特种设备典型事故案例分析资料共24页
最新特种设备典型事故案例分析资料
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故（一）事故概况2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。
载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。
在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。
第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。
14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。
而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。
对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
特种设备典型事故案例分析
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特种设备典型事故案例分析案例四十五 2011年12月29日浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司氩气储罐爆炸事故（一）事故概况2011年12月29日,浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司发生一起压力容器爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失30万元.事发当天凌晨3点，嘉兴其昌不锈钢有限公司气体站内30m3低温液氩储罐（编号A3号）新进液氩28t。
正常情况下，炼钢时需要氩气工作压力为2.5MPa，氧气工作压力为2.0MPa。
凌晨5点左右,气体站值班人员（持有压力容器作业人员证）接到车间电话，反应车间供气压力低，影响正常炼钢.当时两个人值班(其中一个无压力容器作业人员证），由持证人查看当时各压力容器的运行状况，氩气贮罐（编号B3号)压力不足1。
4MPa,氧气贮罐（编号B2号）压力不足1.6MPa，当时未采取处理措施。
凌晨5点25分左右，未持证人再次接到车间反应供气压力偏低的电话后于是将低温液体泵转速从原先400r/min调高至800r/min。
凌晨5时40分，氩气贮罐发生爆炸,爆炸后形成多块碎片坠落于气体站周围;氩气贮罐下半部以碎片状破裂坠落于气体站周围（见图1），上半部分整体倾翻在原基础的北侧（见图2）。
爆炸造成另一台氩气贮罐（编号B4号)下部三只地脚螺栓断裂后倾翻，在外侧的B1和B5贮罐也收到碎片的打击而局部变形。
三台空温式汽化器和两台低温液体泵变形损坏,连接管道大都已经损坏变形。
特种设备安全事故案例分析
某酒店电梯事故，造成1人死亡，2人 受伤。事故原因是电梯控制系统出现 故障，导致电梯突然停止并困住乘客 。
特种设备安全监管与对策建议
03
加强特种设备安全监管的必要性
01
保障人民群众生命财产安全
特种设备涉及到人们的生产生活各个方面，一旦发生事 故，后果严重，加强监管是保障人民生命财产安全的必 要措施。
安全培训的内容与对象
内容
特种设备的基本知识、安全操作规程、应急处理措施等。
对象
特种设备的操作人员、管理人员、维护保养人员等。
安全培训的方法与途径
理论教学
通过讲解、演示、图解等方式传授特种设备 的安全知识和操作技能。
在线培训
实践教学
通过实际操作、模拟演练等方式提高操作人 员的实际操作能力和应急处理能力。
压力容器爆炸事故
案例一
某化工厂压力容器爆炸事故，造成3人死亡，10人受伤。经调查发现，该压力 容器存在严重缺陷，操作人员未按规定进行巡检和操作，导致事故发生。
案例二
某炼油厂压力容器爆炸事故，造成2人死亡，5人受伤。事故原因是压力容器内 部介质温度过高，导致压力迅速上升，引发爆炸。
起重机械伤害事故
03
完善应急救援物资储备和调配体系，确保应急救援所需 的物资能够及时、充足地供应。
应急救援预案的制定与演练
根据特种设备的种类、数量和分 布情况，制定相应的应急救援预 案，明确应急救援流程和责任分
