医疗报销案例
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分段 起付标准以下 起付标准至5000段 起付标准至5000段 5000 5000至10000段 5000至10000段 10000至支付限额段 10000至支付限额段 合计 医保费用 880.00 4120.00 1030.60 0.00 6030.60 自付比例 / 25% 20% 15% / 个人自付 880.00 1030.00 206.12 0.00 2116.12 统筹支付 / 3090.00 824.48 0.00 3914.48
纳入医保报销金额：6030.6元 纳入医保报销金额：6030.6元
分段 起付标准以下 起付标准至5000段 起付标准至5000段 5000 5000至10000段 5000至10000段 10000至支付限额段 10000至支付限额段 合计 医保费用 880.00 4120.00 1030.60 0.00 6030.60 自付比例 / 25% 20% 15% / 个人自付 880.00 1030.00 206.12 0.00 2116.12 统筹支付 / 3090.00 824.48 0.00 3914.48
2、医保报销是分段按比例进行的，并非以总费用为报销比 医保报销是分段按比例进行的， 例的划分基础？ 例的划分基础？
住院医疗费用 起付标准—5千元（ 起付标准 千元（含） 千元 5千元 千元—— 1万元（含） 万元（ 千元 万元 1万元-最高支付限额以下 万元万元 45岁以下 岁以下 70% 75% 80% 统筹基金支付比例 在职 45岁以上（含） 岁以上（ 岁以上 75% 80% 85% 退休 85% 90% 95%
61% 61% 65% 62%
•因投保住院医疗保险最高保障额度为1万,实际理赔1万元 因投保住院医疗保险最高保障额度为1 因投保住院医疗保险最高保障额度为 实际理赔1 •医保报销+住院医疗保险理赔合计15013元,实际78%的费用报销 医保报销+住院医疗保险理赔合计15013元 实际78%的费用报销 医保报销 15013 78% •重疾理赔金:15万,则合计为16.5万 重疾理赔金:15万 16.5万 重疾理赔金 •目前石女士后续治疗及愈后费用在3-5万,她非常高兴地接受公司的看望 目前石女士后续治疗及愈后费用在3 目前石女士后续治疗及愈后费用在
在医保中，并非甲类费用就会100%的报销。 在医保中，并非甲类费用就会100%的报销。 100%的报销 医保中的单项费用的限额是有严格规定的，例如在 医保中的单项费用的限额是有严格规定的， 诊疗中要进行尿素测定，医保中规定该项为8 诊疗中要进行尿素测定，医保中规定该项为8元， 而实际医院定价为12 12元 那么即使这属于甲类费用， 而实际医院定价为12元，那么即使这属于甲类费用， 但多出的4元被认定为超标额，医保是不予报销的。 但多出的4元被认定为超标额，医保是不予报销的。
石女士住院费用理赔状况
住院次数 住院天数 治疗费用 总额 医保报销 报销比例 真爱健康 理赔 理赔比例
第1 次 第2 次 第3 次 合计
5天 5天 3天 13天 13天ห้องสมุดไป่ตู้
8480 3974 6767 19221
2251 992 1770 5013
26% 25% 26% 26%
5148 2436 4377 11961
报销金额为：3914.48元 报销金额为：3914.48元
姚妈妈语录 1、住院前： 住院前： 我买了医保的， “我买了医保的，医保要给我报销百 分之七八十，买撒子商业保险嘛。 分之七八十，买撒子商业保险嘛。” 2、出院后： 出院后： 早晓得听女儿的，买点商业保险迈， “早晓得听女儿的，买点商业保险迈， 多报点，个人也少用点嘛！ 多报点，个人也少用点嘛！”
医保实际报销：3914.48元 医保实际报销：3914.48元
医保报销占实际费用的38.4%， 医保报销占实际费用的38.4%， 38.4% 个人要承担61.6%的费用！ 61.6%的费用 个人要承担61.6%的费用！ 这仅仅只是小病哦！ 这仅仅只是小病哦！ 大病的费用何止10000 10000元 大病的费用何止10000元？ 你准备好了吗？ 你准备好了吗？
医保报销案例分析
案例： 案例：
姚妈妈，46岁 姚妈妈，46岁，1月6日因病在重庆医科大学附属第一医院住院10天，所耗费用 日因病在重庆医科大学附属第一医院住院10天 10 10173.44元 10173.44元
