ１３、ＣＤ３３、ＣＤ６４、ＣＤ１１７，不表达ＣＤ３４、ＨＬＡ ＤＲ。
上述结果提示ＡＰＬ。
为进一步诊治于解放军第３０７医院住院。
入院查体：体温３６．９℃，神志清楚，无贫血貌，全身皮肤黏膜未见皮疹及出血点，肝脾肋下未触及，ＷＢＣ２．０９×１０９／Ｌ，Ｈｂ１２６ｇ／Ｌ，ＰＬＴ１１７×１０９／Ｌ。
妊娠剧吐的诊断与临床处理专家共识(2015)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
1定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗小科普
妊娠期肝内胆汁淤积症的治疗小科普作者：杨頔来源：《健康必读（上旬刊）》2019年第07期【中图分类号】R473.61;;;;;;【文献标识码】A; ;;;;【文章编号】1672-3783（2019）07-0041-01妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP），是孕妇在妊娠期常见的一种并发症，在临床上主要是以胆汁酸升高、皮肤瘙痒为主要特点。
会对胎儿造成严重威胁，它的出现增高了新生儿的死亡率与发病率，ICP最大的危害，是很难预测到的宫内胎儿突发死亡。
该疾病在孕妇分娩后能够快速消失，再次妊娠有复发可能。
ICP的发病率在0.1%-15.6%左右，存在较为明显的种族差异与地域差异，我国的长江流域该疾病的发病率较高，例如：四川省、上海等地。
1 导致该疾病的原因当前导致女性在妊娠期出现ICP的原因还不清楚，可能与遗传、女性激素、生活环境等因素相关。
1.1 雌激素：孕妇身体内的雌激素上升，会导致肝细胞膜内的胆汁酸浓度增高，流动性降低，胆汁流出减少;雌激素可能改善肝细胞蛋白的合成，从而增加胆汁的回流。
该因素是女性在妊娠期出现ICP的主要原因。
相关研究表明，体内高水平雌激素能增加妊娠期肝内胆汁淤积症的发生率。
另外，体内雌激素代谢功能异常，或肝脏对雌激素敏感性较高均可导致该疾病的发生。
1.2 生活环境和遗传因素：在流行病学研究中得出结论，引起妊娠期肝内胆汁淤积症的原因大多与季节有关，该疾病在冬季的发病率明显高于夏季。
如果自己的母亲或是姐妹患有该疾病，自己也很可能会罹患该疾病。
1.3 药物影响：减少胆小管运输胆汁的药物可造成胆汁堆积，从而引发该疾病发生。
例如：在移植肾脏后服用硫唑嘌呤。
2 ICP的主要临床表现2.1 瘙痒：没有皮肤损伤的瘙痒感是该疾病的首发症状。
从手心脚心、开始出现不同程度的瘙痒，具有持续性特点，夜晚加重，白天较轻。
约70%左右患有该疾病的患者在妊娠三十周左右出现上述症状，有的还会比这更早，在分娩后的24-48小时，瘙痒感会逐渐缓解，有少数人在分娩后一周或是在一周以上才逐渐缓解。
熊去氧胆酸胶囊联合维生素A及维生素E治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的临床研究
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是从妊娠中晚期开始出现的疾病，主要临床表现为皮肤瘙痒伴或不伴黄疸出现，相关实验室指标中可见总胆汁酸（TBA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高，肝功能损害[1-2]，该疾病主要影响胎儿结局，例如胎儿宫内死亡风险增加、早产、宫内窘迫发生率增高、羊水粪染以及出生体重低等不良结局[3-7]。
目前ICP治疗中主要有减轻瘙痒等临床症状，降低血清胆汁酸水平，改善肝功能，以延长孕周，避免不良胎儿结局[8]。
熊去氧胆酸（UDCA）主要作用机制是通过无细胞毒性的熊去氧胆酸来替代亲脂性细胞毒性胆汁酸，减少有细胞毒性的胆汁酸进入细胞、避免胎儿窘迫、胎死宫内等不良事件。
