骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
深静脉血栓指南(中华医学会骨科)邱贵兴
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴E-mail:****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
根据评估结果，确定适合患者的预防策略，如基本预防措施、物 理预防措施或药物治疗。
告知患者及其家属
向患者及其家属介绍预防血栓的重要性，并告知他们具体的预防 措施。
术中和术后管理
1 2
术中管理
在手术过程中，注意保护患者的血管，避免血 管损伤和血栓形成。
术后管理
术后密切观察患者的生命体征，特别是下肢肿 胀、疼痛等症状，及时发现并处理静脉血栓。
预防静脉血栓形成。
足底静脉泵
通过周期性的充盈和排空足底静 脉，模仿正常足部运动，增加下 肢血液循环，降低静脉血栓形成 的风险。
间歇充气加压装置
使用间歇充气加压装置，通过周期 性的充气和放气，产生搏动性血流 ，减少血液淤滞，预防静脉血栓形 成。
药物预防措施0102 Nhomakorabea03
抗凝药物
使用抗凝药物如华法林、 低分子量肝素等，抑制凝 血过程，预防血栓形成。
血管超声
对疑似血栓形成的患者进 行血管超声检查，能够及 时发现血管内的血栓并判 断其位置和大小。
CT或MRI
对于一些难以诊断的病例 ，可以考虑进行CT或MRI 检查，以更准确地判断是 否存在血栓。
诊断方法
临床表现
观察患者是否有下肢疼痛、肿胀、皮肤温度升高、静脉曲张等症 状，这些症状可能提示血栓形成。
合成而发挥抗凝作用。
溶栓治疗
尿激酶
一种常用的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用。
链激酶
另一种常用的溶栓药物，具有更强的溶栓效果，但出血风险也 较高。
t-PA
一种新型的溶栓药物，通过激活纤溶酶原而发挥溶栓作用，具 有更高的疗效和更低的出血风险。
其他治疗方法
手术治疗
骨科大手术VTE预防指南课件
$number {01} 汇报人：可编辑
2024-01-11
目录
• VTE的概述 • 骨科大手术VTE预防的重要性 • 骨科大手术VTE预防指南 • 临床案例分享 • 总结与展望
01
VTE的概述
VTE的定义
01
VTE即静脉血栓栓塞，是指血液 在静脉内不正常地凝结，使血管 完全或不完全阻塞，属静脉回流 障碍性疾病。
总结词：部分预防
详细描述：膝关节置换术后，患者接受了抗凝药物治疗，但因个体差异和手术复杂程度，未能完全预 防VTE的发生，部分患者出现深静脉血栓形成。
案例三：脊柱手术后的VTE预防
总结词：预防失败
详细描述：尽管脊柱手术后采取了抗凝药物治疗和物理预防措施，仍有部分患者出现VTE，分析原因可能与手术时间较长、创 伤较大有关。
术中预防措施
手术操作规范
药物预防
严格遵守手术操作规程，减少手术创 伤和出血。
在医生的建议下，合理使用抗凝药物 或低分子量肝素等预防血栓形成。
止血带使用
根据手术需要，合理使用止血带，避 免过度使用。
术后康复与随访
早期活动
术后根据患者的恢复情况，鼓励 患者进行适当的活动和功能锻炼
。
定期随访
术后定期进行随访，了解患者的 恢复情况，及时发现和处理VTE
延长住院时间
VTE的发生可能导致患者 住院时间延长，增加医疗 费用和影响康复进程。
影响生活质量
VTE可能导致患者疼痛、 肿胀等症状，影响生活质 量，降低康复效果。
预防VTE的意义
降低死亡率
有效的VTE预防措施可以 显著降低患者死亡的风险 ，提高生存率。
减少并发症
预防VTE有助于减少术后 并发症的发生，提高手术 成功率。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(《中华骨科杂志》2016年第2期)
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（《中华骨科杂志》2016年第2期）中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南xx-02-25 中华骨科杂志血栓在线本文原载于《中华骨科杂志》xx年第2期指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）的发生率.危险因素.预防策略等16个子课题进行调查研究。
xx年7月组织多位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀请心内科.血管外科等相关专业专家对争议点进行讨论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。
xx年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，xx年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。
自xx年专家建议发表后，经过3年的临床实践并结合国际研究进展于xx年1月发布指南草案。
草案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结.讨论后于xx年6月发布了xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》。
中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于xx年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新“项目，该项目以xx 版指南为基础，经过华南.华北.华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名专家及心内科.血管外科.血液科专家进行讨论研究，最终形成现有版本。
静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism, VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。
对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率.死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用[1,2]。
xx版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%[3,4,5]降低至2.4%~6.49%[6,7]，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%[3,4,5]降低至3.19%[8]。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防(全文)
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
抗凝指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴 E-mail:骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、人工全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究[6]表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为%（120/278）。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南一、背景介绍静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种常见的、具有严重并发症的疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
骨科大手术是VTE的高危因素之一，因此，制定适用于中国骨科大手术患者的VTE预防指南对于减少VTE相关并发症的发生具有重要意义。
二、目的本指南旨在提供中国骨科大手术患者的VTE预防策略，包括评估患者的VTE 风险、选择合适的预防措施以及监测和管理VTE并发症。
三、指南内容1. VTE风险评估根据患者的个人因素和手术相关因素，评估患者的VTE风险。