工。
定期组织应急演练，提高应急救 援人员的实战能力和应对突发事
件的反应速度。
对演练过程中发现的问题和不足 进行总结和改进，不断完善应急
案例一
某建筑工地起重机械伤害事故， 造成3人死亡，5人受伤。经调查 发现，操作人员未按规定操作起 重机械，导致吊装物失控坠落。
特种设备典型事故案例分析
特种设备典型事故案例分析案例九2012年10月1日江苏省盐城市阜宁宝翔特钢铸造有限公司煤气发生炉爆炸事故（一）事故概况2012年12月1日，江苏省盐城市阜宁宝翔特钢铸造有限公司煤气发生炉爆炸事故，造成了1人死亡，3人重伤，经济损失300万元。
事发当天晚9点半左右，该公司1号煤气发生炉使用过程中（产品编号R11—061）炉体发生爆炸事故。
爆炸冲击波致使一名加煤工从2层平台跌落，送往医院途中死亡。
煤气发生炉炉体中的高温蒸汽和炉内的燃烧煤块导致在一层工作的3名出渣工受到不同程度烫伤。
炉体爆破口位于炉体东北方位，高压气体冲出，导致炉体反方向向操作平台西南方向冲出，砸坏临近主车间厂房的北部、顶部后，坠落到煤气发生炉原位置的西南角约20m处，将配电柜和墙体撞坏，并将水泥地面上砸出一个坑。
冲击波使临近的煤气发生炉仪表操作间损坏、扶梯严重变形。
经现场勘查，爆炸的1号煤气发生炉爆破口位于炉体下封头最底部内筒体进水管（DN100mm进水口）附近，周围未发现腐蚀减薄等使用缺陷，未发现结垢等现象。
结合爆炸碎片观察发现，炉体的内筒体明显向内鼓包变形，鼓包高度约300mm，变形量较大；炉体的外筒体也明显向外鼓包变形，鼓包高度约300mm。
该煤气发生炉由淄博义丰机械工程有限公司制造，淄博工业搪瓷厂设计，产品制造经山东省特种设备检验研究院监督检验合格，容器出场资料齐全，但未进行安装安全监督检验和办理使用登记手续。
煤气发生炉是单层夹套容器。
其设计参数如下，设计压力：壳程为0.02MPa，夹套为0.25MPa；设计温度：壳程为250℃，夹套为138℃；介质：壳程为炉煤气和水煤气，夹套:为水和蒸汽。
（二）事故原因分析1.直接原因作业人员违反操作规程，在煤气发生炉高温缺水的情况下，贸然向炉体内注水；水在瞬间汽化，体积急剧膨胀，使炉体内部压力迅速增大，超过起所能承受的最大压力，发生爆炸。
2.间接原因①作业人员数量配备严重不足，3台煤气发生炉仅配备1名操作人员，其余为无证人员，日常安全巡查流于形式，对当班工人无证串岗操作等违规违章行为未能及时采取有效防范措施。
特种设备典型事故案例集锦
特种设备典型事故案例集锦1、天津国棉一厂锅炉爆炸事故2、宁波北仑发电厂锅炉炉膛爆炸事故3、温州鹿城区泰豪皮革厂锅炉爆炸事故4、吉林市煤气公司液化气站球罐爆炸事故5、浙江染料助剂总厂搪玻璃反应釜爆炸事故6、衢化集团公司研究所搪瓷反应釜爆炸事故7、杭州永创智能设备公司电梯乘客坠落事故8、上海沪东中华造船公司龙门起重机倒塌事故9、辽宁铁岭清河特殊钢有限公司钢水包倾覆事故10、贵州省兴义市马岭河峡谷风景区客运索道事故11.深圳市盐田区东部华侨城景区太空迷航游乐设施事故。
12、北京地铁自动扶梯逆转事故案例：1、天津国棉一厂锅炉爆炸事故（一）事故概况1955年4月25日，天津国棉一厂一台最高许可工作压力为2.45MPa的日本田熊16-25型锅炉，在正常工作压力下突然发生爆炸，造成8人死亡，17人重伤，52人轻伤，经济损失36.9万余元。
事故发生前，该锅炉在2月份就已经开始漏水且日益严重，3月底下锅筒接口处有的裂纹可通进8号铁丝1寸多深，漏水的地方已达到2m多长，到4月份每小时锅炉的漏水量在1.5t以上，锅炉房地面积水1寸多深，这已是事故前的严重征兆，但未能引起厂方重视而导致锅炉爆炸，爆炸部位发生在锅筒的铆接处，上下锅筒的连接管飞出75m，烟囱震斜57cm，炉墙被严重破坏。
（二）事故原因事故的直接原因是该厂对锅炉设备缺乏认真的检查和忽视日常维护检修工作。
经技术鉴定，锅炉爆炸系下锅筒钢板苛性脆化所致。
造成脆化的原因是：厂动力部门对锅炉长期渗漏不及时修理，再三拖延，以致使锅炉钢板的裂缝占爆破断口的79％；锅炉给水质量十分低劣，渗漏处碱垢极其严重，为钢板苛性脆化的形成和发展提供了必要条件，(高应力，高浓度，介质有浸蚀性)最终使锅炉钢板强度下降不足以承受正常工作压力而发生爆炸。