费用分类 药品费（ 药品费（甲） 药品费（ 药品费（乙） 药品费（ 药品费（自） 诊疗费（ 诊疗费（甲） 诊疗费（ 诊疗费（乙） 诊疗费（ 诊疗费（自） 床位费（ 床位费（甲） 床位费（ 床位费（自） 合计 自付比例 0% 20% 100% 0% 20% 100% 0% 100% / 发生额 医保费 248.42 2524.38 0.00 2507.20 601.60 0.00 149.00 0.00 6030.60 自付额 0.00 631.10 403.13 0.00 150.40 2235.96 0.00 100.00 3520.59 超标额 0.00 0.00 0.00 311.25 10.00 0.00 301.00 0.00 622.25 合计 248.42 3155.48 403.13 2818.45 762.00 2235.96 450.00 100.00 10173.44
结论:社保给予日常费用报销,商业保险解决根本治疗费用来源 结论:社保给予日常费用报销,
从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区： 从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区： 医保中的甲类费用是否真的100%报销？ 100%报销 1、医保中的甲类费用是否真的100%报销？
费用分类 药品费（ 药品费（甲） 药品费（ 药品费（乙） 药品费（ 药品费（自） 诊疗费（ 诊疗费（甲） 诊疗费（ 诊疗费（乙） 诊疗费（ 诊疗费（自） 床位费（ 床位费（甲） 床位费（ 床位费（自） 合计 自付比例 0% 20% 100% 0% 20% 100% 0% 100% / 发生额 医保费 248.42 2524.38 0.00 2507.20 601.60 0.00 149.00 0.00 6030.60 自付额 0.00 631.10 403.13 0.00 150.40 2235.96 0.00 100.00 3520.59 超标额 0.00 0.00 0.00 311.25 10.00 0.00 301.00 0.00 622.25 合计 248.42 3155.48 403.13 2818.45 762.00 2235.96 450.00 100.00 10173.44
通常大家认为医保报销是以年龄和总费用为基础进行报销 按照上述案例：姚妈妈46 46岁 纳入医保报销金额为：6030.6元 按照上述案例：姚妈妈46岁，纳入医保报销金额为：6030.6元，那么实际 报销金额为：6030.6*0.8=4824.48元 报销金额为：6030.6*0.8=4824.48元 但实际报销情况是： 但实际报销情况是：
纳入医保报销金额：6030.6元 纳入医保报销金额：6030.6元
分段 起付标准以下 起付标准至5000段 起付标准至5000段 5000 5000至10000段 5000至10000段 10000至支付限额段 10000至支付限额段 合计 医保费用 880.00 4120.00 1030.60 0.00 6030.60 自付比例 / 25% 20% 15% / 个人自付 880.00 1030.00 206.12 0.00 2116.12 统筹支付 / 3090.00 824.48 0.00 3914.48
2、医保报销是分段按比例进行的，并非以总费用为报销比 医保报销是分段按比例进行的， 例的划分基础？ 例的划分基础？
住院医疗费用 起付标准—5千元（ 起付标准 千元（含） 千元 5千元 千元—— 1万元（含） 万元（ 千元 万元 1万元-最高支付限额以下 万元万元 45岁以下 岁以下 70% 75% 80% 统筹基金支付比例 在职 45岁以上（含） 岁以上（ 岁以上 75% 80% 85% 退休 85% 90% 95%
61% 61% 65% 62%
•因投保住院医疗保险最高保障额度为1万,实际理赔1万元 因投保住院医疗保险最高保障额度为1 因投保住院医疗保险最高保障额度为 实际理赔1 •医保报销+住院医疗保险理赔合计15013元,实际78%的费用报销 医保报销+住院医疗保险理赔合计15013元 实际78%的费用报销 医保报销 15013 78% •重疾理赔金:15万,则合计为16.5万 重疾理赔金:15万 16.5万 重疾理赔金 •目前石女士后续治疗及愈后费用在3-5万,她非常高兴地接受公司的看望 目前石女士后续治疗及愈后费用在3 目前石女士后续治疗及愈后费用在
