骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南

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DVT 的主要原因
血流缓慢 静脉壁损伤 血液高凝状态
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血流缓慢
因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船 旅行、产程过长等都可使血流滞缓.
静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。
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血管壁损伤
生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、 蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的 物质。
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（3）放射性核素血管扫描检查 （radionuclide venography，RDV）：
利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增 加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有价值的 无创检查。
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（4）螺旋 CT 静脉造影 （computed tomovenography，CTV）： 是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时检 查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。
静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌 呤核苷酸抑制血小板凝集。
血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性 及外源性凝血途径，导致血栓形成。
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血液高凝状态
组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组 织坏死和输血反应等。
药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血 等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗 体。
23.71万例
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亚洲19个中心2002-2003年研究
02-07~03-03 亚洲19个中心407例患者 THR175例（43.0%） TKR136例（33.4%） 髋部骨折手术96例（23.6%） 其中278例（77.6%）静脉造影
入选中心 中国：北京协和 北大人民 上海六院 中国台湾 韩国 马来西亚 菲律宾 印尼 泰国
手术时间<45’ ＜ 40岁
手术时间<45’ 40~60岁 手术时间<45’ 手术时间>45’ ＜ 40岁
无危险因素
无危险因素 有危险因素 无危险因素
高度危险 手术时间<45’ ＞60岁 手术时间＞45’ 40~60岁
有危险因素 有危险因素
极 高 危 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤
手术时间＞45’ ＞40岁
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约 50% ～ 80% 的 DVT 可无临床表现，但由于 可并发致命性 PTE 和远期下肢深静脉功能不全， 其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态 的早期发现和正确诊断。
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辅助检查
（1）加压超声成像 ( compression ultrasonography )： 通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以上的
血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压 痛（Homans 征和Neuhof 征阳性）：
Homans 征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于 腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病 变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
Neuhof 征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿 肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。
近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内 无血流信号为 DVT 的特定征象和诊断依据，为无 创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如 阴性应 5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢 深静脉血栓，阳性率较低。
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（2）彩色多普勒超声探查： 其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适
用于对患者的筛选、监测。
结果 120例患者（43.2%）发生DVT
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流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有 很高的DVT 发生率
骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折 手术）均为VTE极高危人群
骨科大手术患者必需常规预防DVT
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骨科大手术患者VTE的危险分度
危险度
判断指标
低度危险 中度危险
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（5）静脉造影 (venography)： 是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查，
且费用高。
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Biblioteka Baidu6）血浆 D 二聚体测定：
用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高 （＞99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜500μg/L可排除诊断。由于术 后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高 危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特 异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白 的情况，D 二聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低， 不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄 患者特异性较低，不宜用于这些人群。
骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防与治疗
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深静脉血栓形成 — 肺栓塞
一个需要整体理解的概念
静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE) 深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE) VTE = DVT + PTE DVT与PTE 同一疾病在不同阶段 不同部位的表现
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下肢深静脉主干完全闭塞
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DVT 的临床表现
症状 患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可
好转。偶有发热、心率加快。
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体征
血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮 肤多正常或轻度淤血，重症可呈表青紫色，皮温 降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或 消失。
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疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、 糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、 妊娠和脓毒血症等。
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这个问题严重吗？ 有没有普遍性？ 目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统计资料。
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静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防，第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
术式 THR
DVT (%)
PTE (%)
总发生率 近端发生率 总发生率 致命性%
42-57
18-36
0.9-28 0.1-2.0
TKR 髋部骨折
41-85 46-60
5-22
23-30
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1.5-10 3-11
0.1-1.7
0.3-7.5
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美国目前每年VTE 90万例 其中死亡 29.64万例 其余患者DVT 37.64万例 PTE
有多项危险因素
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DVT的分型
周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿 肿胀疼痛和压痛。
中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、 疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现 为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可 扪及条索状肿块，病人行走较困难。