另外，此次事故的发生和该厂的领导干部存在严重忽视安全的错误思想和官僚主义工作作风是分不开的，对动力部门的管理混乱和锅炉的严重渗漏情况，从未检查，毫无所知，更为严重的是当该厂安全部门提出要审查动力部门人员，进行安全知识测验，鉴定动力设备的具体建议时，厂领导却把它搁在一边，没有采纳，也是这次事故发生的重要原因。
特种设备典型事故案例
2020/1/4
主要内容
近年来特种设备事故的主要特点与发 生的原因
典型事故案例剖析 关于非法维修
2020/1/4
一、事故的主要特点与发生的原因
近年来特种设备事故的主要特点 从特种设备行业和环节来看，特种设备事故主要发生 在：制造业、服务业、建筑业的使用环节。
锅炉事故主要发生在：食品、木材加工经制营造业以及
2020/1/4
广西柳州某化工气体公司高压干燥爆炸
广西柳州某 化工气体公 司高压干燥 爆炸
2020/1/4
广西柳州某化工气体公司高压干燥爆炸
2008年1月2日下午4时，广西柳州某化 工气体公司作业工人在准备拆除9号压 缩机前，操作排除乙炔高压干燥器内 余气及水分时，发生着火、迅间燃爆，
造成工人烧伤，当作业人员脱离现场 约1分钟后，该处的高压干燥器发生爆 炸，掀翻乙炔压缩间的轻型铁皮屋面， 震坏相邻值班室的玻璃。
2020/1/4
间接原因 压力容器日常管理差，设备更新投入不足。该设备 技术档案资料不齐全，近两年无维修、保养、检查记 录，压力容器设备管理混乱，尤其是两台氯液气分离 器未见任何技术和法定检验报告。
冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年1月 才进行首检，且两次检验都未提出耐压试验要求，也 没做耐压试验，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和 腐蚀穿孔前及时发现
事故造成2人重伤，12人轻伤， 超过14000名民众转移。
2020/1/4
4.6漳州PX项目爆炸事故
事故救援工作共出动：福建 省消防总队及九地市的支队 、广东省消防、江西省消防 车辆322台，消防官兵1417 名
350名公安干警、105名边防 官兵现场执勤
特种设备事故与检验案例分析
特种设备事故与检验案例分析1. 引言特种设备是指在特殊条件下使用的设备，如压力容器、锅炉、升降机等。
由于其使用环境和特殊性质，特种设备事故可能引发严重的后果，甚至威胁人身安全和财产损失。
因此，对特种设备进行检验和监管显得尤为重要。
本文将通过分析几个特种设备事故案例，探讨事故的原因和检验的重要性。
2. 案例分析2.1 压力容器爆炸事故案例2018年某化工厂发生了一起压力容器爆炸事故，造成多人伤亡和严重的环境污染。
经过调查，事故的原因包括以下几个方面：•设备老化：压力容器长时间使用，材料老化导致容器的强度下降；•设计缺陷：压力容器的设计存在缺陷，未考虑到爆炸的可能性；•检验不及时：压力容器的定期检验未按规定进行，无法发现设备的隐患问题。
这起事故再次彰显了对于特种设备的检验和维护的重要性。
只有通过定期检验，及时发现设备的隐患问题，才能避免类似事故的发生。
2.2 升降机故障案例在某高层建筑工地，一台升降机突然出现故障，导致多名工人被困数小时。
事故原因分析如下：•设备维护不及时：升降机的维护保养工作未按时进行，导致设备运行不稳定；•操作不当：工人操作升降机时存在疏忽和错误操作，未按照使用说明书执行；•检验不全面：升降机的定期检验未对关键部件进行全面检查，导致故障未被发现。
这起事故提醒我们，不仅需要对设备进行定期检验，还需加强操作培训，确保工人能正确操作特种设备，避免不必要的事故发生。
3. 特种设备的检验意义特种设备的检验是确保设备安全运行的重要环节。
以下是特种设备检验的几个重要意义：3.1 提前发现设备隐患通过定期检验特种设备，可以发现设备的隐患问题，及时进行维修和更换，避免设备在运行过程中出现故障和事故。
3.2 保障设备安全运行特种设备常常在恶劣环境下使用，其运行过程中面临更高的风险。
通过检验，可以确保设备的性能符合安全要求，从而保障设备的安全运行。
3.3 提高事故应急响应能力定期检验特种设备可以提高事故应急响应能力。
特种设备典型事故案例分析
案例一 2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故（一）事故概况2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。