维生素A（VitA）、维生素E（VitE）均为脂溶性维生素，都存储于肝脏细胞中，可参与胆汁酸代谢[9]，VitA可通过其核受体诱导纤维生长因子15（FGF15）的表达，进而作用于肝脏以抑制胆汁酸合成限速酶CYP7a1的表达[10]；有文献指出VitA缺乏者多伴有慢性肝病，胆汁酸吸收与排泄常在慢性肝病中受到干扰，可出现胆汁淤积症状[11-13]。
VitE可防止脂质过氧化导致的组织损伤[14]，在非酒精性脂肪肝患者中，联合使用UDCA及VitE可显著降低患者血清中转氨酶水平，并且联合用药的稳定性较好[15]。
本研究探讨传统使用UDCA治疗ICP患者时联合使用VitA及VitE的疗效，报告如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取2018年3月～2019年3月南方医科大学附属东莞人民医院收治的96例ICP患者设为病例组，同孕期健康孕妇60例作为对照组。
根据随机数法，病例组分为不同治疗观察组，每组24例，分别包括只服用UDCA的对照治疗组，服用UDCA联合VitA的观察治疗组1，服用UDCA联合VitE的观察治疗组2，以及UDCA联合VitA、E的观察治疗组3。
对照治疗组年龄22～36岁，平均（28.69±3.63）岁，孕周33～37周，平均（36.18±1.17）周，初产妇15例，经产妇9例，孕1次10例，2次11例，≥3次3例；观察治疗组1年龄22～36岁，平均（27.27±3.20）岁，孕周35～39周，平均（36.56±2.06）周，初产妇13例，经产妇11例，孕1次9例，2次13例，≥3次2例；观察治疗组2年龄23～39岁，平均（27.27±3.20）岁，孕周35～38周，平均（35.47±1.73）周，初产妇13例，经产妇11例，孕1次8例，2次14例，≥3次2例；观察治疗组3年龄22～36岁，平均（28.81±3.80）岁，孕周34～38周，平均（36.21±1.55）周，初产妇14例，经产妇10例，孕1次6例，2次14例，≥3次4例。
妊娠期肝内胆游汁淤积症(ICP)
2、遗传因素：很多作者认为ICP有家族性遗传倾向。
3、季节因素：ICP发病有季节性差异，5-7月发病最低，
10～12月发病最高，相差2倍多，可能与夏、秋季吃蔬菜多， 夏季孕妇硒水平高于其他季节有关。 4、甲状腺激素水平降低。 5、过氧化脂质水平显著升高，机体内氧化-抗氧化平 衡失调。 6、免疫。
7、一氧化氮水平降低。
对母儿影响：多数作者报道对母体无明显不良 影响，这可能与给予护肝药物，Vitk治疗有关，使 产后出血发生少。 普遍认为对胎婴儿有不良影响。如Fisk等报道73 例，有羊水粪染45%，产时胎儿窘迫22%，死胎2例，
自然早产44%；Reid报道56例，发生死胎5例，新生
儿死亡1例。
（六）处理：ICP的病因目前不清楚，故难于预防，但加 强产前检查，嘱多吃高维生食物，防止贫血及孕高征等合 并症发生，提高对ICP的认识以做到及早诊断和治疗，可达 到减少重度ICP的发生。 1、药物目前尚无理想的特效药物，用药的目的是止痒和 消黄，各家报道疗效不一，故尚有待进一步研究。 （1）护肝药物：葡萄糖，Vitc、Vitk、肌苷、ATP等。
然的水溶性胆汁酸，可抑制肠道对疏水胆汁酸的重吸收，而 降低血胆汁酸、利胆降血清胆红素。0.6-1g/天，20天为一疗 程。 （9）肝素；比思美泰疗效好，皮下注射，作用时间12小时，
不引起抗血栓素的减少，不必实验室监测。
用药原则，低分子量肝素，小剂量（＜12500U），短疗程
（7-10天），一般治疗及预防剂量3000～6000U/天，间歇性。
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
中南大学湘雅二医院
肖根秀
ICP是妊娠较常见的并发症，其发病率 有明显的地域和种族差异，国外智利发病最