个人因素包括年龄、性别、BMI、既往VTE史、家族VTE史等；手术相关因素包括手术部位、手术时间、麻醉方式等。
根据评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险组。
2. VTE预防策略根据患者的VTE风险级别，选择合适的预防措施。
对于低风险患者，建议采用非药物预防措施，如早期活动、外用弹力袜等；对于中风险患者，建议采用药物预防措施，如低分子肝素等；对于高风险患者，建议采用药物预防措施，并在手术后继续预防至少4周。
3. VTE并发症的监测和管理骨科大手术患者在术后应定期进行VTE并发症的监测，包括DVT和PE的筛查。
对于疑似或确诊的VTE患者，应及时进行治疗，包括抗凝治疗和血栓溶解治疗等。
四、实施建议1. 多学科合作骨科大手术患者的VTE预防需要多学科的合作，包括骨科医生、内科医生、护士等。
各学科应加强沟通与合作，确保预防措施的有效实施。
2. 患者教育在手术前，对患者进行VTE预防的相关知识教育，包括预防措施的目的、方法和注意事项等。
患者应积极参与预防措施的实施，并及时向医生报告任何不适症状。
3. 预防策略的个体化根据患者的具体情况，个体化制定VTE预防策略。
考虑到患者的年龄、肝肾功能、药物过敏史等因素，选择最适合患者的预防措施。
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
编辑版ppt
18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
编辑版ppt
4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南
02
骨科大手术患者发生静脉血 栓栓塞症的风险评估
风险评估的方法
病史询问
询问患者是否有静脉血栓栓塞 症的病史，以及是否有其他增 加血栓形成风险的因素，如肥
胖、糖尿病、高血脂等。
体格检查
检查患者的双腿是否有肿胀、 疼痛、静脉曲张等症状，以及 是否有其他可能导致血栓形成 的疾病，如深静脉血栓形成、
肺栓塞等。
指导健康生活方式
根据患者的风险评估结果，为其 提供相应的健康生活方式建议， 如多运动、减肥、合理饮食等， 以降低患者发生静脉血栓栓塞症 的风险。
风险评估的要点
充分了解患者病史和体格情况。 根据评估结果制定相应的预防措施。
选择适当的实验室检查方法。 对患者进行必要的健康生活方式指导。
03
骨科大手术患者预防静脉血 栓栓塞症的措施
包括肝素、低分子肝素等 ，可有效降低血凝块形成 的风险。
溶栓药物
如尿激酶、重组组织型纤 维蛋白溶酶原激活剂等， 可溶解已形成的血栓。
其他药物
如血小板抑制剂、抗炎药 物等，可辅助抗凝和溶栓 治疗。
物理治疗
气压式血液循环驱动器
通过充气和放气来模拟肌肉的泵血功能，促进血液循环。
脉冲电磁疗法
通过脉冲电磁场刺激血管扩张，改善血液供应。
的静脉血栓栓塞症。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、CT肺动 脉造影等，有助于明确诊断。
诊断方法
01
02
03
临床表现
静脉血栓栓塞症患者常表 现为下肢肿胀、疼痛、浅 静脉扩张等症状。
影像学检查
通过下肢深静脉超声、 CT静脉成像等影像学检 查，可以发现静脉血栓的 部位和程度。
其他检查
如血浆D-二聚体测定、 CT肺动脉造影等，有助 于明确诊断。
中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)
中华创伤骨科杂志 2021 年 3 月第23 卷第3 期Chin J Orthop Trauma, March 2021. Vol. 23, No. 3•185•指南与共识中国创伤骨科患者围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)中华医学会骨科学分会创伤骨科学组中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组中国医师协会骨科医师分会创伤专家工作委员会中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专家委员会执笔者：林庆荣1杨明辉2侯志勇31南方医科大学南方医院骨科-创伤骨科，广州 510515;2北京积水潭医院创伤骨科 100035;3河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051林庆荣、杨明辉、侯志勇对本文有同等贡献通信作者：余试，南方医科大学南方医院骨科-创伤骨科，Email:yubinol@ 163. com;吴新宝，北京积水潭医院创伤骨科，Email:wuxinbaoJst@ 126. coni;唐佩福，解放军总医院骨科医学部，Email:pftaiig30丨@ 126. com;张英泽，河北医科大学第三医院创伤急救中心，Email:yzling_liu@D0I: 10. 3760/cma. l 15530-20201228-00795Guidelines for prevention of perioperative venous thromboembolism in Chinese orthopedic traumapatients (2021)Traumatic Orthopedics Group, Society o f Orthopedics, Chinese Medical Association; Group of External Fixation(md Limb Reconstruction, Society o f Orthopaedics, Chinese Medical Association; Trauma Experts WorkingCommittee, Society o f Orthopaedists^ Association o f Chinese Doctors; Professional Committee o f TraumaticInfection. Society o f Traumatic Surgeons, Association o f Chinese DoctorsWriters: Lin Qingrong', Yang Minghui2, Hou Zhiyong^1Division of Orthopaedics ami Traumatology, Departmeni o f Orthopaedics, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China; 2Department o f Orthopaedics and Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100035, China; }Center o f Trauma Emergency, The Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051, ChinaLin Qingrong, Yang Minghui arid Hou Zhiyong contributed equally to this articleCorresponding authors: Yu Bin, Division o f Orthopaedics and Traumatology, Department o f Orthopaedics,Nanfang Hospital, Southeni Medical University, Email: yubinol@ 163. com; Wu Xinbao, Department o f Orthopaedics and Trauma, Beijing Jishuitan Hospital, Email: wiixinbaojst @ 126. com; Tang Peifu, Department,of Orthopaedic Medicine^ Chinese PLA General Hospital, Email: pftang301 @ 126. com; Zhang Yingze.Center of Trauma Emergency, The Third Hospital oj Hebei Medical University, Email: yzlingjiu @ 163. comDOI：10. 3760/cma. j. cnl 15530-20201228-00795静脉 jk检栓塞症（venous thromboembolism，VTE)是创伤骨科患者的常见并发症，也是导致患者围手术 期死亡的主要原因之一。