载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。
在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。
第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。
14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。
而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。
对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
特种设备安全事故分析案例【特种设备典型事故案例分析】
特种设备安全事故分析案例【特种设备典型事故案例分析】案例三十一 xx年1月3日湖北随州市李庭树胶合板厂锅炉爆炸事故（一）事故概况xx年1月3日上午7时20分，湖北省随州市随县均川镇，李庭树胶合板厂发生一起锅炉爆炸事故，造成3人死亡。
事故锅炉型号为LSH0.5-0.4-II。
额定蒸发量为0.5t/h。
额定蒸汽压力为0.4MPa，额定蒸汽温度为151℃。
该锅炉为河南某公司于xx年1月21日制造，于xx年2月私自安装，2月14日开始使用，安装时未办理告知手续，未进行安装监检，未办理使用登记。
事故发生时当班锅炉操作工未经培训，无特种设备作业操作证。
事故现场如图I所示。
（二）事故原因分析1.蒸汽出口阀和排污阀均处于关闭状态。
安全阀阀瓣锈死，失去正常保护作用，见图2。
锅炉超压运行，导致炉胆失稳变形，拉开了炉门圈与锅壳连接焊缝，见图3和图4。
冲天管与锅壳封头搭接焊缝，锅炉结构发生破坏，导致爆炸事故发生。
2.锅炉使用单位未建立安全培训教育制度，对作业人员未进行专门的安全教育和岗前教育培训，锅炉操作人员无证上岗。
3.事故锅炉属于非法安装，没有履行安装告知和报检手续，未经质监部门注册登记擅自投入使用，无管理制度，无操作规程，无运行记录。
（三）预防同类事故的措施1.锅炉使用单位要严格按照锅炉法规和安全技术规范的要求建立锅炉安全管理制度和操作规程，锅炉安装必须请有合法资质的单位和人员进行，严格履行安装告知和报检手续，及时办理使用登记。
2.加强锅炉管理和操作人员的安全技术教育培训，提高管理、操作水平和应急处理能力，确保锅炉操作人员严格按照规程操作并持证上岗。
案例三十二 xx年7月16日广西桂林灵川古东景区“滑道”被抛出死亡事故（一）事故概况xx年7月16日19时10分左右，广西壮族自治区桂林市灵川县大圩镇古东景区，桂林古东旅游有限公司滑道项目。
工作人员白某和秦某分别上两台滑道车，白某在前、秦某在后（两车之间有一定距离），白某先开动滑道车下去，在距离站台约60m时，白某突然被后面的车撞了一下，后头发现后面是空车，他立即感觉秦某可能出事了，马上停车并通知在下站台等待他们的工作人员。
特种设备典型事故案例分析报告
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故（一）事故概况2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。
载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。
在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。
第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。
14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。
而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。
对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
特种设备(锅炉、压力容器、起重机械、电梯、叉车、压力管道)事故案例分析
宁波市大自然新型墙材有限公司
蒸压釜爆炸事故
直接原因
筒体由于气体反推力的作用，拉脱固定
支座，向后移动，致墙倒人亡。
无 证 上
操 作 不