高达15%，国内1.35～4.4%，我院3.3%，主
妊娠呕吐 病情说明指导书
妊娠呕吐病情说明指导书一、妊娠呕吐概述妊娠呕吐（vomiting of pregnancy）又叫孕吐，是在妊娠时出现的早孕反应。
其发生原因不明，可能与多种因素有关。
主要临床表现为恶心呕吐、食欲不振、精神不佳，严重者可引起脱水或酸中毒。
妊娠呕吐较轻者一般无需治疗，常可自行缓解；严重者则需积极进行治疗，以改善呕吐症状。
10％～20％的孕妇的恶心呕吐症状可持续至分娩。
英文名称：vomiting of pregnancy。
其它名称：孕吐。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：不会遗传。
发病部位：其他。
常见症状：恶心、呕吐、消瘦、疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷、尿量减少。
主要病因：病因不明，可能与内分泌因素、精神及社会因素、神经因素有关。
检查项目：血液检查、尿液检查、彩超检查、心电图检查、胎心监测。
重要提醒：严重的妊娠剧吐若处理不当或者不予治疗，可以导致死亡。
临床分类：暂无资料。
二、妊娠呕吐的发病特点三、妊娠呕吐的病因病因总述：妊娠呕吐的病因尚不明确，可能与内分泌因素、精神及社会因素、神经因素等有关，如恐惧怀孕、精神紧张、情绪不稳、维生素B6缺乏等有关。
基本病因：1、内分泌因素（1）人绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高：孕吐与孕妇血中hCG水平上升有关，且多胎妊娠、葡萄胎患者hCG水平显著增高，其发生妊娠剧吐的概率也增高，而一旦终止妊娠后，呕吐即消失，妊娠呕吐的程度与血hCG 水平不一定呈正相关性。
（2）甲状腺功能改变：60％的孕吐患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进，称妊娠剧吐性甲亢（THHG）。
患者呕吐的严重程度与游离甲状腺激素水平显著相关。
2、精神及社会因素恐惧怀孕、精神紧张、情绪不稳、依赖性较强以及社会地位低下、经济条件差的孕妇易发生孕吐。
3、神经因素一方面妊娠早期大脑皮质的兴奋性升高而皮质下中枢的抑制性降低，从而使丘脑下部的各种自主神经功能紊乱，引起妊娠剧吐；另一方面，妊娠后子宫随妊娠月份增大，子宫内感受器受刺激，传导到大脑中枢而引起放射性反应，产生恶心、呕吐。
一例妊娠剧吐低钾血症患者的护理查房PPT课件
妊娠剧吐低钾血症患者生活自理能力受限，需要家属协助完成日常生活照护工作，如饮食起居、个人卫 生等。家属的细心照料有助于减少患者感染等并发症的发生风险。
06
总结回顾与展望未来
本次查房成果总结
病情掌握
通过查房，医护人员对患者的病 情有了更全面的了解，包括妊娠 剧吐的症状、低钾血症的严重程
05
并发症预防与处理策略
心律失常等并发症预防措施
严密监测电解质和心电图
定期监测患者血清钾、钠、氯等电解质水平，及时发现并 纠正电解质紊乱；同时持续心电监护，观察心律和心率变 化，预防心律失常的发生。
合理补钾
根据患者血钾水平和尿量，制定个体化补钾方案，确保补 钾安全有效。一般采用口服或静脉补钾方式，注意控制补 钾速度和浓度，避免高钾血症的发生。
心律失常的紧急处理
若患者出现严重心律失常，如室性心动过速、心室颤动等，应立即给予抗心律失常药物治 疗，同时准备除颤仪和临时起搏器，以备不时之需。
多学科协作救治
在紧急情况下，应迅速启动多学科协作救治机制，包括心血管内科、急诊科、重症医学科 等科室的专家共同参与救治，提高救治成功率。
家属参与和合作重要性
理护理及健康教育。
04
护理措施实施与效果评价
补钾治疗方案介绍
补钾原则
根据患者血钾浓度及尿量，确定补钾 方式和剂量，遵循“见尿补钾、分次 补钾、边治疗边观察”的原则。