创伤骨科患者的静脉血栓栓塞(VTE)预防
1
创伤骨科患者VTE发生率高
2
指南＆循证医学：创伤骨科患者应
进行VTE预防
3
创伤骨科患者静脉血栓的预防方法
VTE——严重威胁着人类健康
VTE是继缺血 性心脏病和卒 中之后位列第 三的最常见的 心血管疾病
据统计，全美 因VTE造成的 相关死亡每年 超过29.6万例
发生DVT的创伤患者中： 下肢骨折患者比例超过50%
中华骨科杂志2007年9月第27卷第9期Chin J Orth~ September 2007,Vo1．27,No．9
2003,11－ 2004,10
天津医院创伤骨科 一项研究，547 例 新鲜四肢骨折患者 中，12.4% 发生 DVT
1
创伤骨科患者VTE发生率高
ACCP指南推荐创伤患者预防VTE
有风险因素=预防； 无禁忌证=药物预防
创伤患者血栓预防
1A
具有至少一个VTE危险因素的所有患者，建议在可能的情况 下均进行血栓预防
1A
若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽 早开始药物预防
1B
若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用 药物预防时，推荐采用物理预防
注射时疼痛且 不方便
能引起肝素诱 导的血小板减 少症
长期应用有导 致骨质疏松的 风险
长期抗凝治疗 者需换用华法 林
注射时疼痛且不 方便
长期抗凝治疗者 需换用华法林
ACCP指南便携本：
利伐沙班可用于创伤骨科患者VTE预防
髋膝关节置换术、髋 部骨折手术
重大创伤、 脊髓损伤
口服Xa因子抑制剂 利伐沙班
RECORD1、2、3同步发表在 《新英格兰医学杂志》和《柳叶刀》上
抗凝指南
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中华医学会骨科学分会通信作者：邱贵兴 E-mail: ****************骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用[1]。
为提高与骨科相关的静脉血栓栓塞症的预防水平、规范预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术（total hip replacement，THR）、人工全膝关节置换术（total knee replacement，TKR）和髋部周围骨折手术（hip fractures surgery，HFS）[2]。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
一、概述1. 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[3]。
包括两种类型：深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
2. 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
3. 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病[4,5]，是骨科围手术期死亡的重要原因之一。
4. 骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示[2]。
最新骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
VTE的诊断方法
• DVT辅助检查方法 1．彩色多普勒超声探查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方
• 随着新型抗凝药的研发和应用，抗凝理论的进展，中华医学会骨 科分会于2015年启动指南更新项目的研究，并以美国胸科医师协 会ACCP和美国医师协会AAOS指南为参考，推出来2016版国内指 南。
骨科大手术VTE预防指南-2016版
概念
• 骨科大手术 指THA、TKA和髋部骨折手术HFS（股骨颈、转子间、 转支下骨折内固定手术）；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
药物预防的注意事项
• （1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其 各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
• （2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、 利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。
DVT预防措施
• 物理预防 1、足底泵、弹力袜、间隙充气加压装置； 2、一般不单独使用，除非合并高危出血、凝血功能异常； 3、禁忌症或慎用：心衰、肺水肿、 下肢严重肿胀、 DVT、PTE、血栓性静脉炎、 局部感染、新的皮瓣移植、坏疽、 下肢血管严重硬化、下肢严重畸形、 其他缺血性疾病如糖尿病；
骨科大手术VTE预防指南-2016版
骨科大手术VTE预防指南-2016版
Caprini评分表
骨科大手术VTE预防指南-2016版
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手术时间<45’ ＜ 40岁
手术时间<45’ 40~60岁 手术时间<45’ 手术时间>45’ ＜ 40岁
无危险因素
无危险因素 有危险因素 无危险因素
高度危险 手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
有危险因素 有危险因素
极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤
手术时间＞45’ ＞40岁
近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内 无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无 创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如 阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢 深静脉血栓，阳性率较低。
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（2）彩色多普勒超声探查： 其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适
用于对患者的筛选、监测。
结果 120例患者（43.2%）发生DVT
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流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的DVT 发生率
骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折 手术）均为VTE极高危人群
骨科大手术患者必需常规预防DVT
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骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
判断指标
低度危险 中度危险
23.71万例
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亚洲19个中心2002-2003年研究
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影
入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国
骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防与治疗