主要原因 1、操作工在操作时对齿面是否完全啮合 的情况，未经有效确认即开始升压，导
岗 当 致啮合齿局部受力过大，被压溃滑脱，
太 酿 引起事故，属于典型的操作不当。
特种设备 事故案例
共同努力， 建设平安企业！
安全生产、人人有责
为了您和家人的幸福， 请照章使用特种设备！
1.部分单位的特种设备未进行注册。
• 《特种设备安全法》第三十三条规定：特 种设备使用单位应当在特种设备投入使用 前或者投入使用后三十日内，向负责特种 设备监督管理的部门办理使用登记，取得 使用登记证书。登记标志应当置于该特种 设备的显著位置。
此后不久此后不久工人工人吴某吴某发现发现圆形水箱圆形水箱中水温达中水温达8080左右左右正常工作温度为正常工作温度为5050左右左右担心过高的水温进入转轱后会把皮料烫坏担心过高的水温进入转轱后会把皮料烫坏于是于是将分汽缸上的通往将分汽缸上的通往圆形水箱圆形水箱的出汽阀关闭的出汽阀关闭而此时通往而此时通往方形水方形水箱箱的出汽阀已处于基本关闭状态的出汽阀已处于基本关闭状态锅炉内压力因无法有效释放锅炉内压力因无法有效释放而急剧上升而急剧上升约半小时后锅炉发生超压爆炸约半小时后锅炉发生超压爆炸
• 场（厂）内专用机动车辆是违章作业或操 作不当，全部是叉车事故；
• 客运索道和大型游乐设施是设备隐患和非 法使用。
2017年特种设备事故统计分析
• 与2016年相比，事故起数减少1起，下降 0.44%；死亡人数减少3人，下降1.03%； 受伤人数减少80人，下降22.60%。全国万 台设备死亡人数为0.46，与2016年相比下 降11.03%，较好地实现了国务院安委会下 达的万台设备死亡人数不超过0.51的控制 目标。从总体上看，全国特种设备安全形 势总体平稳。
特种设备典型事故案例分析资料
五、防范措施
1、嘉兴通用水泥构件有限公司，立即召开安全生产工作专 题会议，通报“12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教训， 全面开展“查隐患、抓整改”的安全生产专项整治活动，消除 各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。 2、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管 理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐 制度，落实专人登记备案。 3、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业 人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特 种设备的有关规定要求。 4、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现 场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安 全措施的落实。 5、加大对安全生产条件所必需的资金投入，落实生产安全 生产设施，配备、配齐劳动保护用品。
电动单梁起重机运行溜车事故
二、事故过程简介
某铸造厂毛坯库房2001年架设了一台电动单 梁起重机（起重量5t，跨度16.5m，起重机运行速 度30m/min，配用CD型电动葫芦，地面跟随式操 纵），该起重机从架设到2004年7月之间，一切运 转基本正常。但从2004年8月末起，每当运行到距 离车间接近一半形成段且朝向车间山墙方向时， 起重机就打滑溜车，如果有吊载其溜车更为严重， 造成吊载前后摆动，形成了碰撞操纵人员的安全 隐患。
二、事故原因
（一）直接原因。
该公司职工陈××上岗作业，未经行车操 作培训，未取得有效特种作业操作证件；并在 作业过程中，未佩戴劳动保护用品安全帽等， 注意力不集中，当起吊物出现摆动时，对周围 状况估计不足，采取措施不当，致使沟管碰撞 本人小腿后仰倒地，头部撞到身后堆放的水泥 沟管内，救治无效死亡。是造成此次事故的直 接原因。
起重脱钩 砸死操作工
叉车事故案例分析
叉车事故案例分析2013年11月5日下午13时左右，某公司发生一起车辆伤害事故，导致该公司员工杨某（女，汉族，1965年9月出生）死亡。
一、事故经过2013年11月5日，某公司搬迁设备，两设备地距离为400米。