补钾注意事项
在补钾过程中，需密切监测患者血钾 浓度、尿量及心电图变化，及时调整 补钾方案，防止高钾血症的发生。
补钾途径
可通过口服或静脉途径补钾，优先选 择口服补钾，若患者无法口服或血钾 浓度过低，则需静脉补钾。
制定针对性的健康教育计 划，采用多种形式对患者 进行健康教育，提高其对 该疾病的认知和自我护理 能力。同时，鼓励患者家 属参与健康教育过程，共 同促进患者康复。
50例妊娠剧吐的临床分析
临床经验14850例妊娠剧吐的临床分析陈 静江苏省新沂市人民医院妇产科 江苏省新沂市 221400【摘 要】随机从2016年1月至10月来我院治疗的妊娠剧吐患者中选取50例作为研究对象并通过抛硬币的方法将其分为试验组和对照组各25例，入组患者均接受基础治疗和心理治疗，而试验组患者则同时给予中医辨证论治，比较不同治疗方案疗效差异, 研究和探讨治疗方案选取中西医结合方法的价值和意义。
结果表明,妊娠剧吐患者在给予常规治疗措施基础上结合中医辨证论治，有助于提高治疗效果，减轻患者痛苦，值得推广。
【关键词】妊娠剧吐；中医辨证论治；疗效妊娠剧吐在产科十分常见，研究数据显示发生率约为0.40%左右，由于产妇反应重、呕吐恶心频繁，因此很容易导致内环境紊乱，严重时甚至会危及产妇及胎儿的生命安全。
目前临床对妊娠剧吐的发生机制尚未研究透彻，多根据产妇病情进行对症治疗，虽然能够取得一定效果，但对恶心、呕吐、食欲差等症状改善不显著，且随着部分患者病程延长以及病情加重，容易导致一系列严重并发症的发生，危及胎儿发育[1]。
为了提高妊娠剧吐的治疗效果，我院对2016年1月至10月接诊的部分患者分别采取不同的方案进行治疗，取得了一定的研究结果。
1 资料与方法1.1 一般资料随机从2016年1月至10月来我院治疗的妊娠剧吐患者中选取50例作为研究对象并通过抛硬币的方法将其分为试验组和对照组各25例，入组产妇均满足最新的妊娠剧吐的诊断标准。
试验组产妇年龄（20-34）岁；妊娠时间（8-13）周；其中初产妇和经产妇分为15例和10例。
对照组产妇年龄（18-36）岁，妊娠时间（7-13）周；其中初产妇和经产妇分为18例和7例。
试验组和对照组产妇一般资料（年龄、妊娠时间等）比较示差异无统计学意义p>0.05。
1.2 治疗方法入组患者均接受基础治疗和心理治疗，具体为：(1)基础治疗：所有产妇均卧床休息并给予禁食,同时根据患者病情补液和纠正内环境紊乱，其中补液总量应控制在3000ml左右，保证每天尿量不低于1L。
某市孕妇妊娠呕吐影响因素分析
某市孕妇妊娠呕吐影响因素分析陶瑞雪;刘荃;郝加虎;宫相君【摘要】将在某院产科门诊首次产检的孕妇作为研究对象,采用自制调查表收集孕妇一般情况及妊娠呕吐相关信息,应用多因素Logistic回归模型分析妊娠呕吐的影响因素.结果显示,共有1011例孕妇参加了问卷调查,无任何妊娠呕吐反应者355例(35.1％),出现或轻或重的妊娠反应者656例(64.9％).与妊娠年龄＜ 25岁组孕妇相比,妊娠年龄≥30岁组孕妇妊娠呕吐发生率要低,调整混杂因素后,其OR=0.615(95％CI:0.379 ～0.996);有明显抑郁症状的孕妇妊娠呕吐发生率(71.8％)明显高于低抑郁水平孕妇妊娠呕吐发生率(61.5％),调整后OR=1.614(95％ CI:1.084 ～2.405).【期刊名称】《安徽医科大学学报》【年(卷),期】2013(048)009【总页数】3页(P1139-1141)【关键词】妊娠呕吐;危险因素;抑郁;病因【作者】陶瑞雪;刘荃;郝加虎;宫相君【作者单位】安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)妇产科,合肥230001;安徽医科大学第三附属医院(合肥市第一人民医院)妇产科,合肥230001;安徽医科大学公共卫生学院,合肥230032;安徽医科大学公共卫生学院,合肥230032【正文语种】中文【中图分类】R173妊娠呕吐是早孕征象之一。