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深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压 痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：
Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病 变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿 肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌 呤核苷酸抑制血小板凝集。
血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性 及外源性凝血途径，导致血栓形成。
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血液高凝状态
组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组 织坏死和输血反应等。
药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血 等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗 体。
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下肢深静脉主干完全闭塞
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DVT 的临床表现
症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可
好转。偶有发热、心率加快。
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体征
血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮 肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温 降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或 消失。
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有多项危险因素
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DVT的分型
周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛。
中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可 扪及条索状肿块，病人行走较困难。
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（5）静脉造影 (venography)： 是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，
且费用高。
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（6）血浆 D 二聚体测定：
用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高 （＞99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜500μg/L可排除诊断。由于术 后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高 危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特 异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白 的情况，D 二聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低， 不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄 患者特异性较低，不宜用于这些人群。
疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、 糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、 妊娠和脓毒血症等。
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这个问题严重吗？ 有没有普遍性？ 目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。
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静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
术式 THR
DVT (%)
PTE (%)
总发生率 近端发生率 总发生率 致命性%
42-57
18-36
0.9-28 0.1-2.0
TKR 髋部骨折
41-85 46-60
5-22
23-30
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1.5-10 3-11
0.1-1.7
0.3-7.5
8
美国目前每年VTE 90万例 其中死亡 29.64万例 其余患者DVT 37.64万例 PTE
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约 50% ～ 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于 可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全， 其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态 的早期发现和正确诊断。
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辅助检查
（1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )： 通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的
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DVT 的主要原因
血流缓慢 静脉壁损伤 血液高凝状态
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3
血流缓慢
因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船 旅行、产程过长等都可使血流滞缓.
静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。
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4
血管壁损伤
生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、 蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的 物质。
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（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的 无创检查。
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（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomovenography，CTV）： 是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。