公司总董长叫公司班车驾驶员潘某（未经特种设备操作培训）驾驶叉车搬运设备。
下午12时50分左右,潘某在搬运设备过程中，遇本公司员工杨某要求搭车，潘某逐让杨某上车，坐在潘某驾驶位置右边发动机的罩壳上。
13时4分左右，潘某在驾驶叉车经过一个直角转弯时，因车速过快而导致杨某从叉车上摔落，叉车前轮将杨某带入车底，后轮从杨某头上压过，当场死亡，直接经济损失78万。
三、事故原因事故直接原因：潘某驾驶叉车违章载人，行驶速度超过规定的安全时速，转弯时在离心力作用下将杨某从叉车上甩落遭叉车后轮碾压。
事故间接原因：特种设备作业人员潘某无证上岗，不具备相应的安全知识，忽视安全，忽视警告,违章操作。
某公司没有对潘某进行安全生产教育和培训，主要负责人未履行安全生产法规定的法定职责，未及时排除事故隐患。
三、事故性质这是一起由特种设备作业人员无证上岗，作业人员不具备相应的安全知识，忽视安全，忽视警告，违章操作载人的不安全行为引发的责任事故，事故类别为车辆伤害。
四、事故责任分析1、某公司安排只持汽车驾驶证的潘某到特种设备作业岗位上无证作业，未对其进行安全生产教育和培训，导致潘某不具备必要的安全生产知识和安全操作技能,违反叉车安全操作规程 (粘在叉车车身上的使用须知行驶一栏中明确载明“叉车任何部位都禁止载人”)。
违反了《安全生产法》第二十一条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。
未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
”、第二十三条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。
特种设备检验责任事故案例分析
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2018年11月5日
• 2、事故起重机勘察 • 事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机，主钩额
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定起重量80t，副钩额定起重量20t，跨度19.5m，起 升高度20 m，起升速度7.00m/min。主钩由一台 YZR355M-10电动机驱动，通过制动器、联轴器、减 速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一套 驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮直 径为φ500mm的交流电磁铁制动器。 1）主起升电动机 主起升电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司 制造，外观及定子、转子接线端子无异常，
2018年11月5日
锅炉水质情况 检测说明，锅炉给水的水处理存在超标现象，尤其其 中的氧含量偏高，是造成联络管严重凹坑腐蚀的原因之一。 联络管检测情况 检验未对φ133规格管子测厚；即使对联络管弯头壁厚 进行了检测，也很难发现该管其他部位严重腐蚀凹坑的存 在。没有直接明确对管子直段壁厚进行检测的要求，也隐 藏着联络管严重腐蚀而不被发现的危险隐患。 水压试验情况 锅炉大修后进行过两次水压试验，一次为6月13日，试 验压力达到3.82MPa，因主蒸汽门泄漏，停止试验；另一次 为6月27日，试验压力为3.92Ma。可以认定该锅炉没有按该 规则要求进行水压试验（试验压力应为5.25Ma）。水压试 验对发现锅炉其他缺陷至关重要。
2018年11月5日
原因分析
联络管爆破起始位置 将散落的个段联络管按实际形状原位拼凑到一起，根据断 口形貌，明确其爆破起始位置为自汽包数起第二段联络管的 两端，该段位于汽包底部。 联络管爆破的始爆点形貌 通过对联络管始爆位置的腐蚀凹坑形态分析，确定联络管 的爆破源自于这些严重的条状腐蚀凹坑。此次爆管始爆点的 形貌为条状腐蚀凹坑和其破裂。 凹坑腐蚀的普遍性 对其它联络管进行解剖，联络管的直管段，尤其是爆破联 络管和与爆破联络管对称管的直管段腐蚀更为严重。这些管 子的弯管处腐蚀较轻，只通过弯管处的测厚检查，不能完全 确认这些管子的整体腐蚀状况。