轻者仅出现食欲减退、挑食、轻度恶心呕吐等，一般在妊娠12周前后症状自然消失。
重者出现持续恶心、频繁呕吐、不能进食进水，甚至出现肝肾功能损害、黄疸、意识模糊、昏迷、甚至死亡，临床称为妊娠剧吐。
妊娠剧吐可发生在不同文化程度及社会背景的孕妇，情绪不稳、社会地位低、经济条件差的孕妇好发妊娠剧吐，提示本病与精神、社会因素有关［1］。
该研究对合肥地区孕妇妊娠呕吐的发生率及相关影响因素进行调查，旨在为提高孕期保健服务质量提供循证依据。
1.1 资料来源收集2011年5月～2012年1月在某院产科门诊进行首次产检的孕妇共计1 337例，其中1 011名孕妇自愿参加本次调查，应答率为75.6%。
188例ICP对胎儿的影响
188例ICP对胎儿的影响发表时间：2015-09-18T11:07:02.330Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：邱阳[导读] 黑龙江省双鸭山市妇幼保健院 155100 ICP对胎儿危害性较大，宜尽早诊断，加强监护，积极治疗，适时终止妊娠，提高围生儿生存率和健康率。
黑龙江省双鸭山市妇幼保健院 155100摘要：ICP的早期诊断多依赖孕期检查，瘙痒多是首发、常见症状，可伴黄疸症状，肝功能异常和血清胆汁酸升高等。
肝内胆汁淤积症一旦明确诊断，宜积极治疗，加强孕期监护、减少或避免并发症、适时终止妊娠；治疗上宜包括加强胆汁酸排泄、改善微循环、补充维生素K、促胎肺成熟等。
所以ICP对胎儿危害性较大，宜尽早诊断，加强监护，积极治疗，适时终止妊娠，提高围生儿生存率和健康率。
关键词：妊娠期肝内胆汁淤积症；影响妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠中晚期的特有并发症，多发生于妊娠28-32周左右，也有少见早至12周开始者。
ICP多以皮肤瘙痒、黄疸为主要症状，瘙痒以手掌、脚掌为主，但无皮损出现，瘙痒严重者可影响孕妇的生活，甚至影响胎儿的生长发育；亦伴随血胆汁酸升高，可引起早产、胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、胎儿死亡等多种并发症，增加了围生期儿的发病率和死亡率[1]。
本篇意在通过临床研究探讨ICP对胎儿的影响程度。
1 临床资料1.1 一般资料选择2012年6月至2014年9月期间至我院住院治疗并生产的妊娠期肝内胆汁淤积症患者188例为观察组，并选择同期来我院生产的健康孕妇200例为对照组，两组在年龄、产次、孕周上无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准[2]症状表现：多数于妊娠晚期起病，以皮肤瘙痒为主要症状，部位以手掌、脚掌、四肢为主，程度轻重不一，无皮损，少数可出现黄疸表现；实验室检查：肝功能异常主要表现为血清丙氨酸氨基转移酶、天冬门氨酸氨基转移酶水平轻中度升高，空腹检查孕妇血甘胆酸水平>=10.75μmol/L，或者总胆汁酸水平升高>=10μmol/L；孕妇一般情况良好，无明显消化道症状；孕妇分娩后症状多迅速消退，肝功能也可恢复。
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某女,30岁 两年前曾分娩一胎,死产 某女 岁,G2P1,孕28周.两年前曾分娩一胎 死产 孕 周 两年前曾分娩一胎 死产, 原因不明.此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒 此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒, 原因不明 此次妊娠在一周前开始出现皮肤瘙痒 以手足心为著.昨日感觉胎动较前明显减少 昨日感觉胎动较前明显减少. 以手足心为著 昨日感觉胎动较前明显减少 请问: 请问 1.你考虑的诊断是什麽 你考虑的诊断是什麽? 你考虑的诊断是什麽 2.如何进一步检查 如何进一步检查? 如何进一步检查