在医保中，并非甲类费用就会100%的报销。 在医保中，并非甲类费用就会100%的报销。 100%的报销 医保中的单项费用的限额是有严格规定的，例如在 医保中的单项费用的限额是有严格规定的， 诊疗中要进行尿素测定，医保中规定该项为8 诊疗中要进行尿素测定，医保中规定该项为8元， 而实际医院定价为12 12元 那么即使这属于甲类费用， 而实际医院定价为12元，那么即使这属于甲类费用， 但多出的4元被认定为超标额，医保是不予报销的。 但多出的4元被认定为超标额，医保是不予报销的。
石女士住院费用理赔状况
住院次数 住院天数 治疗费用 总额 医保报销 报销比例 真爱健康 理赔 理赔比例
第1 次 第2 次 第3 次 合计
5天 5天 3天 13天 13天ห้องสมุดไป่ตู้
8480 3974 6767 19221
2251 992 1770 5013
26% 25% 26% 26%
5148 2436 4377 11961
报销金额为：3914.48元 报销金额为：3914.48元
姚妈妈语录 1、住院前： 住院前： 我买了医保的， “我买了医保的，医保要给我报销百 分之七八十，买撒子商业保险嘛。 分之七八十，买撒子商业保险嘛。” 2、出院后： 出院后： 早晓得听女儿的，买点商业保险迈， “早晓得听女儿的，买点商业保险迈， 多报点，个人也少用点嘛！ 多报点，个人也少用点嘛！”
医保实际报销：3914.48元 医保实际报销：3914.48元
医保报销占实际费用的38.4%， 医保报销占实际费用的38.4%， 38.4% 个人要承担61.6%的费用！ 61.6%的费用 个人要承担61.6%的费用！ 这仅仅只是小病哦！ 这仅仅只是小病哦！ 大病的费用何止10000 10000元 大病的费用何止10000元？ 你准备好了吗？ 你准备好了吗？
医保报销案例分析
案例： 案例：
姚妈妈，46岁 姚妈妈，46岁，1月6日因病在重庆医科大学附属第一医院住院10天，所耗费用 日因病在重庆医科大学附属第一医院住院10天 10 10173.44元 10173.44元
费用分类 药品费（ 药品费（甲） 药品费（ 药品费（乙） 药品费（ 药品费（自） 诊疗费（ 诊疗费（甲） 诊疗费（ 诊疗费（乙） 诊疗费（ 诊疗费（自） 床位费（ 床位费（甲） 床位费（ 床位费（自） 合计 自付比例 0% 20% 100% 0% 20% 100% 0% 100% / 发生额 医保费 248.42 2524.38 0.00 2507.20 601.60 0.00 149.00 0.00 6030.60 自付额 0.00 631.10 403.13 0.00 150.40 2235.96 0.00 100.00 3520.59 超标额 0.00 0.00 0.00 311.25 10.00 0.00 301.00 0.00 622.25 合计 248.42 3155.48 403.13 2818.45 762.00 2235.96 450.00 100.00 10173.44
结论:社保给予日常费用报销,商业保险解决根本治疗费用来源 结论:社保给予日常费用报销,
从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区： 从上述案例中，我们还能发现两个认识中的误区： 医保中的甲类费用是否真的100%报销？ 100%报销 1、医保中的甲类费用是否真的100%报销？
费用分类 药品费（ 药品费（甲） 药品费（ 药品费（乙） 药品费（ 药品费（自） 诊疗费（ 诊疗费（甲） 诊疗费（ 诊疗费（乙） 诊疗费（ 诊疗费（自） 床位费（ 床位费（甲） 床位费（ 床位费（自） 合计 自付比例 0% 20% 100% 0% 20% 100% 0% 100% / 发生额 医保费 248.42 2524.38 0.00 2507.20 601.60 0.00 149.00 0.00 6030.60 自付额 0.00 631.10 403.13 0.00 150.40 2235.96 0.00 100.00 3520.59 超标额 0.00 0.00 0.00 311.25 10.00 0.00 301.00 0.00 622.25 合计 248.42 3155.48 403.13 2818.45 762.00 2235.96 450.00 100.00 10173.44
通常大家认为医保报销是以年龄和总费用为基础进行报销 按照上述案例：姚妈妈46 46岁 纳入医保报销金额为：6030.6元 按照上述案例：姚妈妈46岁，纳入医保报销金额为：6030.6元，那么实际 报销金额为：6030.6*0.8=4824.48元 报销金额为：6030.6*0.8=4824.48元 但实际报销情况是： 但实际报销情况是：