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
鉴别诊断
其它引起瘙痒、黄疸、 其它引起瘙痒、黄疸、肝功能异常疾病 ●子痫前期 ●妊娠急性脂肪肝 ● 妊娠合并慢性肝炎
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
妊
娠
剧
吐
（hyperemesis gravidarum ) ▼
临床表现
●多见于第一胎 ●早孕反应→逐渐加重→频繁呕吐→不能进食 ●呕吐物 食物、胃液、胆汁 呕吐物:食物 胃液、 食物、 ●后果 后果:
脱水、电解质平衡紊乱、 脱水、电解质平衡紊乱、代谢性酸中毒 肝肾功能损害、昏迷、 肝肾功能损害、昏迷、死亡
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
思考题
• 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、诊断与治疗 妊娠期肝内胆汁淤积症的临床表现、 原则是什麽? 原则是什麽 • 妊娠期肝内胆汁淤积症如何与肝炎鉴别 妊娠期肝内胆汁淤积症如何与肝炎鉴别?
产科处理
见下张slide 见下张
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
● 胎儿监测
治疗
产科处理
NST：孕35w开始 胎儿生物物理评分 ● 终止妊娠 孕妇黄疸，胎龄>36w 孕妇黄疸，胎龄 孕妇无黄疸，妊娠足月 孕妇无黄疸， 胎盘功能减退、 胎盘功能减退、胎儿窘迫 c-s术终止妊娠 术终止妊娠
对胎儿的影响
胎儿宫内窘迫，胎膜早破， 胎儿宫内窘迫，胎膜早破，FGR 自发性早产， 自发性早产，孕期羊水胎粪污染 胎死宫内， 胎死宫内，新生儿颅内出血 新生儿神经系统后遗症
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
临床表现
常发于孕30w后 后 常发于孕 持续性， 持续性，昼轻夜重 始于手足掌， 始于手足掌，延向肢体近端 分娩后缓解 失眠、恶心、 失眠、恶心、食欲减退
诊断
病史、临床表现、妇科检查、 病史、临床表现、妇科检查、hCG 症状严重、 症状严重、尿酮体 诊断妊娠剧吐 诊断妊娠剧吐 确诊早孕 确诊早孕
妊
娠
▼
剧
吐
（hyperemesis gravidarum )
鉴别诊断
● 妊娠合并消化系统疾病
病毒性肝炎,急性胆囊炎,急性胰腺炎,急性胃肠炎
● 葡萄胎
HELLP (溶血,肝酶升高,血小板减少) ● 妊娠合并脑肿瘤 ● 妊娠期结核性脑脊膜炎 ● ICP
妊
娠
剧
吐
（hyperemesis gravidarum )
●
思考题
1.妊娠剧吐的 诊断与鉴别诊断 妊娠剧吐的 诊断与鉴别诊断? 2.为什麽葡萄胎时妊娠剧吐多见 为什麽葡萄胎时妊娠剧吐多见? 为什麽葡萄胎时妊娠剧吐多见
● 瘙痒
(pruritus)
● 其它症状
● 体征
四肢抓痕、黄疸、 四肢抓痕、黄疸、尿色深
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
诊断及依据
● 临床表现：皮肤瘙痒，黄疸 临床表现：皮肤瘙痒，
辅助检查： ● 辅助检查：
1. 血清胆酸￪（与病情呈正比） 血清胆酸￪ 与病情呈正比） 2. ALT ￪、 AST ￪ 3. 病理活检
●
妊
娠
剧
吐
（hyperemesis gravidarum ) ▼
治疗
▼
●尿酮体(-):门诊观察 ●尿酮体(+):住院治疗
●精神安慰,充足睡眠,调整饮食,重者禁食 ●镇静止吐:鲁米那,溴化钠 ●保持水电酸碱平衡，补充维生素B,C ●必要时终止妊娠：持续黄疸、蛋白尿、发热
HR≥120、Wernicke综合症
治疗
● 缓解瘙痒症状 ● 降低血胆酸水平 ● 恢复肝功能
监测胎心、 ● 监测胎心、胎动
目的 一般处理
● 发现异常及时处理
左侧卧床休息、吸氧、高渗 左侧卧床休息、吸氧、高渗GS 维生素类、复查肝功、 维生素类、复查肝功、血胆酸 腺苷蛋氨酸： ● 腺苷蛋氨酸：首选药物
药物治疗
地塞米松：降低雌激素、 ● 地塞米松：降低雌激素、促胎肺成熟 去氧胆酸：降低胆酸， ● 去氧胆酸：降低胆酸，延长胎龄
妊娠特有疾病
妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐
妊娠期肝内胆汁淤积症
（Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP )
复旦大学附属妇产科医院
张斌
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
表现和特征
● 妊娠中晚期特有并发症
0.8%-12% ● 具明显地域及种族差异 以皮肤瘙痒， ● 以皮肤瘙痒，黄疸为特征 ● 围生儿发病率及死亡率高
● 发病率
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
病因 可能因素
雌激素
不明 证据
多胎妊娠高发 只发生于孕期 避孕药可致类似ICP 避孕药可致类似 有家族史者高发 地域:智利及瑞典高发 地域 智利及瑞典高发 季节:冬季高于夏季 季节 冬季高于夏季 药物：减少胆汁转运 硫唑嘌呤 药物：减少胆汁转运,硫唑嘌呤
பைடு நூலகம்娠特有疾病
妊娠期肝内胆汁淤积症 妊娠剧吐
妊
娠
剧
吐
（ hyperemesis gravidarum )
复旦大学附属妇产科医院
张斌
妊
娠
剧
吐
（ hyperemesis gravidarum )
定义: 早孕反应严重 呕吐频繁剧烈 不能进食 呕吐频繁剧烈,不能进食 定义 早孕反应严重,呕吐频繁剧烈 体液失衡,代谢障碍 代谢障碍,甚至威胁生命 体液失衡 代谢障碍 甚至威胁生命
机制
雌激素致胆酸代谢障碍
雌激素致胆汁流出受阻 雌激素致胆汁回流增加
遗传及环境 其它
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
对孕妇的影响
维生素K吸收减少 凝血功能异常 维生素 吸收减少,凝血功能异常 吸收减少 → 产后出血 糖、脂质代谢紊乱
妊娠期肝内胆汁淤积症
(Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy, ICP)
药物用法
腺苷蛋氨酸： ●腺苷蛋氨酸：500~2000mg /qd ivgtt ， 2w，改口服 ， 地塞米松： ●地塞米松：12mg qd，7d ， 去氧胆酸： 再服20d ●去氧胆酸：15mg/kg/d，分3次po，20d，隔2w再服 ， 次 ， ， 再服
发病率0.35% ～ 0.47% 发病率
妊
娠
剧
吐
（ hyperemesis gravidarum )
病因: 病因 尚未完全清楚
妊娠剧吐的有关因素 ● hCG：症状出现与消失与hCG水平相关 ：症状出现与消失与 水平相关 ● 神经类型：神经不稳定、 精神紧张多见 神经类型：神经不稳定、 ● 幽门螺旋杆菌
妊
娠
剧
吐
（hyperemesis gravidarum )
妊娠剧吐导致的特殊问题
▼
●
Wernicke综合症 Vit. B1缺乏 死亡率 综合症: 缺乏,死亡率 死亡率50% 综合症 凝血功能障碍: 凝血功能障碍 Vit. K缺乏 缺乏
●
妊
娠
剧
吐
（hyperemesis gravidarum ) ▼